Острый синусит

Воспалительные заболевания околоносовых пазуху детей рассматриваются как полиэтиологическое заболевание всего организма.

Наиболее часто острый синусит возникает как следствие острого инфекционного заболевания: респираторно-вирусной инфекции, гриппа, кори, скарлатины и других заболеваний с активацией в дальнейшем вторичной микрофлоры (преимущественно высокопатогенный стафилококк, реже стрептококк и их ассоциации, смешанная вирусно-бактериальная инфекция, синегнойная и кишечная папочки, протей, энтерококк, диплококки Френкеля, пневмобациллы Фридлендера).

Острый синусит возникает преимущественно под действием монофлоры или комбинации вирулентных микроорганизмов с сапрофитами. В результате широкого применения антибиотиков значительно изменились биологические свойства микроорганизмов, возникли формы, устойчивые к антибиотикам.

Если отсутствует рост микроорганизмов при посеве гноя из пазух, то возможны асептический воспалительный процесс, заболевания аллергичесш природы, вирусная инфекция, анаэробная микрофлора или а-гемолитические стрептококки, образующие Z-фopмы, не выявляющиеся на обычных питательных средах. При стафилококковой инфекции процесс в пазухах протекай особенно тяжело, нередко отмечаются тяжелые осложнения (орбитальные, внутричерепные, сепсис). Синуситы, вызванные кишечной, синегнойной палочками и протеем, протекают менее тяжело, но бывают затяжными и чаще переходят в хроническую форму.

В околоносовые пазухи бактериальная и вирусная инфекция проникает чаще всего риногенным путем, из полости носа через естественные отверстия, особенно при чиханье, сильном сморкании, нырянии, когда повышается давление в полости носа. Имеет также значение гематогенный путь инфицирования.

У детей раннего возраста иногда развиваются стертые формы септического процесса с метастическими очагами в околоносовых пазухах.

Острый синусит может возникнуть при травме области носа и околоносовых пазух, инородном теле в полости носа, после хирургических вмешательств в носоглотке и полости носа с последующей длительной тампонадой.

Острые риносинуситы имеют определенную сезонность, чаще наблюдаются осенью, зимой и весной. Число больных резко возрастает в период вспышек гриппа. Летом число больных значительно уменьшается, но во время купального сезона возрастает в связи с переохлаждением при купании и особенно нырянии.

Анатомическая близость выводных устьев околоносовых пазух в средних и верхних носовых ходах может быть причиной так называемых затечных воспалений в результате распространения гноя из одной пазухи в другую.

Причиной развития острого гайморита может быть одонтогенное инфицирование пазухи со стороны 5-7-го верхних кариозных зубов с остеитом альвеолярного отростка верхней челюсти, чаще от первого моляра. Корешки зубов (в раннем детском возрасте клык - «глазной зуб», а с 5-6 лет - второй премоляр и первый моляр) отделены от пазухи очень тонкой костной пластинкой, через которую микроорганизмы проникают в верхнечелюстную пазуху контактным путем.

В патогенезе острого синусита у детей имеют значение особенности реактивности детского организма, незрелость иммунитета, выраженность аллергических реакций, предрасполагающие факторы (повышенная проницаемость эпителиального, соединительнотканного, гематоэнцефалического барьеров; несовершенство многих органов, центральной нервной системы, слабость иммунных и ферментативных систем; наличие при рождении у детей только решетчатых и верхнечелюстных пазух; губчатое строение верхней челюсти; повышенная ранимость мерцательного эпителия верхних дыхательных путей (снижение барьерной функции).

В периоде новорожденности ведущими этиологическими факторами острого синусита являются сепсис (внутриутробный, пупочный, кожный), а также мастит, фурункулез у матери.

У детей более старшего возраста имеют значение патологические процессы в полости носа, создающие неблагоприятные условия для аэрации пазух и оттока секрета из них (аденоиды, искривления перегородки носа, инородные тела, гипертрофия носовых раковин).

Большую роль играет состояние реактивности детского организма, включая факторы неспецифической резистентности и иммунной защиты. Имеют значение врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, физиологическое возрастное несовершенство иммунной системы, нарушение секреторной функции иммуноглобулина А и клеточных факторов иммунитета, обусловленных Т-клетками, а также состояние факторов, обусловливающих бактерицидность внешних секретов (лизоцим, концентрация интерферона, ингибиторов лактоферрина, функции поглощения микро- и макрофагов). Дети с неблагоприятным преморбидным фоном имеют повышенный риск по синуситам и их осложнениям.

