Холелитиаз

Особенности клинических проявлений. Важнейшим клиническим симптомом холелитиаза является желтуха, обусловленная обструкцией желчных протоков. Конкременты могут самопроизвольно поступать в кишечник, выделяясь с каловыми массами. Диаметр камня во многом обусловливает его миграцию: так, конкременты диаметром 0,7 см Способны выйти в пузырный проток, до 2,5 см - достичь подвздошной ищки. Расположение конкремента дистальнее вирсунгова протока провоцирует развитие билиарного панкреатита. Камни диаметром до 5 см способны обтурировать просвет подвздошной кишки. Часто наличие конкрементов желчных протоков не дает клинических проявлений в течение многих лет Характеристика болевого синдрома при наличии камней в желчных протоках аналогична таковой при ЖКБ Триада Шарко (перемежающаяся билиарная лихорадка Шарко), при которой отмечаются боли в правом верхнем квадранте живота и эпигаст-рии, появление механической желтухи после болевого синдрома гектической лихорадки (часто с температурными "свечами", ознобами обильным потоотделением), является классическим синдромом и наблюдается в 70 % случаев. Холангит при холедохолитиазе возникает чаще, чем при злокачественной обструкции желчных протоков.

К осложнениям данного состояния относятся закупорка желчного протока, холестаз, вторичный билиарный цирроз, холангит, сепсис, абсцессы печени, острый панкреатит, разрывы желчного протока и формирование свищей, гемобилия, кишечная непроходимость, обусловленная желчным конкрементом, холангиокарцинома. Обструктивная желтуха вследствие холедохолитиаза, как правило, сопровождается болевым синдромом. Желтуха, обусловленная опухолевым процессом в желчных протоках, чаще безболезненна. Клиническая картина холедохолитиаза может проявляться симптомами инфекции. У больных с холан-гиогенным сепсисом наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, ознобы.

Особенности диагностики. Диагностика холедохолитиаза достаточно сложна. В случае "немых" конкрементов желчных протоков лабораторные показатели практически не изменяются, в отличие от ситуаций, характеризующихся закупоркой желчных протоков с развитием восходящего холангита. При этом наблюдается повышение активности сывороточных аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) и ферментов холестаза (щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза). При наличии признаков воспаления необходим посев крови. Наиболее частые этиопатогенетические факторы - энтерококки, кишечные грамотрицательные бактерии. УЗИ желчных протоков информативно лишь в 20-50 % случаев, что может быть обусловлено плотным прилеганием конкрементов к стенке желчного пузыря и их несмещаемостью. К1 имеет большую разрешающую способность визуализации камней холедоха, чем УЗИ. При использовании КТ следует избегать первоначального применения пероральных контрастных веществ, поскольК) они могут замаскировать камни в дистальном отделе протока Конкре менты внутрипеченочных желчных протоков визуализируются лучш по сравнению с конкрементами внепеченочных желчных протоко Кальцификаты паренхимы печени могут лоцироваться в любом участвке: камни размером от 1-2 мм до 1,5 см могут образовывать скопления повышенной эхогенности с нечеткими контурами, часто оставляющие акустическую тень. Рядом с камнем видны эхонегативная дорожка й расширенный участок протока. Иногда вследствие перифокального воспаления вокруг камня или их скопления лоцируется эхонегативныи ореол, который в процессе лечения может исчезать.

Информативными методами диагностики являются пероральная и внутривенная холеграфия, а также чрескожная чреспеченочная холангиография. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) считается одним из наиболее информативных методов, так как камни желчных протоков визуализируются в 100 % случаев, однако данное исследование уступает эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), которую можно проводить не только с диагностической, но и с лечебной целью. Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) по диагностической значимости при холедохолитиазе сопоставимо с ЭРХПГ, УЗИ и КТ, как правило, выявляют расширение желчных протоков, но отсутствие этого признака не исключает наличие холедохолитиаза. Основное ограничение УЗИ - недостаточная визуализация дистального отдела холедоха. Указанные методы обеспечивают нужную визуализацию при расширенном холедохе. Магнитно-резонансное гепатобилиарное сканирование в данной ситуации обладает большей разрешающей способностью.

Лечение холелитиаза:

В лечении заболевания применяются ЭРХПГ с последующей механической литотрипсией и удалением камня (при конкрементах внепеченочных протоков); чрескожная экстракция камней (при конкрементах внутрипеченочных протоков); экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛТ) при наличии ущемленных камней; электрогидравлическая, лазерная, ультразвуковая литотрипсия (при больших размерах конкрементов и ущемленных камнях), литолиз (в случае массивного внутрипеченочного поражения), хирургическое лечение (при неэффективности вышеуказанных методов лечения). Эндоскопическая сфинктеротомия по сравнению с холе-Цистэктомией имеет ряд преимуществ, к которым можно отнести более короткий послеоперационный период, меньшую травматичность, меньшее число осложнений и летальных исходов. Эндоскопическая сфинктеротомия и удаление камней дают возможность освободить желчные протоки от конкрементов у 90 % больных. Осложнениями ЭРХПГ и сфинктеротомии являются панкреатит, кровотечения, перфорация, Инфекция. При удалении крупных конкрементов из холедоха чаще используются механическая, ударно-волновая, электрогидравлическая и лазерная литотрипсия. Существует мнение, что пероральная литолитическая терапия с применением препаратов желчных кислот малоэффективна у больных с холедохолитиазом без сфинктеротомии и наложения стента. В настоящее время установлено, что ЭРХПГ показана больным с высокой вероятностью холедохолитиаза (изменение печеночных функциональных тестов, расширение холедоха по данным УЗИ или КТ, наличие конкрементов в холедохе). В качестве дополнительных мероприятий, сопутствующих основному лечению, назначают анальгетики, антибактериальную терапию и дренирование желчных протоков.

Прогноз. При небольших размерах камней и при своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный.

• Гастроэнтеролог
• Хирург