Острый бескаменный холецистит

Основной причиной острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления, возникающего из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комком слизи или спазма сфинктера пузырного протока.

Распространенность По данным Э. В Луцевича (1991), в общей структуре острого холецистита на долю острого бескаменного холецистита приходится 11,5 %. Соотношение мужчин и женщин составляет 1-2. Около 70 % больных острым бескаменным холециститом составляют лица старше 60 лет. В 90 % наблюдений острый холецистит Развивается на фоне ЖКБ, в 10 % возникает при отсутствии камней 6 Желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит.

В патогенезе заболевания важное значение придают Язолецитину (образуется из лецитина желчи фосфолипазой А, вырождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и Fla. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой оболочки пузыря. Снижение кровоснабжения стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте) способствует наруще. нию слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, что, в свою очередь, увеличивает воспалительную экссудацию. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой оболочки Таким образом, формируется патофизиологический замкнутый круг.

В развитии острого бескаменного холецистита важное место отводится сосудистым (ишемическим), ферментативным факторам, анаэробным возбудителям. Не исключается повреждение слизистой оболочки желчного пузыря панкреатическими ферментами. Наблюдается частое сочетание острого холецистита с сердечно-сосудистой, легочной патологией, такими заболеваниями, как атеросклероз, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет Пусковым моментом возникновения острого холецистита могут быть тромбоз или эмболия основного ствола или ветвей пузырной артерии, панкреатический рефлюкс в желчные пути; активация неклостридиальной аспорогенной анаэробной инфекции; нарушения желчевыделения, обусловленные различными заболеваниями органов билиарнопанкреатической зоны; травматические повреждения; ожоги; хирургические операции, не связанные с заболеваниями желчных путе. Предполагается, что в результате нарушения оттока желчи ее компоненты повреждают слизистую оболочку пузыря с дальнейшим присоединением инфекции. Имеет значение быстрое всасывание хелатов из пузырной желчи, способствующее нарушению ее антибактериальных свойств. Инфекция в желчный пузырь может попасть гематогенным, восходящим и лимфогенным путями. Наиболее частыми возбудителями острого холецистита являются Е. coli, Streptococcus faecalis, стафилококки, энтерококки, синегнойная палочка или их сочетание.

Классификация. Классификация острого бескаменного холецистита построена по этиологическому принципу и характеру течения патологического процесса. Выделяют некалькулезиый (бескаменный) и кальку лезный острый холецистит, В зависимости от характера и вирулентности инфекции, реактивности организма больного острый холецистит може протекать по типу катарального, флегмонозного и гангренозного

Исходя из этиологических факторов, выделяют следующие вид острого холецистита:

• Сосудистый (ишемический).
• Ферментативный.
• Анаэробный.
• Послеоперационный.

В зависимости от характера течения различают:

• Неосложненный холецистит.
• Осложненный холецистит.

К осложнениям острого бескаменного холецистита относятся распространенный перитонит, перавезикальный абсцесс, гнойный холангит, перихоледохеальный лимфаденит, панкреатит, перфорация желчного пузыря с возникновением перитонита, эмпиема и водянка желчного пузыря, реактивный гепатит, механическая желтуха, острый холангит, абсцесс печени, билиарный сепсис.

Больные острым бескаменным сосудистым холециститом составляют 62-63 %, ферментативным - 20-21%, анаэробным 12-13%. Холецистит, развившийся после различных операций, не связанных с заболеваниями желчных путей, составляет 4-5 %.

Особенности клинических проявлений. Заболевание начинается бурно. Ведущим симптомом является желчная колика. Болевой синдром обусловлен растяжением желчного пузыря, значительным повышением в нем давления, нарушением тока желчи по пузырному протоку, воспалительным отеком желчного пузыря, прилегающей брюшины. Боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, правую половину грудной клетки, иногда в левую половину грудной клетки, поясничную или подвздошную область. В течение нескольких часов боли усиливаются, однако редко достигают выраженной интенсивности. Часто больной принимает вынужденное положение на правом боку или на спине. У больных повышается температура тела, появляется озноб. Высокая температура и ознобы более характерны для гнойного или флегмонозного холецистита, о чем также свидетельствуют положительные симптомы раздражения брюшины. Больного часто беспокоят жажда, тошнота, рвота, запоры, метеоризм. Язык сухой, обложен. Живот вздут, брюшные мышцы напряжены. Перкуссия и легкое поколачивание в области печени вызывают резкую болезненность. Симптомы напряжения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, резко выраженные пузырные симптомы) полоотельные. Прощупать увеличенный, напряженный, резко болезненный Желчный пузырь удается не всегда. Нередко определяется увеличения, болезненная печень. Во многих наблюдениях, особенно у пожилых людей, имеется несоответствие между клиническими проявленияи острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений в желчном пузыре. Более того, развитие гангренозных изменений в стен ке желчного пузыря может клинически проявляться так называемы^ периодом мнимого благополучия - уменьшением болей за счет некро за рецепторов чувствительного аппарата.

