Неотложные состояния в гастоэнтерологии

Неотложные состояния встречаются при заболеваниях и поражениях любого органа системы пищеварения. Так, болезни и поражения пищевода могут быть причиной более 30 вариантов неотложных состояний. Это острые артериальные пищеводные кровотечения при пептических язвах и эрозиях пищевода, венозные кровотечения при варикозном расширении его вен, а также разнообразные инородные тела, которые в 80-85 % случаев при случайном или намеренном (при суицидальных попытках) заглатывании задерживаются именно в пищеводе (установлено, что, если инородное тело прошло пищевод, оно очень редко задерживается в других отделах пищеварительного тракта). Относительно редко (по разным данным, в одном случае на 10 000-80 000 населения) встречаются тяжелые формы острых воспалительных заболеваний пищевода   (абсцесс и флегмона  пищевода,  периэзофагит). Серьезные проблемы возникают при образовании трахеоэзофагеальной фистулы.

Среди большой группы болезней желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее часто возникают и требуют неотложной помощи такие серьезные осложнения, как острое желудочное или дуоденальное кровотечение или перфорация стенки этих органов. Острые кровотечения при гастродуоденальных язвах наблюдаются, по данным разных авторов, в 15-20 % случаев. Перфорация пептических язв наблюдается примерно в 5 % случаев. Если учесть распространенность язвенной болезни (в различных регионах нашей страны среди взрослого населения язвенная болезнь встречается в 4-8 % случаев у мужчин и в 2-3 % у женщин), то общее число больных язвенной болезнью, у которых возникают эти осложнения, требующие неотложных диагностических и лечебных мероприятий, оказывается весьма велико. Следует при этом учесть, что приблизительно в 10 % случаев острые гастродуоденальные кровотечения возникают на фоне бессимптомного течения язвенной болезни, а также и ряда других болезней желудка и двенадцатиперстной кишки.

Отдельно стоит проблема симптоматических гастродуоденальных язв: лекарственных, стрессовых, эндокринных и др. При этом клиническая картина таких язв обычно маскируется основным заболеванием; они нередко вовремя не распознаются, и диагноз устанавливается только при возникновении связанных с ними осложнений (в основном острых кровотечений) или уже на секционном столе, причем приблизительно в 5-8 % случаев (особенно лекарственные и стрессовые язвы) они являются причиной гибели больных.

Гастродуоденальные изъязвления и эрозии, также дающие серьезные осложнения, нередко возникают и при так называемых коллагеновых заболеваниях, в частности при ревматизме, при ревматоидном артрите и др. При этом причиной их возникновения и развития осложнений могут быть как само заболевание, так и проводимая терапия преднизолоном, нестероидными противовоспалительными (НПВП) препаратами, обладающими, как известно, побочным ульцерогенным действием.

В настоящее время НПВП занимают большое место в лечении многих заболеваний. Помимо выраженного противовоспалительного действия, эти препараты в большей или меньшей степени обладают аналитическим, гипотермическим (при лихорадочных состояниях) и седативным действием. Стихание воспалительного процесса и уменьшение болей (особенно при заболеваниях суставов)   под влиянием лечения НПВП в значительной степени объясняются подавлением этими лекарственными средствами синтеза простагландинов.

В специальной медицинской литературе приводятся данные об очень широком применении НПВП. Считается, что около 30- 60 млн человек во всех странах мира систематически принимают эти препараты для лечения различных заболеваний, проявляющихся воспалительными реакциями и болью. В первую очередь это различные заболевания суставов (ревматоидный артрит, остеоартрозы, деформирующий спондилез и др.), невриты и невралгии и другие заболевания из группы так называемых коллагенозов и др. Небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (0,5-0,25 г 2-3 раза в день), обладающей антиагрегационными и антикоагулянтными свойствами, врачи широко и длительно назначают для предупреждения образования тромбов при ишемической болезни сердца, тромбофлебитах и других заболеваниях и состояниях, которые могут осложняться тромбозами и эмболиями. В действительности же, однако, население принимает эти препараты (при этом иногда в значительных дозах и более или менее постоянно, нередко систематически на протяжении ряда лет), значительно чаще по разным поводам: при головных болях, мигрени, радикуло-невралгиях, лихорадочных состояниях и др. Перечислить такие широко распространенные случаи применения НПВП невозможно, тем более что в таких случаях эти препараты, как правило, принимаются без назначения врача.

