Острый алкогольный гепатит

Особенности клинических проявлений:

Различают желтушный, холестатический, фульминантный и латентный варианты острого алкогольного гепатита.

Наиболее часто встречается желтушная форма. Заболевание характеризуется слабостью, анорексией, болью в правом подреберье, рвотой, диареей, желтухой, не сопровождающейся зудом кожи, лихорадкой. Часто развивается сопутствующая бактериальная инфекция: септицемия, спонтанный бактериальный перитонит, пневмония, мочевая инфекция.

Холестатическая форма сопровождается выраженным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи.

Фульминантная форма характеризуется быстрым, прогрессирующйм течением, проявляется желтухой, геморрагическим синдромом, печеночной энцефалопатией, почечной недостаточностью.

Латентная форма протекает бессимптомно. Диагностируется по повышению активности аминотрансфераз.

Особенности диагностики:

Структурные изменения печени разделяют на обязательные и необязательные.

К первой группе относятся.

• перивенулярное поражение гепатоцитов,
• баллонная дистрофия гепатоцитов;
• проявления фокального некроза;
• тельца Мэллори;
• лейкоцитарная инфильтрация,
• перицеллюлярный фиброз.

Необязательные изменения структуры органа включают:

• крупнокапельное ожирение гепатоцитов (см. рис. XXIV цветной вклейки);
• ацидофильные тельца в гепатоцитах;
• фиброз печеночных вен, проявления холестаза.

Для определения тяжести гепатита используется коэффициент Мэддрей, вычисляемый как:

• 4,6 х (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в ммоль/л.

У больных со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода превышает 50 %. Необходимо помнить, что острый алкогольный гепатит часто развивается после тяжелого алкогольного эксцесса у больных с циррозом печени, что обусловливает развитие определенной симптоматики и существенно ухудшает прогноз заболевания.

Лечение ОАГ остается одной из важных и нерешенных проблем современной медицины. Бесспорно, доказанной по эффективности на сегодняшний день является необходимость отказа от алкоголя, применение же тех или иных препаратов вызывает споры и дискуссии.

В число основных составляющих лечения ОАГ, кроме устранения алкоголя, входят режим и сбалансированная диета, отмена гепатотоксичных препаратов, коррекция метаболических нарушений, а также профилактика ПЭ и ГРС.

С учетом патогенеза заболевания предусматривается воздействие на гипериммунный ответ, уровень цитокинов и оксидативный стресс.

Для коррекции гипериммунного ответа препаратами выбора являются глюкокортикостероиды, хотя их назначение при ОАГ до сих пор активно обсуждается. Эффективность лечения достигается благодаря блокирующему действию на цитотоксические и воспалительные механизмы развития заболевания. ГКС снижают уровень циркулирующих воспалительных цитокинов, таких как TNF-a, и за короткий период приводят к гистологическому улучшению.

На сегодняшний день проанализировано 12 рандомизированных исследований по изучению эффективности ГКС. В 5 из них установлено уменьшение смертности от ОАГ, в 7 - таких данных не получено. Выявленные разночтения связаны с наличием различных критериев, касающихся включения, исключения из исследования, тяжести заболевания, режимов назначения и доз ГКС. В большинстве исследований исключение пациентов проводилось из-за развившихся осложнений - желудочно-кишечного кровотечения, инфекций, панкреатита. При этом в 2 из них были хорошо продуманные одинаковые критерии включения и схемы терапии ГКС. Полученные результаты продемонстрировали значительное повышение госпитальной выживаемости на 30-й день у больных с тяжелым течением ОАГ (коэффициент Мэддрея более 32). Метаанализ проведенных научных изысканий подтвердил, что назначение ГКС пациентам с тяжелой степенью заболевания снижает смертность независимо от наличия ПЭ.

То есть применение ГКС целесообразно при значениях коэффициента Мэддрея у больных ОАГ более 32 в случае отсутствия желудочно-кишечного кровотечения и инфекционных осложнений. Критерием эффективности лечения при этом является динамика снижения уровня билирубина на 25-50% и более после первой недели терапии, что позволяет избежать нежелательных осложнений и изменить лечебную схему при ее неэффективности. Преднизолон рекомендуется использовать в минимально эффективной индивидуальной дозе (40-60 мг ежедневно на протяжении 30 дней и более). Если на 7-й день уровень билирубина не снижается, следует прекратить прием ГКС и добавить к лечению пентоксифиллин.

Антицитокиновая терапия рассматривается с учетом значимого повышения при ОАГ содержания цитокинов, особенно TNF-a. В связи с этим при тяжелом гепатите к применению рекомендуется пентоксифиллин, который, являясь неселективным ингибитором фосфодиэстеразы, угнетает синтез цитокинов, увеличивая внутриклеточное содержание цАМФ, снижает активность нейтрофилов, подавляет пролиферацию моноцитов и лимфоцитов. Назначение пентоксифиллина по 400 мг 3 раза в сутки больным с тяжелым ОАГ (коэффициент Мэддрея более 32) в течение 28 дней было обусловлено достоверным уменьшением летальности и снижением проявлений ГРС по сравнению с группой плацебо. Независимыми предикторами выживаемости в этом исследовании были установлены возраст, уровень креатинина и лечение пентоксифиллином.

Для терапии оксидативного стресса при атаке ОАГ используются урсодезоксихолевая и липоевая кислоты, эссенциальные фосфолипиды, адеметионин и другие гепатопротекторы.

В дополнение к указанным средствам мощным антиоксидантным эффектом обладает экстракт сока артишока, который применяется в виде лекарственного препарата - хофитола, представленного в парентеральной и пероральной формах. Способность хофитола оказывать гепатопротективное действие определяется в основном флавоноидами, которые стабилизируют мембраны гепатоцитов, блокируют транспорт токсинов, связывают свободные радикалы, оптимизируют количество глютатиона, стимулируют синтез белков и фосфолипидов, влияют на индукцию микросомальных систем гепатоцитов и в целом, что патогенетически важно, блокируют образование и токсическое действие ацетальдегида, увеличивая элиминацию токсичных продуктов.

Каффеолихиновые кислоты обеспечивают холеритический эффект препарата, увеличивая использование холестерина в образовании желчных кислот, что, наряду со снижением его внутрипеченочного синтеза, способствует нормализации липидного обмена.

Флавоноиды, в том числе убихиноны, являясь неотъемлемыми компонентами клеток, принимают активное участие в обмене флавопротеинов, азотистом обмене, нормализуют состояние тиолдисульфидной системы, входят в состав оксиредуктаз, катализируя, таким образом, окислительно-восстановительные реакции. За счет флавоноидов хофитол увеличивает образование сульфгидрильных групп, оказывающих мощное антиоксидантное действие и, как следствие, усиливает синтез белков, снижает образование конечных продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, остаточного азота).

Секвитерпенлактон, входящий в состав хофитола, стимулирует почечную вазодилатацию и улучшает клубочковую фильтрацию, что обусловливает его нефропротективный и мягкий диуретический эффект. Кроме того, в препарате содержатся соединения, повышающие фильтрационную функцию почек, способствующие выведению продуктов печеночной детоксикации и обладающие гипоазотемическим действием, что представляет особую ценность в плане уменьшения риска ГРС.

Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка клинической эффективности комплексной терапии, включающей хофитол, и влияния ее на выживаемость больных ОАГ.

Гастроэнтеролог