Злокачественные новообразования желчного пузыря

Классификация. Опухоль чаще локализуется в области дна или шейки желчного пузыря. Гистологически различают аденокарциному, скирр, слизистый, солидный и плоскоклеточный рак. Выделяют следующие гистологические типы:

• аденокарцинома;
• анапластический тип;
• сквамозный (аденосквамозный) тип.

Выделяют 5 стадий рака желчного пузыря по Nevi:

• поражена только слизистая оболочка;
• поражены мышечная и слизистая оболочки;
• поражены серозная, мышечная и слизистая оболочки;
• вовлечены все слои стенки желчного пузыря, лимфатические узлы пузырного протока;
• имеются отдаленные метастазы.

Классификация опухоли желчного пузыря по системе TNM:

• 0 - рак in situ;
• I - ограничен в пределах слизистой и мышечной оболочек;
• II - распространяется на перимускулярную соединительную ткань, но не выходит за пределы серозной оболочки;
• III  - проникает в серозную оболочку и/или распространяется на близлежащий орган, или имеются метастазы в лимфатические узлы пузырного протока, холедох или ворота печени;
• IV - отдаленные метастазы в лимфатические узлы или органы.

Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протоков, ворот печени (в печеночнодуоденальной связке), головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних брыжеечных сосудов. При классификации по критерию Т имеются отличия от опухолей других локализаций:

• категория Т1А - прорастание слизистой оболочки стенки пузыря;
• Т1В - прорастание мышечной оболочки стенки пузыря;
• ТЗ - возможно прорастание до 2 см в печень.

При классификации по критерию N:

• N1 - метастазы в лимфатических узлах около пузырного и общего желчного протоков и/или ворот печени;
• N2 - метастазы в других регионарных лимфатических узлах.

Группировка по стадиям опухолей желчного пузыря по TNM изменилась в трактовке стадии IVв связи с выделением стадий IVA и IVB.

Особенности клинических проявлений. В большинстве случаев рак сочетается с холелитиазом, характеризуется выраженной злокачественностью и склонен к раннему распространению, прежде всего лимфогенньш, гематогенным и интрадуктальным путем, а также прямым прорастанием и обсеменением брюшины.

Клиническая картина рака полиморфна и нередко протекает под маской других заболеваний. Начало заболевания, как правило, медленное и малозаметное. Ведущими клиническими признаками являются боль в правом подреберье в виде колики тупого характера, плохо Устраняемой обезболивающими средствами, потеря в весе, желтуха, Диспепсические проявления, лихорадка, другие симптомы интоксикации нарастающей интенсивности. Наряду с болевым синдромом ухудшается аппетит. В половине случаев появляется желтуха. Характерна для рака желчного пузыря пальпируемая плотная опухоль в правом подре6ерье. При метастазировании в печень она увеличивается, становится бугристой. Прорастание опухоли в желчные протоки или сдавлйвание их метастатическими или лимфатическими узлами сопровождается нарастающей обтурационной желтухой. В зависимости от клинического синдрома выделяют 5 форм рака желчного пузыря: желтушную, "опухолевую", диспепсическую, септическую, бессимптомную.

Особенности диагностики. Диагноз рака желчного пузыря своевременно установить сложно Заболевание может быть заподозрено при наличии болей в правом подреберье, пальпируемой опухоли, похудения, лихорадки, желтухи и интоксикации. В 1020 % случаев опухоль обнаруживается случайно при холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. В клиническом анализе крови определяются анемия лейкоцитоз, тромбоцигоз, увеличение СОЭ. При дуоденальном зондировании часто отсутствуют рефлюкс со стороны желчного пузыря, иногда в желчи можно обнаружить опухолевые клетки. Тени желчного пузыря на холецистограмме нет. В некоторых случаях определяется дефект накопления с неровными контурами. При сканировании в желчном пузыре выявляются дефекты накопления или, чаще всего, радиоактивный препарат в нем не накапливается. УЗИ (эхография), эндоскопическое УЗИ, компьютерная юмография могут обнаружить очаг или несколько очагов повышения плотности в желчном пузыре, но в целом диагностика рака желчного пузыря затруднительна. Различают эндофитный и экзофитный типы рака. При экзофитном типе рака стенки пузыря утолщены, высокоэхогенны, полость пузыря свободна Экзофитный тип рака трудно дифференцировать от диффузносетчатой формы холестероза и диффузной формы аденомиоматоза. При эндофитном типе опухоли наблюдается ее рост в полость желчного пузыря. Различают 4 стадии эндофитного типа опухоли:

• 1 стадия: стенки желчного пузыря неизменны, на одной из них лоцируется овальное образование, не оставляющее акустической тени;
• 2 стадия: стенки желчного пузыря дифференцируются, высокоэхогенные, с ровными контурами. Половина или две трети полости пузыря заполнены структурными образованиями разной акустической плотности;
• 3 стадия: стенки желчного пузыря почти не лоцируются, полость пузыря заполнена неоднородной массой, выявляется зона раковой инфильтрации;
• 4 стадия: на месте желчного пузыря локализуется бесформенное образование со смешанной эхоструктурой; в паренхиме печени обнаруживаются метастазы.

Наиболее объективную информацию можно получить при лапаро скопии с прицельной биопсией, а также при ретроградной холангиопа креатодуоденографии. ЭРХПГ и ЧЧХГ показаны всем больным с клини ческими признаками билиарной обструкции. Типичный холангиогрфический признак - стриктура общего печеночного протока (обычно ниже бифуркации). В ряде случаев окончательный диагноз устанавливается лишь во время операции, по данным визуального и морфологического исследований.

Признаки распространения опухоли - инфильтрация печени, компрессия и расширение желчных протоков, метастазы в лимфатические узлы, желтуха, сопровождающаяся изменением биохимических показателей (гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТП).

Особенности лечения рака желчного пузыря. Лечение рака желчного пузыря хирургическое, хотя шансы выполнить радикальную операцию обычно невелики. Резектабельность опухоли желчного пузыря составляет 15-30 %. На I стадии показано проведение холецистэктомии. Расширенная холецистэктомия с клиновидной резекцией печени в области ложа пузыря и удаление регионарных лимфатических узлов гепатодуоденальной связки применяется на II и III стадиях заболевания. Отдаленные результаты радикальных операций неудовлетворительны. На терминальной стадии процесса проводится паллиативная резекция с последующей химио и лучевой терапией.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения. Описаны лишь единичные наблюдения своевременного удаления желчного пузыря. Жизненный прогноз в значительной степени зависит от стадии заболевания:

• при I стадии 5-летняя выживаемость достигает 85 % после холецистектомии;
• при II, III, IV стадиях 5летняя выживаемость не превышает 25,10, 2 %, соответственно;
• при расширенной холецистэктомиии во II стадии 5-летняя выживаемость составляет более 65 %;
• при III стадии и наличии клиники механической желтухи продолжительность жизни не более 6 мес;
• при неоперабельной IV стадии выживаемость 23 мес.

• Хирург
• Гастроентеролог