Надпочечниковая гиперандрогения

Основным патогенетическим механизмом АГС является врожденный дефицит фермента С21-гидроксилазы, участвующего в синтезе андрогенов в коре надпочечников. Образование С21-гидроксилазы обеспечивает ген, локализованный в коротком плече одной из 6-й пары хромосомы. Патология может не проявляться при наследовании одного патологического гена и манифестирует при наличии дефектных генов в обоих аутосомах 6-й пары. Частичная блокада синтеза стероидов при врожденном дефиците С21-гидроксилазы увеличивает синтез андрогенов.

До определенного возраста нерезко выраженный дефицит С21-гидроксилазы в надпочечниках компенсируется. При усилении функции надпочечников (эмоциональный стресс, начало половой жизни, беременность) нарушается синтез стероидов в сторону гиперандрогении, что в свою очередь тормозит выделение гонадотропинов и нарушает циклические изменения в яичниках.

При этом в яичниках возможны:

• • подавление роста и созревания фолликулов на ранних стадиях фолликулогенеза, приводящее к аменорее;
• • торможение роста, созревания фолликула и яйцеклетки, не способной овулировать, что проявляется ановуляцией и олигоменореей;
• • овуляция с неполноценным желтым телом: несмотря на регулярные менструации, имеется недостаточность лютеиновой фазы цикла.

При всех этих вариантах гипофункции яичников возникает бесплодие. Частота невынашивания беременности при АГС достигает 26%.

В зависимости от выраженности дефицита С21-гидроксилазы и соответственно гиперандрогении выделяют классическую форму АГС и легкие, или поздние (пубертатную и постпубертатную), формы АГС.

Классическая форма АГС сопровождается врожденной гиперплазией надпочечников. Такая вирилизация приводит к патологии наружных половых органов (ложный женский гермафродитизм) и неправильному определению пола при рождении. Детям с такой патологией проводят хирургическую коррекцию иола, дальнейшее лечение и наблюдение обеспечивает детский эндокринолог.

В пубертатном периоде основными жалобами больных являются гирсутизм, угревая сыпь, нерегулярные менструации. Менархе наступает в 15-16 лет, в дальнейшем менструации нерегулярные, есть тенденция к олигоменорее. В этом периоде более выражен гирсутизм: рост волос по белой линии живота, на верхней губе, внутренней поверхности бедер. Кожа жирная, пористая, с множественными акне, обширными пятнами гиперпигментации. В телосложении также заметно влияние андрогенов: нерезко выраженные мужские черты с широкими плечами и узким тазом, укорочение конечностей, невысокой рост. После появления гирсутизма молочные железы гипоплазированы.

У пациенток с иостпубертатной формой АГС нарушены менструальная и репродуктивная функции. Постпубертатная форма АГС манифестирует прерыванием беременности на раннем сроке. Выраженность нарушений репродуктивной функции зависит от степени дефицита С21-гидроксилазы: от снижения репродуктивной функции вследствие ановуляторных циклов до невынашивания беременности из-за формирования неполноценного желтого тела. Гирсутизм выражен незначительно: скудное оволосение белой линии живота, отдельные волоски над верхней губой. Телосложение женского типа, молочные железы достаточно развиты, метаболические нарушения нетипичны.

При расспросе выявляют нарушения менструального цикла у сестер и родственниц пациентки по материнской и отцовской линии. При АГС рано и быстро развивается чрезмерное половое оволосение, поздно наступает менархе и в дальнейшем менструации нерегулярные.

Для АГС патогномоничны спортивное телосложение, гипертрихоз, угревая сыпь, умеренная гипоплазия молочных желез. АГС не сопровождается повышением массы тела в отличие от других эндокринных нарушений с гипертрихозом.

Основная роль в диагностике АГС принадлежит гормональным исследованиям. Для уточнения происхождения андрогенов проводят гормональные исследования до и после дексаметазоновой пробы. Снижение уровней 17-КС в моче, тестостерона и дегидроэпиандростерона в крови после приема препаратов, тормозящих выделение АКТГ, указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов.

Диагностика постпубертатного АГС основана на:

• • гипертрихозе и снижении репродуктивной функции у сестер пациентки по материнской и отцовской линии;
• • позднем менархе (14-16 лет);
• • гипертрихозе и нерегулярных менструациях с периода менархе;
• • вирильных чертах морфотипа;
• • повышении содержания 17-КС в моче, тестостерона и дегидроэпиандростерона в крови и снижение их уровня до нормы после приема дексаметазона.

Данные УЗИ яичников свидетельствуют об ановуляции: фолликулы различной зрелости не достигают преовуляторных размеров. Базальная температура с растянутой первой и укороченной второй фазой свидетельствует о недостаточности желтого тела, тип влагалищных мазков андрогенный.

Выбор лечебных препаратов у больных с АГС определяется целью терапии: нормализацией менструального цикла, стимуляцией овуляции, подавлением гипертрихоза.

С целью коррекции нарушений гормональной функции коры надпочечников используют глюкокортикостероидные препараты. Дозу дексаметазона определяют в соответствии с уровнем содержания 17-КС в моче, дегидроэпиандростерона и тестостерона в крови (на фоне лечения уровень этих гормонов не должен превышать верхнюю границу нормы). Эффективность лечения, кроме гормональных исследований, контролируют путем измерения базальной температуры и наблюдения за менструальным циклом. При неполноценной второй фазе менструального цикла необходима стимуляция овуляции с 5-го по 9-й день, на фоне которой часто наступает беременность. Во избежание самопроизвольного выкидыша терапию глюкокортикостероидами следует продолжить, ее длительность определяют индивидуально.

Если женщина не заинтересована в беременности, а основной жалобой являются гипертрихоз и гнойничковые высыпания на коже, рекомендуются препараты, содержащие эстрогены и антиандрогены. На гипертрихоз эффективно влияет диане, особенно в сочетании с андрокуром в первые 10-12 дней. Диане назначают с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 4-6 мес.

Антиандрогенный эффект дает верошпирон, в результате подавления образования дигидротестостерона из тестостерона в коже, волосяных фолликулах и сальных железах. Верошпирон назначают по 25 мг 2 раза в день. Применение верошпирона в течение 4-6 мес снижает на 80% уровень тестостерона, но снижения уровня кортикотропного и гонадотропных гормонов не отмечено.

Применение синтетических прогестинов также уменьшает гипертрихоз, но использование этих препаратов у женщин с АГС не должно быть длительным, так как подавление гонадотропинов нежелательно при угнетенной функции яичников.

Гинеколог