Острые синуситы продолжаются от нескольких дней до 4-5 нед, хронические длятся месяцами и годами.

Односторонние и двусторонние.

Открытые (с оттоком отделяемого в полость носа) и закрытые, при которых нарушено сообщение пораженной пазухи с полостью носа (мукоцеле и пиоцелё].

С учетом вовлечения в процесс околоносовых пазух различают следующие виды.

Моносинусит - изолированное поражение одной околоносовой пазухи (у детей встречается редко).

Полисинусит - сочетанное, комбинированное воспаление двух (гаймо-роэтмоидит, фронтоэтмоидит) или всех пазух на одной стороне (гемисинусит), или всех околоносовых пазух (пансинусит).

С учетом характера воспаления выделяют следующие формы острого синусита: катаральную (серозную), гнойную, геморрагическую (при тяжелом течении вирусного заболевания и при болезнях крови), некротическую (при скарлатине и кори с разрушением лицевой стенки пазух - коревая нома).

По тяжести течения различают неосложненные (легкую и средне-тяжелую) и осложненные (тяжелую и очень тяжелую) формы острого синусита.

Особенности возникновения и течения острых синуситов у детей. В отличие от взрослых, у детей чаще поражается решетчатая пазуха (до 80%), на втором месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная пазуха. Преобладает сочетанное поражение этих пазух, что обусловлено общей костной стенкой, близким расположением выводных устьев. Это благоприятствует распространению гнойного процесса.

Значительно реже с 6-7-летнего возраста по мере формирования пазухи развивается фронтит (поражение лобной пазухи).

Клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта вследствие своего позднего формирования у детей поражаются исключительно редко.

При переходе воспалительного процесса со слизистой оболочки на кость возникают осложнения в области лицевых стенок, глазницы, а также внутричерепные осложнения, обусловленные последовательностью формирования пазух и состоянием реактивности организма.

Основными особенностями синуситов у детей являются следующие.

Тяжелое течение с превалированием общих проявлений заболевания над местными у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Отчетливая связь синуситов с детскими инфекциями (корью, скарлатиной, респираторными заболеваниями, с аденоидами). Несоответствие тяжести поражения пазух стертой риноскопической картине на ранних этапах болезни, в связи с чем дети поступают в другие отделения стационаров (инфекционное, офтальмологическое, неврологическое, хирургическое, стоматологическое). Возможность бессимптомного латентного течения заболевания под видом поражения других органов (бронхолегочная, пищеварительная системы). Нередко острый синусит выявляется лишь при возникновении периостальных изменений наружных стенок околоносовых пазух, а также при развитии орбитальных и других осложнений. Преобладание вторичных форм поражения околоносовых пазух у новорожденных и грудных детей на фоне внутриутробного, пупочного или кожного сепсиса; у детей 1-3-летнего возраста, напротив, не бывает вторичных форм заболевания, встречается значительно меньше гнойных форм; острый этмоидит в 1/3 случаев сочетается с гайморитом. Быстрое распространение и генерализация процесса в связи с выраженными отечными реакциями, быстрым развитием блокады естественных соустьев пазух, что благоприятствует развитию патогенной микрофлоры. Частое возникновение парентеральной диспепсии у новорожденых и детей грудного возраста. Частые орбитальные осложнения, сепсис и остеомиелит верхней челюсти у детей раннего возраста. Поражение решетчатой пазухи наиболее часто сочетается с воспалением верхнечелюстной и крайне редко - с воспалением клиновидной пазухи.

При легкой форме состояние детей нарушено мало, температура субфебрильная или нормальная, головная боль небольшая и непостоянная. Местные воспалительные явления выражены умеренно.

При среднетяжелой форме общее состояние детей нарушено значительно: гипертермия, интоксикация, чувство давления и боль в области пораженных пазух; значительно выражены локальные воспалительные изменения в полости носа и околоносовых пазухах.

Тяжелая форма наблюдается преимущественно при полисинусите или пансинусите, осложненных негнойными орбитальными, внутричерепными и другими процессами (периостит, остеомиелит лицевых и орбитальных стенок, серозный менингит). Состояние больных резко ухудшается, отмечаются интоксикация, лихорадка, интенсивная головная боль, боль в области пораженных пазух, боль в глазнице, светобоязнь, слезотечение. Резко выражены локальные воспалительные изменения полости носа и околоносовых пазух наряду с заметными клиническими проявлениями развившегося осложнения.

