Бактериальный вагиноз

Нарушение микроэкологии влагалища выражается в снижении количества доминирующих в норме лакто-бацилл и бурной пролиферацией различных бактерий - Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, прежде всего анаэробов - Bacteroides spp., Prevotellaspp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp. и др. Ранее причиной заболевания считали гарднереллы (коринебактерии, гемофильные палочки), поэтому его называли гарднереллезом. Однако в дальнейшем было установлено, что Gardnerella vaginalis - не единственный возбудитель БВ. Кроме того, эти микроорганизмы являются составной частью нормальной микрофлоры.

К заболеванию предрасполагают:

• • применение антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков;
• • прием оральных контрацептивов;
• • длительное использование внутриматочной контрацепции;
• • гормональные нарушения, сопровождающиеся клиникой гипоменструального синдрома;
• • перенесенные в прошлом воспалительные заболевания половых органов;
• • частая смена половых партнеров;
• • стрессовые ситуации;
• • лечение цитостатиками, рентгенотерапия;
• • снижение иммунитета и др.

В результате нарушения микробиоценоза влагалища рН вагинального содержимого увеличивается с 4,5 до 7,0-7,5, анаэробы образуют летучие амины с неприятным запахом гнилой рыбы. Важную роль в патогенезе БВ играет резкое снижение числа штаммов лактобактерий, образующих перекись водорода. У пациенток с БВ достаточно часто (до 60%) обнаруживается дисбактериоз кишечника, что позволяет считать оба признака проявлением дисбиотических процессов в организме в целом. Описанные изменения нарушают функционирование естественных биологических барьеров во влагалище и способствуют возникновению воспалительных заболеваний половых органов, послеоперационных инфекционных осложнений. БВ у беременных является фактором риска развития хорионамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.

Клинические проявления не специфичны. Основной жалобой больных БВ являются обильные, однородные, кремообразные серые вагинальные выделения, которые прилипают к стенкам влагалища и имеют неприятный «рыбный» запах. Возможны появление зуда, жжения во влагалище, дискомфорт во время полового акта.

Диагностические критерии БВ:

• • специфические вагинальные выделения;
• • обнаружение «ключевых клеток» во влагалищном мазке;
• • рН влагалищного содержимого выше 4,5;
• • положительный аминовый тест.

«Ключевые клетки» выявляются при микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму, и выглядят, как спущенные эпителиальные клетки, к поверхности которых прикреплены характерные для БВ микроорганизмы. У здоровых женщин «ключевые клетки» не обнаруживаются. Кроме того, типичными бактериоскопическими признаками заболевания служат небольшое количество лейкоцитов в поле зрения, снижение числа или отсутствие палочек Додерлейна. Кислотность вагинального содержимого (рН) определяют с помощью индикаторных бумажек или различных рН-метров. Аминовый тест заключается в добавлении к влагалищным выделениям на предметном стекле нескольких капель 10% раствора гидроокиси калия, после чего появляется типичный запах гнилой рыбы. Диагноз БВ можно установить при наличии 3 из перечисленных критериев.

Диагностику БВ дополняет бактериологический метод исследования с определением качественного и количественного состава микрофлоры влагалища, но он достаточно трудоемкий и дорогостоящий. Выявление Gardnerella vaginalis различными методами не имеет диагностической значимости, поскольку этот микроорганизм присутствует во влагалищном секрете у 60% здоровых женщин.

Лечение половых партнеров - мужчин с целью профилактики рецидивов БВ у женщин нецелесообразно. Однако у мужчин не исключен уретрит, что требует проведения обследования и при необходимости лечения. Использование презервативов во время лечения не обязательно.

Рекомендуемые схемы терапии (ЦНИК.ВИ и Российская ассоциация акушеров-гинекологов, 2001):

• • орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней;
• • метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней. Альтернативные схемы:
• • клиндамицин 2% крем по 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней;
• • метронидазол 2,0 г внутрь однократно или в виде 0,75% геля 5,0 г интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней;
• • тержинан 1 вагинальная таблетка перед сном в течение 10 дней;
• • макмирор комплекс по 1 свече перед сном 8 дней, крем по 2-З г с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней.

Лечение беременных начинают не ранее II триместра.

Используют:

• • орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней или 1,5 г внутрь однократно перед сном;
• • метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней, или 2,0 г внутрь однократно, или в виде 0,75% геля 5,0 г интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней;
• • макмирор комплекс по 1 свече перед сном 8 дней, крем по 2- З г е помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней;
• • тержинан 1 вагинальная таблетка ежедневно перед сном в течение 10 дней.

Следует с осторожностью назначать метронидазол на последних сроках беременности, перед родами и в период лактации в связи с возможностью мутагенных и канцерогенных эффектов.

В качестве дополнения к системной терапии местно можно использовать антисептик поливинилпирролидон-йод («Бетадин») по 1 свече перед сном во влагалище в течение 14 дней.

После проведения антибактериальной терапии показаны мероприятия по восстановлению нормального микробиоценоза влагалища с помощью эубиотиков - лактобактерина, бифидум-бактерина, ацилакта и др. Рекомендуется также применение витаминов, биогенных стимуляторов, направленных на повышение общей резистентности организма.

Для иммунотерапии и иммунопрофилактики БВ была создана вакцина «Солко Триховак», состоящая из специальных штаммов лактобацилл. Образующиеся в результате введения вакцины антитела эффективно уничтожают возбудителей заболевания, нормализуя влагалищную микрофлору, и создают иммунитет, препятствующий рецидивам. «Солко Триховак» назначают по схеме: 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом 2 нед. Ревакцинация (однократное введение 0,5 мл вакцины) производится через год.

Критерием излеченности следует считать нормализацию вагинальной микрофлоры. Упорное рецидивирование заболевания требует поиска и устранения патогенных факторов.

Гинеколог