Проблема широкого использования НПВП была бы не столь актуальной, если бы эти очень ценные лекарственные препараты, помимо лечебного действия, не вызывали ряд серьезных побочных эффектов, среди которых одно из первых мест занимает их повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки с развитием воспалительно-дистрофических изменений, эрозий и гастродуоденальных язв и их осложнений - кровотечений и перфораций. Этой проблеме, проблеме лекарственных гастродуоденальных язв, посвящено огромное число работ.

На большом статистическом материале ученые отметили, что больные ревматоидным артритом, получавшие НПВП, имеют в 1/4 раза больше шансов быть госпитализированными в связи с гастроинтестинальными осложнениями по сравнению с больными, не получавшими эти препараты. Более того, установлено, что среди больных ревматоидным артритом смерть от серьезных гастроинтестинальных осложнений наступает в 2 раза чаще, чем в общей популяции. Около 10 % больных, длительно лечившихся НПВП и госпитализированных в связи с возникновением желудочно-кишечных осложнений, погибают. Авторы считают, что гастропатия, сопутствующая лечению НПВП, является причиной смерти по крайней мере 2600 человек и причиной госпитализации - 20 000 больных (эти подсчеты велись только в отношении больных ревматоидным артритом).

Данные о частом возникновении гастропатий и гастродуоденальных эрозий и язв при лечении НПВП, как указывалось, очень многочисленны, а частота выявленных гастроинтестинальных поражений, хотя и колеблется довольно значительно по результатам исследований и наблюдений, приводимых разными авторами, но во всех случаях является очень высокой.

Клинически поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется диспепсическими явлениями, изжогой, болями в области желудка. Но нередко даже образование гастродуоденальных эрозий и язв не сопровождается какими-либо явными симптомами и впервые проявляется уже тяжелейшими, угрожающими жизни осложнениями: острыми гастродуоденаль-ными кровотечениями или перфорациями язв в свободную брюшную полость. Такое "бессимптомное" (до определенного времени) течение лекарственных гастродуоденальных язв типично при длительном приеме НПВП. Это объясняется, во-первых, непосредственными свойствами этой группы лекарств, у которых, как известно, одним из основных механизмов действия является угнетение синтеза простагландинов, что способствует как стиханию воспалительных явлений, так и уменьшению болевых ощущений, во-вторых, на фоне основного заболевания, проявляющегося либо сильными болями (артриты, артрозы и др.), либо другими трудно переносимыми тяжелыми симптомами (сильная одышка, отеки ног, асцит при сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца) диспепсические нарушения и боли в эпи-гастральной области в случаях формирования гастродуоденальных язв как бы "уходят на задний план" или просто не воспринимаются больными. В ряде же случаев эти больные со значительно более тяжелыми недугами просто не придают данным симптомам большого значения. Возможны и другие объяснения механизмов "ма~ лосимптомности" или даже "бессимптомности" лекарственных гастродуоденальных язв.

Риск развития гастродуоденальных эрозий и язв, а также их осложнений (язвенных кровотечений, перфораций) значительно увеличивается в следующих случаях.

• При значительной длительности  приема  НПВП. 
• При приеме  их  в больших дозах.
• При длительном лечении несколькими (2-3) НПВП или параллельном   применении   препаратов   кортикостероидных   гормонов,
• При наличии одновременно протекающих (или предшествующих) тяжелых заболеваний.
• У больных пожилого и старческого возраста   (чем старше, тем больше опасность). 
• При наличии язвенной болезни в анамнезе или у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Сравнительно часто неотложное состояние служит первым проявлением протекающего ранее бессимптомно заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки или других отделов пищеварительной системы

При анализе архивного за 10 лет (6742 секционные карты) было установлено, что в 61 случае язвенные поражения желудка или двенадцатиперстной кишки не были выявлены при жизни (24,9 % от общего числа - 245 больных язвенной болезнью), причем 13 из них (21,3 %) погибли от впервые выявившихся осложнений язвенной болезни - острого кровотечения или перфорации.