Очень тяжелая форма острого синусита сопутствует острому гнойному пан-синуситу, осложненному гнойно-некротическим процессом: субпериостальным абсцессом, абсцессом век, флегмоной глазницы, остеомиелитом лобной, верхнечелюстной и решетчатой костей, сепсисом, гнойным менингитом, абсцессом мозга, тромбофлебитом мозговых синусов. Крайняя тяжесть состояния сопровождается резко выраженными общеклиническими и локальными воспалительными проявлениями.

Клиническое течение острых синуситов характеризуется большим разнообразием в зависимости от причины заболевания, локализации процесса, сопутствующих заболеваний и возраста детей.

Чем младше ребенок, тем тяжелее протекает синусит. Наиболее ярко заболевание околоносовых пазух проявляется у новорожденных, детей грудного и младшего возраста, у которых развивается преимущественно этмоидит.

Диагностика и дифференциальная диагностика острых риносинуситов у детей во многих случаях затруднены, особенно в раннем возрасте.

Трудности обусловлены полиморфностью клинической картины респираторно-вирусных инфекций, осложнениями которых чаще всего бывают острые риносинуситы, разнообразием их клинических проявлений, маскирующим действием антибиотиков, отсутствием субъективных симптомов у детей грудного и раннего возраста.

Несвоевременная диагностика приводит к утяжелению состояния больного и развитию различных осложнений.

Обследование детей с острыми риносинуситами должно быть комплексным. Выявляют характерные жалобы.

Тщательно собирают анамнез с уточнением причин и длительности заболевания, его начальных признаков, предшествующего лечения, преморбидного фона. Клиническое обследование ребенка включает оценку общего состояния, выраженности интоксикации, общих клинических проявлений, локальных изменений при внешнем осмотре; пальпацию пазух, переднюю и заднюю риноскопию, фиброэндоскопию и микрориноскопию, а также дополнительные методы исследования (диафаноскопию, рентгенографию). Рентгенографию можно проводить детям начиная с рождения, она позволяет установить степень развития околоносовых пазух, локализацию, распространенность и характер патологического процесса.

При острых синуситах рентгенологические изменения состоят:

• в интенсивном гомогенном затемнении или неполном понижении прозрачности пораженных пазух;
• расширении зоны решетчатого лабиринта;
• утолщениях периоста стенок глазницы и пораженных пазух, дефектах костной ткани.

При накоплении в пазухах гнойного экссудата рентгенологическое исследование в положении больного стоя позволяет выявить уровень жидкости в соответствующей пазухе.

Возможны лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи, трепанопункция лобной пазухи, зондирование пораженных пазух. Наиболее ценные диагностические данные можно получить при пункции или зондировании пазух через естественные отверстия. С их помощью можно выделить патологическое содержимое, оценить его характер и провести бактериологическое, цитологическое или биохимическое исследование, определить объем пазухи для выяснения выраженности отечно-инфильтративных изменений.

Исследуют микрофлору отделяемого из пазух с определением ее чувствительности к антибиотикам. Цитологическое исследование отпечатков слизистой оболочки носовых раковин в ранние сроки заболевания позволяет определить признаки начинающегося воспаления: увеличение количества слущенного эпителия с признаками распада, сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов, грамположительной кокковой микрофлоры. Данные изменения характерны только для острых синуситов и совершенно отсутствуют при заболеваниях глазницы.

Выполняют клинические анализы крови и мочи, дополнительные биохимические исследования (определение иммуноглобулинов и белковых фракций в сыворотке крови, кортикостероидов, кислотно-основного состояния для проведения соответствующей заместительной и корригирующей терапии).

Консультации педиатра, невропатолога, офтальмолога помогают уточнению диагноза в сложных случаях и определению адекватного лечения.

Лечение проводят с учетом тяжести заболевания, характера и локализации процесса, различных осложнений.

Наиболее важны как можно более ранняя госпитализация ребенка в специализированное отделение, раннее назначение массивного общего и местного лечения с учетом этиологии и патогенеза заболевания, а также по показаниям раннее хирургическое вмешательство наряду с активной антибактериальной терапией с использованием антибиотиков широкого спектра действия в разных комбинациях с учетом антибиотикограммы и совместимости препаратов.

