Риносинусогенные внутричерепные осложнения

Пути распространения инфекции в значительной мере предопределяются тесной топографической близостью полости носа, околоносовых пазух и черепно-мозговых пространств, общностью кровеносной и лимфатической систем, тесными периневральными связями с головным мозгом, тонкостью костных стенок, формирующих основание передней черепной ямки, с многочисленными отверстиями для кровеносных сосудов и нервов.

Инфекция проникает в полость черепа чаще всего контактным путем в следствие деструкции костных стенок, через фистулы, при переломах основам черепа, после операций в носовой полости - через решетчатую пластинку.

Реже наблюдаются гематогенный, лимфогенный, периневральный (по лимфатическим щелям по ходу обонятельного нерва) и периваскулярный путь распространения инфекции. Гематогенному распространению инфекции способствуют стаз и застойные явления, обусловленные воспалительным процессом в полости носа и околоносовых пазухах.

В отдельных случаях возможна комбинация различных путей распространения инфекции.

Важную роль в развитии внутричерепных осложнений играет остеомиелитический процесс в костных стенках околоносовых пазух, прилегающих к твердой мозговой оболочке, особенно при остеомиелите клиновидной кости в области турецкого седла.

Интраадвентициальные и периваскулярные пространства представляют собой прямые анатомические пути, связывающие лимфатическую систему лобной пазухи с полостью черепа, по которым может распространяться инфекция. Самостоятельных лимфатических путей, связывающих полость носа с полостью черепа, нет. Лимфатические сосуды обонятельной области носа имеют сообщение с субдуральным и субарахноидальным пространствами через тончайшие пери- и эндоневральные анастомозы обонятельного нерва, по которым также возможно распространение инфекции в полость черепа.

Вены околоносовых пазух анастомозируют друг с другом, с венами лица, глазницы, полости черепа и венозным сплетениями (крылонебное, глазничное), некоторые из них посредством глазничных вен связаны с пещеристым синусом и с венозными сплетениями твердой мозговой оболочки. Вены клиновидной пазухи непосредственно несут венозную кровь в пещеристый синус (sinus cavernosus), мелкие вены носа и околоносовых пазух впадают в sinus bngitudinaiis. Быстрому распространению инфекции способствуют отсутствие клапанов и достаточная ширина венозных сосудов. В одних случаях тромбоз вен становится первым звеном в развитии поражения кости, в других тромбофлебит возникает вторично при поражении кости.

Возникновение внутричерепных осложнений в детском возрасте связывают с повышенной проницаемостью сосудов и оболочек мозга, а также с несовершенством барьерных функций. Менингит и абсцесс мозга чаше наблюдаются при воспалении лобных и решетчатых пазух, флебит кавернозного синуса - при сфеноидите и воспалении задних клеток решетчатого лабиринта.

Внутричерепные риногенные осложнения у детей раннего возраста чаше бывают следствием острого синусита на фоне респираторно-вирусных заболеваний, у детей старшего возраста - хронического синусита в стадии обострения.

При воспалении решетчатых и верхнечелюстных пазух внутричерепные осложнения возникают обычно на фоне орбитального поражения, а при очагах инфекции в лобной или клиновидной пазухе могут развиваться сразу.

Причиной внутричерепных осложнений могут быть травмы носа и околоносовых пазух, абсцесс перегородки носа, фурункул носа.

Увеличилась распространенность стертых, атипичных, латентных и рецидивирующих форм с ростом числа диагностических ошибок и ухудшением прогноза. В связи с частым необоснованным применением антибиотиков изменились клинические проявления первичного гнойного очага и связанных с ним внутричерепных осложнений.

К внутричерепным риносинусогенным осложнениям относятся арахноидит (лептоменингит), экстрадуральный и субдуральный абсцесс, серозный и гнойный менингит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого и верхнего сагиттального синусов.

Нередко они возникают на фоне риногенного сепсиса и остеомиелита костей черепа.

Внутричерепные осложнения отличаются крайней тяжестью течения и отсутствием строгой специфичности. Разделение осложнений по локальному принципу несколько условно, так как одна форма осложнения может переходить в другую, чаще наблюдаются комбинированные осложнения.

Особенности внутричерепных риносинусогенных осложнений у детей. Риногенные внутричерепные осложнения у детей в основном возникают на фоне острых заболеваний околоносовых пазух и составляют 12% у детей первого полугодия жизни, 8% у детей до 1 года, 4% у детей до 3 лет и 1,3% у больных старшего возраста. У детей старшего возраста они чаще развиваются при обострении хронического синусита, особенно при полипозно-гнойной форме. У большинства детей причиной внутричерепных осложнений служит поражение нескольких околоносовых пазух, чаще лобных пазух и решетчатого лабиринта. При внутричерепных риногенных осложнениях у детей почти постоянно в процесс вовлекаются ткани глазницы - от отека век до глубокой флегмоны глазницы. Среди внутричерепных риногенных осложнений у детей преобладает поражение мозговых оболочек и венозных синусов.

При ярко выраженной симптоматике, обусловленной поражением центральной нервной системы, своевременная диагностика воспаления околоносовьгх пазух у детей младшего возраста чрезвычайно затруднена из-за скудных риноскопических данных. Кроме того, латентное течение синусита не всегда позволяет своевременно установить риногенное происхождение внутричерепного осложнения. Больные нередко госпитализируются не по профилю заболевания и с опозданием получают специализированную помощь.

ЛОР