Установлено, что острые желудочные кровотечения имелись в 26,6 % случаев по данным патологоана-томического исследования у больных, умерших от выраженной недостаточности кровообращения (НБ-III стадия), и у 13,2 % больных, наблюдавшихся в разные годы в клинике. Важным явилось установление факта, что на фоне тяжелого соматического нарушения эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки часто протекают бессимптомно или же эти симптомы "затушевываются" более яркими и выраженными симптомами основного заболевания (порок сердца, недостаточность кровообращения) и впервые клинически проявляются также осложнениями. При застойной сердечной   недостаточности   у   больных   ревматическими   пороками сердца относительно нередким, но своеобразно протекающим осложнением является перфорация пептических язв (в том числе и лекарственных, обусловленных необходимостью длительного применения противоревматических препаратов) в свободную брюшную полость, заполненную асцитической жидкостью. Симптомы прободения язвы в этих случаях значительно "стушевываются", проявляются не столь ярко, как в классических случаях, а иногда время перфорации можно установить лишь очень приблизительно. Объясняется это тем, что кислое содержимое желудка значительно растворяется в асцитической жидкости и кислый, протеолитически активный желудочный сок не оказывает столь яркого (как в классических случаях) раздражающего действия на брюшину.

Перечень неотложных состояний, обусловленных гастроэнтерологическими заболеваниями, необычайно разнообразен. Так, на протяжении около 20 лет мы наблюдали 4 случая заворота желудка.

Большая группа острых осложнений связана с полипами и с полипозом пищеварительного тракта (перекрут ножки полипа, некроз и кровотечение из доброкачественной или злокачественной опухоли, кишечная непроходимость). При этом необходимо иметь в виду, что, помимо приобретенных, имеется большая группа наследственных форм такого полипоза - синдром Пейтца - Егерса - Турена и др.

Большие проблемы возникают при остром холецистите и желчнокаменной болезни. Заболевания желчного пузыря в настоящее время являются одной из самых распространенных патологий пищеварительной системы. Нередко желчнокаменная болезнь протекает на протяжении всей жизни больного или в течение какого-то периода бессимптомно. Однако нарушения диеты, режима питания и некоторые известные нам другие факторы могут вызывать приступ желчной колики или острый холецистит.

Острый панкреатит составляет 6-8 % всех заболеваний поджелудочной железы. В 35-70 % случаев его причиной служат алиментарные нарушения и заболевания желчевыделительной системы; у мужчин основным этиологическим фактором является употребление крепких алкогольных напитков. Острый панкератит, как правило, протекает очень тяжело и в 40-60 % случаев заканчивается летально.

Острые поражения печени, как правило, имеют вирусную или токсическую природу, поэтому такие больные попадают в инфекционные больницы или токсикологические центры. Однако исходом хронического заболевания печени (в основном циррозов) является печеночная недостаточность, которая, по данным многих авторов, наблюдается у 6-8 % больных и требует неотложных мероприятий.

Очень тяжелое состояние развивается у больных с кишечной непроходимостью, которая может быть следствием большого числа заболеваний кишечника, перитонита (однако эти больные госпитализируются в хирургические стационары). По поводу острого аппендицита в больницы на территории СНД были госпитализированы более 1 млн человек. Сравнительно редкой, но серьезной патологией являются сосудистые заболевания кишечника, поражения сосудов печени. Следует отметить, что на фоне длительного относительно благополучного течения неспецифического язвенного колита и болезни Крона сравнительно часто возникают осложнения: кровотечения, перфорации стенки кишки. Наконец, опухолевые поражения пищеварительной системы часто вызывают самые разнообразные неотложные состояния: острые кровотечения, кишечную непроходимость и др.

Для совершенствования организации медицинской помощи больным  с   неотложными   гастроэнтерологическими  состояниями в качестве одного из важных моментов необходимо знание причин, ведущих к их возникновению, и их видов. Причины возникновения неотложных состояний в гастроэнтерологии весьма разнообразны. Их можно систематизировать в следующие группы.