Лечение должно определяться и проводиться совместно педиатром, офтальмологом и невропатологом.

При лечении неосложненного острого синусита наряду с активной антибактериальной терапией существенное значение имеют следующие мероприятия: восстановление носового дыхания, обеспечение аэрации пазух, эвакуации и свободного оттока содержимого из пораженной пазухи, возможно более р а н -нее купирование воспалительного процесса для предупреждения его распространения на другие пазухи и развития глазничных, внутричерепных и друга осложнений.

Это достигается систематической анемизацией слизистой оболочки полости носа сосудосуживающими растворами с последующим отсасыванием патологического содержимого из носа с помощью электроотсоса.

В одну половину носа вводят наконечник отсоса, другую ноздрю зажимают пальцами. Во время отсасывания ребенок кричит, мягкое небо прижимается к задней стенке глотки, благодаря чему создаются благоприятные условия для отсасывания содержимого не только из полости носа, но и из околоносовых пазух и носоглотки.

Детям старшего возраста во время отсасывания предлагается произносить слова «ку-ку» или «кукушка». Этот метод особенно эффективен у детей младшего возраста, легко выполним, доступен и атравматичен.

При анемизации изменяется режим кровообращения в полости носа и околоносовых пазухах, уменьшается набухание слизистой оболочки, выводное отверстие полости расширяется.

Наиболее эффективным методом санации верхнечелюстных пазух при гнойной форме их поражения остается лечебно-диагностическая пункция. По показаниям ее можно производить всем детям начиная с 10-месячного возраста. При катаральном и серозном процессах от пункции рекомендуется воздерживаться.

Пункцию производят иглой Куликовского под местной анестезией через нижний носовой ход на расстоянии 2-3 см от переднего края нижней носовой раковины в средней трети ее свода, направляя иглу кнаружи и кверху.

В отличие от лечения хронического гайморита при остром процессе рекомендуется воздержаться от активного промывания пазухи и ограничиться легкой аспирацией содержимого с помощью шприца для исследования микрофлоры с последующим введением в полость раствора антибиотика, гормона, протеолитического фермента, биогенного стимулятора (алоэ, пелоидин) или иммунного препарата.

Проведение пункции ребенку старше 6 лет не вызывает затруднений, так как дно верхнечелюстной пазухи находится на одном уровне с дном носовой полости. У детей младшего возраста используют специальные детские пункционные иглы Е.Д. Лисицына или иглы Вира для спинномозговой пункции.

После промывания запрещается нагнетание воздуха в пазуху из-за опасности развития воздушной эмболии при попадании воздуха в травмированную иглой вену.

Пункция клеток решетчатого лабиринта у детей применяется редко из-за технической сложности и возможности развития осложнений.

В связи с тяжестью состояния дети с острым этмоидитом нуждаются в неотложной помощи в условиях стационара. Это проведение массивной противовоспалительной, дезинтоксикационной, дегидратационной, гипосенсибилизирующей, иммунной и симптоматической терапии, раннее вскрытие клеток решетчатого лабиринта.

Показания к операции: бурное развитие гнойного процесса в клетках решетчатой кости с быстрой генерализацией воспалительного процесса, риносинусогенные орбитальные и внутричерепные осложнения, резко выраженный токсикоз, эксикоз и парентеральная диспепсия у новорожденных и грудных детей, затемнение и расширение зоны решетчатого лабиринта с признаками деструкции костной ткани на рентгенограмме.

У новорожденных, грудных и детей младшего возраста во избежание деформации лицевых костей операцию производят эндоназально, щадяще, чтобы сохранить зачатки зубов. Имеются два варианта эндоназального вскрытия клеток решетчатого лабиринта.

При резко увеличенном переднем конце средней носовой раковины производят его резекцию; через открывшиеся передние решетчатые клетки острой костной ложкой или конхотомом разрушают костные перегородки средних и задних решетчатых клеток, производят их ревизию. Применение хирургического микроскопа значительно улучшает обзор операционного поля и позволяет более тщательно и радикально удалить патологически измененные ткани.

С помощью носорасширителя Киллиана временно отводят среднюю раковину к носовой перегородке. Узким конхотомом или костной ложкой вскрывают решетчатые клетки и удаляют патологический субстрат. Затем полость носа очищают от сгустков крови, среднюю раковину приводят в нормальное положение, производят рыхлую тампонаду полости носа, чтобы не вызвать застойных явлений в области основания черепа.

