Гонорея

Гонококк представляет собой парный кокк (диплококк) бобовидной формы, не окрашиваемый по Граму, располагается обязательно внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к факторам внешней среды: погибают при температуре выше 55 С, при высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. В связи с этим заражение происходит в основном половым путем (от инфицированного партнера). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50-70%, для мужчин - 25-50%. Гораздо реже бывает заражение бытовым путем (через грязное белье, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования остается спорной. Гонококк неподвижен, не образует спор, посредством тонких трубчатых нитей (пили) закрепляется на поверхности эпителиальных клеток, сперматозоидов, эритроцитов. Снаружи гонококки покрыты капсулоподобной субстанцией, затрудняющей их переваривание. Возбудитель может проживать внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершенный фагоцитоз), что осложняет лечение. При неадекватном лечении могут образовываться L-формы гонококков различной величины и окраски. Они нечувствительны к препаратам, вызвавшим их образование, антителам и комплементу в результате утраты части антигенных свойств. Персистенция L-форм затрудняет диагностику и лечение, способствует выживанию инфекции в организме. В связи с широким использованием антибиотиков появилось множество штаммов гонококка, вырабатывающих фермент р-лактамазу и соответственно устойчивых к действию антибиотиков, содержащих бета-лактамное кольцо.

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием - слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие вестибулярные железы. При генитально-ораль-ных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных - гонорейный проктит. При попадании инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита.

Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако, если эпителий истончается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного вагинита (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе).

Гонококки быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток при помощи пилей, а затем проникают в глубь клеток, в межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию эпителия и воспалительную реакцию.

Гонорейная инфекция распространяется чаще по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовой системы в верхние. Продвижению нередко способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад, являющихся активными переносчиками инфекции.

Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут из-за бактерицидных свойств сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, в первую очередь поражения суставов. Реже развиваются гонорейный эндокардит и менингит.

В ответ на внедрение гонорейной инфекции в организме вырабатываются антитела, но иммунитет при этом не развивается. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно. Это объясняется антигенной вариабельностью гонококка.

Инкубационный период гонореи колеблется от 3 до 15 дней, реже до 1 мес.

Классификация. За основу принята классификация гонореи, изложенная в Международной статистической классификации болезней X пересмотра 1999 г. (раздел А.54):

• • гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы без абсцедирования периуретральных и придаточных желез;
• • гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы с абсцедированием периуретральных и придаточных желез;
• • гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов;
• • гонококковая инфекция глаз;
• • гонококковая инфекция костно-мышечной системы;
• • гонококковый фарингит;
• • гонококковая инфекция аноректальной области;
• • другие гонококковые инфекции.

Эта классификация близка к приведенной в методических материалах «Диагностика, лечение и профилактика ЗППП» (1997):

• • гонорея нижних отделов мочеполовой системы без осложнений;
• • гонорея нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями;
• • гонорея верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза;
• • гонорея других органов.

К гонорее нижних отделов мочеполовой системы относят поражение уретры, парауретральных желез, желез преддверия влагалища, слизистой оболочки цервикального канала, влагалища, к гонорее верхних отделов мочеполовой системы (восходящей) - поражение матки, придатков и брюшины.

По классификации 1993 г., в основу которой положены длительность и выраженность клинических симптомов заболевания, различают свежую гонорею (длительность до 2 мес), которая подразделяется на острую, подострую, торпидную (малосимптомную или бессимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживаются гонококки) и хроническую гонорею (продолжительность более 2 мес или неустановленной давности). Хроническая гонорея может протекать с обострениями.

Возможно гонококконосительство, когда возбудитель не вызывает появления экссудата и субъективных расстройств нет.

Гонорея нижнего отдела мочеполовой системы часто бывает бессимптомной. Выраженные проявления болезни включают в себя дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре выявляют гиперемию и отечность устья уретры и цервикального канала.

Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно вызывает нарушение общего состояния, жалобы на боли внизу живота, повышение температуры до 39 °С, тошноту, иногда рвоту, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, нарушение менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют артифициальные вмешательства - аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсия шейки матки, введение внутриматочных контрацептивов. Острому восходящему воспалительному процессу нередко предшествуют менструация, роды. При объективном исследовании отмечаются гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенная, болезненная, мягковатой консистенции матка (при эндомиометрите), отечные болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Острый воспалительный процесс в придатках матки нередко осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований вплоть до абсцессов (особенно при возникновении заболевания у женщины, использующей внутриматочный контрацептив).

Ранее в литературе описывались характерные симптомы восходящей гонореи: кровяные выделения из половых путей, двустороннее поражение придатков матки, связь заболевания с менструацией, родами, абортами, внутриматочными вмешательствами, быстрый эффект терапии со снижением уровня лейкоцитов в крови и температуры тела при повышенной СОЭ. В настоящее время гонорейный процесс не имеет этих типичных клинических признаков, поскольку почти во всех наблюдениях выявляется микст-инфекция. Смешанная инфекция удлиняет инкубационный период, способствует более частому рецидивированию, затрудняет диагностику и лечение.

Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что может привести к бесплодию, внематочной беременности, невынашиванию беременности, синдрому хронических тазовых болей.

Гонорейный проктит чаще остается бессимптомным, но иногда сопровождается зудом, жжением в области анального отверстия, болезненностью при дефекации, тенезмами.

К клиническим проявлениям гонореи у беременных относят цервицит или вагинит, преждевременное вскрытие плодных оболочек, лихорадку во время или после родов, септический аборт. Редко гонококковая инфекция при беременности протекает в виде сальпингита (только в I триместре).

Основными методами лабораторной диагностики гонореи являются бактериоскопический и бактериологический, направленные на выявление возбудителя. Материал для бактериоскопического исследования наносят на два предметных стекла тонким слоем. После высушивания и фиксации препараты окрашивают метиленовым синим (первое стекло) и по Граму (второе стекло). Гонококк идентифицируют по парности, внутриклеточному расположению и грамнегативности. В связи с высокой изменчивостью под влиянием окружающей среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии, ее чувствительность и специфичность состаачяют 45-80 и 38% соответственно. Для выявления стертых и бессимптомных форм гонореи, а также инфекции у детей и беременных, более подходит бактериологический метод. Посев материала производят на искусственные питательные среды. При загрязнении материала сопутствующей флорой выделение гонококка становится затруднительным, поэтому используют селективные среды с добавлением антибиотиков. При невозможности произвести посев незамедлительно материал помещают в транспортную среду. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроскопии, определяют их свойства и чувствительность к антибиотикам. Чувствительность культурального метода 90-100%, специфичность - 98%. Материал для микроскопии и посева берут ложечкой Фолькмана или бактериологической петлей из цервикального канала, влагалища, уретры. Из прямой кишки берут соскоб или смывы изотоническим раствором хлорида натрия.

Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, ДНК-диагностика) используют редко.

Лечению подлежат половые партнеры при обнаружении гонококков бактериоскопическим или культуральным методом. Основное место принадлежит антибиотикотерапии, при этом следует учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к современным антибиотикам. Причиной неэффективности лечения может служить способность гонококка образовывать L-формы, вырабатывать бета-лактамазу, сохраняться внутри клеток. Лечение назначают с учетом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, осложнений, сопутствующей инфекции, чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из следующих антибиотиков (Рекомендации ВОЗ, Европейское руководство, ЦНИКВИ, 2001):

• • цефтриаксон (роцефин) 250 мг внутримышечно однократно;
• • азитромицин 2 г внутрь однократно;
• • ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно;
• • цефиксим 400 мг внутрь однократно;
• • спектиномицин 2 г внутримышечно однократно.

Альтернативные схемы:

• • офлоксацин 400 мг внутрь однократно;
• • цефозидим 500 мг внутримышечно однократно;
• • канамицин 2,0 г внутримышечно однократно;
• • амоксициллин 3,0 г внутрь + клавулановая кислота 250 мг +пробеницид 1,0 г однократно внутрь;
• • триметоприм (80 мг)/сульфаметоксазол (400 мг) 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня подряд.

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим грудью. Альтернативные схемы требуют постоянного контроля чувствительности гонококка. Частое сочетание гонореи с хламидийной инфекцией требует тщательной диагностики и лечения этой инфекции.

Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза предлагают (Рекомендации ВОЗ, Европейское руководство, ЦНИКВИ, 2001):

• • цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч в течение 7 дней;
• • спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч в течение 7 дней.
• Альтернативные схемы:
• • цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 ч;
• • канамицин 1 млн ЕД внутримышечно каждые 12 ч;
• • ципрофлоксацин 500 мг внутривенно каждые 12 ч. Терапия данными препаратами должна проводиться не менее 48 ч после исчезновения клинических симптомов.

После исчезновения острых симптомов воспалительного процесса лечение можно продолжить следующими препаратами:

• • ципрофлоксацин 500 мг внутрь каждые 12 ч;
• • офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 ч.

На время лечения исключаются алкоголь и половые контакты. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуется использовать презерватив.

При неэффективности антибиотикотерапии назначают другой антибиотик с учетом чувствительности возбудителя. При смешанной инфекции следует выбирать препарат, дозу и длительность его применения с учетом выделенной флоры. После окончания лечения антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально (лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт).

С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения следует добавлять один из антибиотиков:

• • азитромицин 1,0 г внутрь однократно;
• • доксициклин 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней.

При ассоциации гонореи с трихомониазом обязательно назначают антипротозойные препараты (метронидазол, тинидазол, орнидазол).

Лечение неосложненной гонореи у беременных осуществляется на любом сроке и состоит в назначении антибиотиков, не влияющих на плод:

• • цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно;
• • спектиномицин 2 г внутримышечно однократно.

Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.

При хорионамнионите беременную госпитализируют и внутривенно вводят пенициллин по 20 млн ЕД/сут до исчезновения симптоматики или ампициллин 0,5 г внутримышечно 4 раза в день в течение 7 дней.