• Острые алиментарные погрешности (сильное переедание, принятие очень острой, жирной, жареной пищи, крепких алкогольных напитков и их суррогатов, что может служить причиной острого холецистита, панкреатита, перфорации пептической гастродуоде-нальной язвы и др.).
• Разнообразные острые, подострые, а в отдельных случаях и хронические интоксикации (например, возникновение острой желтой дистрофии печени при достаточно длительном действии некоторых ядов, возникновение язвенного желудочного кровотечения при длительном применении ацетилсалициловой кислоты или преднизолона внутрь). Интоксикации химическими веществами могут быть:
  • бытовыми или производственными (при нарушении техники безопасности),
  • случайными (особенно у детей, лиц пожилого возраста с сенильными нарушениями психики, по небрежности) и преднамеренными (с суицидальными целями, в основном у лиц с изменениями психики, с целью сознательного повреждения здоровья у заключенных для освобождения от некоторых видов работ и сокращения срока судимости и т. д.).
• Острые химические (при приеме внутрь крепких кислот и щелочей) и термические (в основном при быстром питье, "залпом", чрезмерно горячей жидкости, ожоги слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, крайне редко дистальных отделов толстой кишки при ошибочном введении "разъедающих" веществ с помощью клизмы.
• Действие некоторых аллергенов, способных у предрасположенных к аллергии лиц вызвать острые аллергические поражения преимущественно органов пищеварения.
• Острые поражения сосудов органов пищеварения (тромбозы, эмболии, нарушения проницаемости и др.).
• Попадание в пищеварительный тракт инородных тел.
• Травмы, перфорация стенки полых органов вследствие действия механических факторов.
• Инфекционные, вирусные, паразитарные поражения.
• Стрессовые ситуации, неврогенные, рефлекторные влияния, резкие сотрясения тела (например, езда по проселочной дороге, что может вызвать приступ печеночной колики).
• Радиационные факторы.
• Метеорологические, хронобиологические и другие факторы.

Часто выясняется, что причиной возникновения неотложного состояния в определенных конкретных случаях может быть действие одновременно нескольких факторов. Нередко также приходится констатировать, что непосредственную причину (или причины) возникновения неотложного состояния при самом тщательном анализе установить нельзя. В ряде случаев, по-видимому, неотложное состояние возникает как результат естественного развития патологического процесса (при хронических заболеваниях), вследствие накопления определенных количественных изменений (например,   внезапное   возникновение   желудочного   кровотечения при обострении язвенной болезни на каком-то этапе увеличения размеров язвы). Таким образом, причины возникновения неотложных состояний многочисленны и крайне разнообразны.

Круг неотложных состояний, обусловленных поражением пищеварительной системы, можно условно свести к следующим патологическим нарушениям.

• Острые воспалительные заболевания (острый холецистит, панкреатит, флегмона стенки желудка, острый перитонит, возникших вследствие разнообразных причин и др.) либо обострение хронических воспалительных заболеваний (обострение хронического холецистита, аппендицита, панкреатита и др.)
• Кровотечения из органов пищеварительной системы.
• Травматические поражения: ушибы, нарушение целостности органа или его стенки и др.
• Образование сообщений из полого органа в полость брюшины (например, перфорация язвы при язвенной болезни и др.)
• Дистрофические (вплоть до некротических) изменения; поверхностные (при химических или термических ожогах слизистой оболочки) или диффузные (например, токсические поражения печени и др.).
• Острые нарушения проходимости пищеварительного тракта (обтурационный, инвагина-ционный и странгуляционный виды непроходимости). Сюда же относятся приступы желчной колики, при которой обычно происходит ущемление конкремента в желчных протоках.
• Нарушения кровоснабжения (тромбозы, эмболии) стенки кишки или ткани печени, поджелудочной железы. Сюда же относятся нарушения кровоснабжения, например в участке стенки кишки вследствие ущемления грыжи. Нередко эти патологические изменения имеют сочетанный характер (травма и нарушение кровообращения, ущемление грыжи и нарушение кровообращения в грыжевом образовании и т. д.).
• Сравнительно редко встречаются неотложные состояния, обусловленные врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями. Например, при эзофагогастродуоденоско-пии перфорации (в основном пищевода) и тяжелые кровотечения из тех участков слизистой оболочки, из которых проводилась биопсия, по разным данным, встречаются в 1 на 4000-10 000 случаев. Возможно развитие инфаркта миокарда при проведении эндоскопии или непосредственно после нее (нам известен один такой случай) .