Течение и исход болезни определяются прежде всего морфологи ческими изменениями в желчном пузыре. Катаральная форма при современной антибиотикотерапии заканчивается клиническим выздо ровлением, в то же время возможен переход процесса в деструктивную форму.

При флегмонозной форме острого холецистита процесс протекает более тяжело. Характерна лихорадка ремиттирующего типа с сильными ознобами. Быстро нарастают симптомы интоксикации: оглушенность, сухость во рту, жажда, тошнота. Боли в брюшной полости достигают большой интенсивности. Живот становится вздутым, затруднена пальпация правого подреберья из-за резкой болезненности. Вскоре появляются симптомы раздражения брюшины. При благоприятном течении лихорадочное состояние и изменения крови, достигнув наибольшей выраженности ко 2-4-му дню заболевания, удерживаются несколько суток, затем может наступить выздоровление. В ряде случаев заболевание переходит в хроническую форму.

Тяжелейшая гангренозная (гангренозный пневмохолецистит) форма острого холецистита характеризуется появлением газа в полости и стенках желчного пузыря. Из содержимого пузыря высевается анаэробная микрофлора.

К опасным осложнениям острого холецистита относятся эмпиема желчного пузыря, панкреонекроз и панкреатиты, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит. Основными симптомами перфорации желчного пузыря являются внезапная сильная боль в правом подреберье, выраженные перитонеальные симптомы, икота, вздутие живота, прекращение отхождения газов и кала, гипотония. В диагностике желчного перитонита помогает аускультация: над областью желчного пузыря может выслушиваться шум трения брюшины. При остром холецистите могут появляться сращения между пузырем и другими органами - перихолецистит с деформацией пузыря. Нередко при острого холецистите наблюдается острый панкреатит. Присоединение панкре атита существенно изменяет клиническую картину заболевания. И следование мочи и крови на активность амилазы позволяет своевр менно диагностировать указанное осложнение.

Особенности диагностики. Диагностика острого холецистита но комплексный характер, сочетает в себе данные физикальных и и рументальных исследований. Целью диагностических мероприя вляется не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия и длительность предоперационной подготовки, но и возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа лечения. Тяжелое общее состояние больного, высокая температура тела, выраженные ознобы, тахикардия, резкая болезненность в правом подреберье, наличие нейтрофильного лейкоцитоза со значительным палочкоядерным сдвигом, токсической зернистостью нейтрофилов, повышение СОЭ дают возможность заподозрить острый холецистит. У больных старше 60 лет диагностика острого холецистита нередко затруднена из-за атипичното течения. Общие и местные реакции могут быть выражены слабо, часто наблюдаются гнойные и деструктивные формы, развивается разлитой перитонит.

Для решения поставленных задач проводят ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарной зоны, биохимическое исследование крови, гепатобилисцинтиграфию, лапароскопию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

Ультразвуковые признаки острого холецистита - это утолщение стенок пузыря более 4 мм, «двойной контур» стенки, увеличение размеров желчного пузыря, вколоченный камень в устье пузырного протока, наличие перивезикальнои жидкости, положительный УЗ-признак Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком). По данным УЗИ можно судить о воспалении желчного пузыря.

Необходимо отметить, что в ряде случаев в диагностике холедохо-литиаза УЗИ далеко не столь информативно. Поэтому нужно правильно ставить задачу исследования: она заключается не столько в обнаружении камней во внепеченочных желчных протоках, сколько в поис-ках прямых и косвенных признаков желчной гипертензии. Расширение внутрипеченочных желчных потоков, увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков являются важными признаками нарушения оттока желчи. Однако для уточнения причины холестаза необходимы дополнительные исследования.

Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании характера предлагаемой операции. Достоверными признаками технической слож-ности планируемой холецистэктомии являются:

• отсутствие свободного просвета в желчном пузыре;
• утолщенная или истонченная стенка пузыря;
• крупные неподвижные камни в области шейки или кармана Харт-Мана;
• перивезикальное скопление жидкости

В диагностике используется также динамическое УЗИ - повторно ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни (утолщение стенок, увеличение объем желчного пузыря, появление паравезикально расположенной жидко сти в брюшной полости - признаки ирогрессирования воспалитель ного процесса). Динамическое УЗИ позволяет оценить течение воспа лительного процесса, своевременно осуществить оперативное вмеща тельство.

Наиболее значимые биохимические показатели:

• гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъ-югированного) билирубина;
• увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови;
• отсутствие стеркобилина в кале;
• увеличение содержания желчных пигментов в моче;
• повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), у-глутамилтранспетидазы (ГГТП)

Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) - важный радиоизотопный метод оценки состояния желчного пузыря и желчных протоков. Она отно сится к числу радиоизотопных методов исследования с регистрацией движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчные пути Нормальные показатели скорости выделения радиофармпрепарата из клеток печени и его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеотто-ка в кишечник. При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по внепеченочным желчным протокам и его задержке выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить наличие в протоках конкрементов или стриктуры. Для разрешения этих сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследовании (ЭРХПГ или интраоперационной холеграфии). Метод ГБСГ позволяет также оценить функциональное состояние желчного пузыря и пече ночных клеток, что особенно важно для выявления обтурационны4 форм острого холецистита, реактивного и хронического гепатита Ма лая инвазивность, высокая технологичность и информативность ГБСГ являются основанием для ее широкого применения у больных с под зрением на механический характер желтухи при недостаточности дных физикального, лабораторного и ультразвукового исследован Нормальные показатели функционального состояния желчных пртоков по данным ГБСГ позволяют отобрать больных для проведения изолированной холецистэктомии и не прибегать при этом к рентгено-контраетным исследованиям как до операции, так и во время ее. Неконтрастированный во время исследования желчный пузырь у 95 % больных указывает на обтурационный характер его поражения и бесперспективность продолжения консервативного лечения.

Лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагнозом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность, а также оказывает существенную помощь в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений.

ЭРХПГ - наиболее информативный метод диагностики изменений желчных протоков, в том числе холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального соска и протяженных стриктур холедоха. Проведение ЭРХПГ возможно только у больных острым холециститом без явлений распространенного перитонита.

Абсолютным показанием к ЭРХПГ является механическая желтуха в момент исследования.

Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной болезнью и пиелонефритом, абсцессом печени, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией и плевритом.

Особенности лечения:

Больные острым холециститом подлежат госпитализации в хирургический стационар. Абсолютным показанием к хирургическому лечению является подозрение на перфорацию, гангрену, флегмону пузыря. При отсутствии осложнений допустима выжидательная тактика под прикрытием массивных суточных доз антибиотиков широкого спектра действия. Антибиотики должны быть эффективны в отношении кишечной микрофлоры, типичной для инфекции желчных путей. Выбор препарата зависит от клинической картины. При стабильном состоянии с болевым синдромом и небольшим подъемом температуры достаточно ампициллина или цефалоспорина. При тяжелой септицемии целесообразны комбинации аминогликоозидов (гентамицин), уреидопенициллинов, метронидазола.

Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, способные действовать против этиологически значимых микрооргаизмов и хорошо проникать в желчь. При обтурации желчных путей накопление антибиотиков снижается, что является дополнильным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькурезного холецистита.

Антибиотики не могут способствовать ограничению деструктивного процесса в желчном пузыре. Поэтому целесообразно использовать антибиотики только на операционном столе для интраоперационной профилактики гнойно-воспалительных осложнений и продолжать их введение в послеоперационном периоде.

У незначительного числа больных высокого операционного риска используются антибиотики в программе консервативного лечения острого холецистита для блокирования диссеминации инфекции и развития системной воспалительной реакции.

Препаратами выбора в лечении острого холецистита являются:

• цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;
• цефоперазон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;
• ампициллин/сульбактам 6 г/сут;
• амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут.

В качестве альтернативного режима использования антибактериальных препаратов могут использоваться:

• гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллин 4 г /сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;
• нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут;
• цефепим 4 г/ сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;
• фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + метронидазол 1,5-2 г/сут.

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита, в настоящее время имеются три основные технологии:

• традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из срединного или косого лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмешательством на протоках;
• видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);
• «открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа (ОЛХЭ) с использованием комплекта инструментов «Мини-ассистент».

При проведении ранней холецистэктомии летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, отложенной на 6-8 нед для проведения консервативной терапии. Пожилым больным с нал чием осложнений острого холецистита показана чрескожная холеиис остомия. При этом операция проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии после контрастирования желчного пузыря через т кую иглу. Введенный катетер используется для однократной эвакуции содержимого желчного пузыря или для его длительного дренирования.

При лечении больных острым холециститом наиболее оправданной является активная лечебная тактика. Активная лечебная тактика Должна применяться при всех деструктивных формах острого холецистита, протекающего с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита,

Выжидательная лечебная тактика предпочтительна только при кабальной форме острого холецистита. При данной форме заболевания в результате проводимой консервативной терапии в большинстве лУчаев удается купировать воспалительный процесс.

Необходимость применения активной лечебной тактики при остром холецистите обусловлена тем, что морфологические изменения в желчном пузыре, обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений. Кроме того, при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее клиническое улучшение состояния больного не всегда является отражением обратимости воспалительного процесса.

Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в стационаре, с момента постановки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическими методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации. Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории тяжести и физического состояния больного. Невысокие степени тяжести физического состояния позволяют проводить оперативное лечение в первые 6-12 ч с момента поступления в стационар после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию метаболических нарушений Высокая категория тяжести физического состояния требует более интенсивной и длительной предоперационной подготовки в сроки от 12 до 48 ч.

Целесообразно соблюдение щадящей диеты (стол № 5). В первые дни назначают голод и холод на правое подреберье. Применяют спазмолитики (атропина сульфат, но-шпа, новокаиновые блокады и др.).

Прогноз. Прогноз при своевременном оперативном лечении обычно благоприятный. Утяжеление прогноза наблюдается у пожилых лиц при наличии сопутствующих заболеваний. Более благоприятен прогноз при оперативных вмешательствах, выполненных вне обострения.

Гастроэнтеролог