Лечение гонореи у детей сводится к назначению тех же антибиотиков, что у беременных: цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно при массе тела не более 45 кг или спектиномицин 40 мг/кг, не более 2,0 г, внутримышечно однократно. При массе тела более 45 кг препараты применяют по схемам для взрослых. Новорожденным вводят цефтриаксон 50 мг/кг внутримышечно однократно (максимально 125 мг).

При свежей острой гонорее нижних отделов мочеполовой системы достаточно этиотропного лечения. В случаях торпидного или хронического течения заболевания, при отсутствии симптоматики лечение антибиотиками рекомендуется дополнить иммунотерапией, физиотерапией, местной терапией.

Местная терапия включает в себя инстилляции лекарственных препаратов (1-2% раствора протаргола, 0,5% раствора нитрата серебра) в уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ромашки (1 столовая ложка на стакан воды).

Физиотерапию применяют при отсутствии острого воспалительного процесса в виде УВЧ-терапии, магнитотерапии, индуктотермии, электрофореза и фонофореза лекарственных веществ, лазеротерапии, ультрафиолетовых лучей.

Иммунотерапия гонореи подразделяется на специфическую (гонококковая вакцина) и неспецифическую (пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия). Иммунотерапия проводится либо после стихания острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотерапии, либо до начала лечения антибиотиками при подостром, торпидном или хроническом течении. Детям до 3 лет иммунотерапия не показана. В целом использование иммуномодулирующих средств при гонорее в настоящее время ограничено и должно быть строго обоснованным.

При острых формах восходящей гонореи комплекс лечебных мероприятий включает в себя госпитализацию, постельный режим, гипотермию гипогастральной области (пузырь со льдом), инфузионную терапию, гипосенсибилизацию (антигистаминные препараты). Для дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови назначают низкомолекулярные декстраны (гемодез, реополиглюкин или их аналоги), изотонические растворы глюкозы или хлорида натрия, глюкозо-новокаиновую смесь, раствор «Трисоль» и др.

При остром сальпингите и пельвиоперитоните проводят консервативное лечение. При отсутствии эффекта комплексной противовоспалительной терапии в течение 24-48 ч, нарастании клинических симптомов острого воспалительного процесса показана лапароскопия, при которой возможны вскрытие, санация и дренирование гнойного очага. При клинической картине диффузного или разлитого перитонита требуется экстренная оперативная лапаратомия. Объем операции зависит от возраста больной, репродуктивного анамнеза, выраженности деструктивных изменений в органах малого таза.

Критерии излеченности применяют для определения эффективности проведенной терапии.

По рекомендациям ЦНИКВИ (2001) критериями излеченности гонореи (через 7-10 дней после окончания терапии) служат исчезновение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. Возможно проведение комбинированной провокации, при которой мазки берут через 24, 48 и 72 ч и делают посев выделений через 2 или 3 сут. Провокацию подразделяют на физиологическую (менструация), химическую (смазывание уретры 1-2% раствором нитрата серебра, цервикального канала 2-5% раствором нитрата серебра), биологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел), физическую (индуктотермия), алиментарную (острая, соленая пища, алкоголь). Комбинированная провокация является сочетанием всех видов провокаций.

Второе контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого 3 раза с интервалом 24 ч.

При третьем контрольном обследовании (после окончания менструации) делают комбинированную провокацию, после чего производят бактериоскопическое (через 24, 48 и 72 ч) и бактериологическое (через 2 или 3 сут) исследования. При отсутствии гонококков пациентку снимают с учета.

Наряду с этим целесообразно провести серологические реакции на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С (до лечения и через 3 мес после его окончания).

Многие специалисты в настоящее время оспаривают целесообразность провокаций и многократных контрольных обследований и предлагают сократить сроки наблюдения за женщинами после полноценного лечения гонококковой инфекции, поскольку при высокой эффективности современных препаратов теряется клинический и экономический смысл рутинных мероприятий.

Согласно Европейскому руководству (2001) рекомендуется по крайней мере один контрольный осмотр после окончания лечения с целью определения адекватности терапии, симптомов гонореи и выявления партнеров. Лабораторный контроль проводят только в случаях продолжающегося заболевания, при возможности повторного заражения или устойчивости возбудителя.

К обследованию и лечению привлекают половых партнеров, если половой контакт произошел за 30 дней до появления симптомов заболевания, а также лиц, бывших в тесном бытовом контакте с больной. При бессимптомной гонорее обследуют половых партнеров, имевших контакт в течение 60 дней до установления диагноза. Обследованию подлежат дети матерей, больных гонореей, а также девочки при обнаружении гонореи у лиц, осуществляющих уход за ними. Больной персонал к работе не допускается.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и адекватном лечении больных гонореей. С этой целью проводят профилактические осмотры, особенно работников детских учреждений, столовых. Обязательному обследованию подлежат беременные, вставшие на учет в женской консультации или обратившиеся для прерывания беременности. Личная профилактика сводится к соблюдению личной гигиены, исключению случайных половых связей, использованию презерватива. Профилактика гонореи у новорожденных проводится сразу после рождения: в конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 30% раствора сульфацила натрия.

Гинеколог