Очень редко встречаются тяжелые и даже заканчивающиеся летально кровотечения после пункционной биопсии печени. Ретроградная панкреатохолангиография приблизительно в 1 % случаев приводит к обострению панкреатита и даже заканчивается летально. Даже обычное рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом (взвесь сульфата бария) у лиц с упорными запорами (особенно у людей старческого возраста) может привести к кишечной непроходимости. Прием больших количеств нерастворимых антацидов в отдельных случаях также может быть причиной кишечной непроходимости (в специальной медицинской литературе нам встретилось 6 таких описаний). Хорошо известно, что при внезапной отмене Нг-блокаторов рецепторов гистамина, например циметидина, может возникнуть резкое обострение язвенной болезни и т. д. Поэтому врачи должны очень ответственно относиться к назначению больным сложных диагностических процедур, а также лекарственных препаратов, учитывая все показания и возможные противопоказания в каждом конкретном случае.

Диагностика неотложных состояний в гастроэнтерологии связана с большими трудностями. При этом совершенно очевидно, что никакие промедления как в постановке диагноза, так и в оказании первой медицинской помощи и транспортировке в соответствующий по профилю стационар или отделение больницы невозможны. Первая задача, которая ставится перед врачом, - распознать неотложное состояние, в данном случае - неотложное состояние, обусловленное поражением органов пищеварения. Причем тяжесть состояния больного и необходимость проведения неотложных медицинских мероприятий часто не позволяют врачу подробно расспросить пациента и детально его обследовать даже с помощью физикальных методов.

На первом, начальном, этапе основой для распознавания неотложного состояния могут служить некоторые типичные жалобы больных, данные анамнеза, результаты непосредственного обследования больного. Наиболее типичными признаками являются:

• острые многократные эпизоды рвоты;
• острые боли в животе;
• симптомы раздражения брюшины, признаки "острого живота";
• признаки острого кровотечения из пищеварительного тракта (рвота   цвета   "кофейной   гущи",   мелена,   сосудистый   коллапс);
• признаки острой интоксикации (с указанием на поступление токсичного вещества в организм через пищеварительный тракт или с подозрением на таковое);
• указание на проглоченное инородное тело (особенно в сочетании с болями за грудиной или в животе, признаки лихорадочного состояния);

Признаки внешней травмы (или указаний на таковую) в области живота, шеи или промежности в сочетании с резкой болью в области пищевода, в животе, явлениями сосудистого коллапса, повышением температуры тела.

Анамнестические данные о наличии хронического заболевания пищеварительной системы (язвенной, желчнокаменной болезни и др.) имеют определенное значение для диагностики, однако их не следует переоценивать.

Возникновение признаков неотложного состояния у больного с установленным диагнозом какого-то заболевания пищеварительной системы, при котором могут возникать острые осложнения (например, кровотечение, перфорация при язвенной болезни) обычно при наличии соответствующих симптомов, наводит врача на мысль, что причиной неотложного состояния является осложнение данной болезни. Но это наблюдается не всегда. По данным различных авторов, например, причиной острого кровотечения из пищеварительного тракта в  15-35 %  случаев и более являются не имевшееся ранее заболевание, которое могло служить потенциальным источником кровотечения, а другие причины.

Больные с указанными состояниями должны быть в неотложном порядке госпитализированы в стационары в зависимости от предварительного диагноза: в основном хирургического профиля, реже в отделения интенсивной терапии терапевтических больниц, токсикологические центры или инфекционные больницы.

Таким образом, врач должен:

• уметь распознать неотложное состояние у больного или заподозрить его;
• определить необходимость и характер экстренных лечебных мероприятий (в основном симптоматических, но в отдельных случаях направленных на устранение этиологического фактора, например, при острых отравлениях);
• правильно решить вопрос о госпитализации больного в соответствующее лечебное учреждение и срочно организовать госпитализацию.

Все это требует высокой профессиональной врачебной эрудиции и ответственности, уже начиная с самых первых этапов, т. е. когда врач впервые встречается с больным, у которого возникла какая-то "катастрофа", связанная с системой пищеварения.