Экстраназальная операция состоит во вскрытии решетчатых клеток через широкий разрез по надбровной дуге у внутреннего угла глаза. Этот вид операции в основном применяется при тяжелом осложненном течении сочетанного поражения решетчатого лабиринта и лобной пазухи у детей старшего возраста. После операции налаживают и активно поддерживают дренаж решетчатых пазух в носовую полость, что приводит к достаточно быстрому обратному развитию местных симптомов и общих клинических проявлений с полным выздоровлением обычно на 25-30-й день заболевания.

Для ускорения ликвидации воспалительного процесса на 4-6-й день после операции в комплекс лечения включают физиотерапию (токи УВЧ, СВЧ, гелий-неоновый лазер).

При сопутствующей острым синуситам вирусной инфекции показано закапывание интерферона в нос или ингаляции его водного раствора.

Одновременно в комплекс лечения включают аэрозольную терапию, проводят гипосенсибилизирующее, симптоматическое и общеукрепляющее лечение; при одонтогенном гайморите осуществляют активную санацию полости рта.

Особое значение в комплексном лечении острых синуситов придается коррекции общего и местного иммунитета в связи с тем, что в острый период заболевания отмечается максимальное угнетение иммунитета, снижение уровня иммуноглобулинов всех классов, особенно секреторного IgА. Выявляются штаммы микроорганизмов, устойчивые ко всем видам антибиотиков, отмечается активизация условно-патогенной микрофлоры (синещ§йная, кишечная палочки, протей, грибы).

Проводят пассивную иммуностимулирующую и заместительную терапию с использованием гипериммунной антистафилококковой плазмы одноименной группы внутривенно и местно путем введения в пазухи и в виде капель, антистафилококкового гамма-глобулина, плацентарного иммуноглобулина и человеческого лейкоцитарного гамма-глобулина.

Местно при пункции верхнечелюстной пазухи после промывания изотоническим раствором хлорида натрия в нее вместе с антибиотиком вводят центрифугат женского молозива, освобожденный от жира (естественный поливалентный иммунный препарат).

Четкое определение микрофлоры позволяет после промывания пазухи использовать бактериофаги (стафилококковый, стрептококковый, протейный, поливалентный, пиоцианеус - против синегнойной палочки).

При тяжелом течении заболевания в периоде реконвалесценции для восстановления защитных сил организма успешно используются вакцины, анатоксин, антифагин.

Физиотерапию (токи УВЧ, СВЧ, гелий-неоновый лазер, магнитное поле, ультразвук) назначают в стадии разрешения заболевания, чтобы не возникло обострения воспалительного процесса; это способствует усилению крово- и лимфообращения, повышению ферментативной активности, стимулирует обменные процессы, компенсаторные и адаптационные механизмы. Имеет значение также непосредственное воздействие на местный иммунитет, трофику тканей и репаративные процессы.

При тяжелых и очень тяжелых осложненных формах острого синусита экстренно производят хирургические вмешательства. Показаниями к операции на верхнечелюстной, лобной и клиновидной пазухах являются тяжесть состояния, выраженная интоксикация, признаки развития септического состояния, глазничные и внутричерепные осложнения, остеомиелит верхней челюсти и лобной кости, субпериостальный абсцесс в области проекции пораженных пазух и метастатические абсцессы, прогрессирование заболевания при неэффективности комплексного лечения.

При гнойно-некротическом процессе вскрывают и дренируют субпериостальные абсцессы в области верхней челюсти, лобной пазухи, твердого неба, перегородки носа, век, глазницы.

При наружном вскрытии околоносовых пазух стараются сохранить целость слезного мешка и слезных путей, а также создать широкое надежное сообщение с полостью носа. Наружную рану зашивают.

При выраженных воспалительных изменениях тканей глазницы глаза промывают 2% водным раствором борной кислоты и закапывают 2% раствор колларгола, 30% раствор альбуцида, 0,25% раствор левомицетина.

При одонтогенных остеомиелитах верхней челюсти костные севестры удаляют вместе с некротизированными зубными зачатками, оставляя нетронутыми жизнеспособные зачатки. Возникающие при этом деформации устраняют в дальнейшем путем зубного протезирования и пластических операций.

Лечение этих больных, особенно новорожденных, на фоне сепсиса с множественными гнойными очагами чрезвычайно трудно и должно проводиться с участием офтальмологов, стоматологов, невропатологов и педиатров.

ЛОР