На госпитальном этапе для определения лечебной тактики необходима точная диагностика заболевания, вызвавшего неотложное состояние.

В настоящее время диагностические возможности неотложных состояний расширились. С этой целью по соответствующим показаниям широко применяется неотложное рентгенологическое и эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, комплекс лабораторных исследований.

В то же время и в условиях стационара конкретное установление причины неотложного состояния связано с большими трудностями и не всегда возможно. Это обусловлено следующими основными причинами: Необходимость установления точного диагноза в крайне сжатые временные сроки, невозможность динамического наблюдения и проведения повторных исследований в случае неясности диагноза при первоначальном обследовании больного. Ограниченные в определенной степени диагностические возможности инструментальных методов исследования. Так, даже комплексное применение рентгенологического и гастродуо-деноскопического исследования, дающее наиболее хорошие результаты в выявлении причин острых гастродуоденальных кровотечений, по данным одного из наших очень опытных сотрудников, оказалось несостоятельным у 2,8 % больных. Крайне ограниченный набор методов лабораторной экспресс-диагностики. В ряде случаев неотложное состояние может быть обусловлено не одной, а двумя и даже более причинами (например, острый холецистит и язвенное кровотечение, инфаркт миокарда и острая стрессовая пептическая язва желудка, осложненная желудочным кровотечением, и т. д.). 5. Стертое "малосимптомное" течение острых гастроэнтерологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста, у лиц с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, почечной недостаточностью, а также на фоне лечения некоторыми лекарственными препаратами (в частности, кортикостероидами, имму-нодепрессантами и др.), у лиц, перенесших радиоактивное облучение (например, в результате лучевой терапии опухолевого заболевания). Во всех этих случаях обычно слабо выражены болевые ощущения (даже при перфорации полых органов брюшной полости и развитии перитонита), симптомы раздражения брюшины, отсутствует или незначительно выражена температурная реакция. 6. Серьезной проблемой, усложняющей точную диагностику причин неотложных состояний, является большое разнообразие вариантов клинического течения заболеваний пищеварительной системы и очень большое число редко встречающихся заболеваний.

Трудности диагностики усугубляются тем, что существуют многочисленные заболевания и состояния, не связанные с системой пищеварения, при которых, как при "остром животе", могут возникать острые боли в животе - так называемый ложный острый живот.

В последние годы разработаны новые методы лечения многих неотложных состояний. Так, при острых гастродуоденальных кровотечениях экстренно проводят эндоскопию с воздействием на источник кровотечения гелий-неоновым или аргоновым лазерным лучом, проводят электрокоагуляцию или обрабатывают дно язвы лекарственными веществами, препятствующими кровотечению, приклеивают гемостатические пленки. Благодаря таким эзофагогастродуоденоскопам появилась возможность удалять инородные тела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а с помощью коло носко па можно удалять кровоточащие полипы и инородные тела толстой кишки. В лечении неотложных состояний, связанных в первую очередь с острыми заболеваниями печени и печеночной недостаточностью, стали широко использоваться плазмаферез и метод гипербарической оксигенации.

Появились и применяются при неотложных состояниях в гастроэнтерологии новые лекарственные препараты (например, Нг-блокаторы, препараты некоторых простагландинов при острых кровотечениях и др.).

Профилактика неотложных состояний заключается в своевременной диагностике и лечении заболеваний, особенно тех, которые могут привести к тяжелым осложнениям. Необходимо соблюдать меры предосторожности при работе с ядовитыми веществами, хранить лекарственные препараты, мелкие, острые предметы (иголки, булавки и др.) в местах, недоступных для детей и лиц старческого возраста с сенильными изменениями личности, строго соблюдать санитарно-гигиенические мероприятия при приготовлении пищи и тщательно следить, чтобы в нее не попали посторонние предметы (осколки стекла или кусочки металла при открывании консервных банок и др.).

Дальнейшее совершенствование диагностики и лечения неотложных гастроэнтерологических состояний требует систематического повышения квалификации врачебных кадров, начиная с участковых врачей или врачей общего профиля.

• Гастроэнтеролог
• Хирург