Хронический гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь менетрие)

Этиологические факторы болезни Менетрие недостаточно изучены. В качестве возможных этиологических факторов упоминаются также алиментарные погрешности, недостаточное употребление витаминов, курение, перенесенные инфекционные заболевания (брюшной тиф, вирусный гепатит, дизентерия), неирогенные и наследственные факторы, метаболические нарушения. Указывается, что при болезни Менетрие имеется сенсибилизация организма пищевыми антигенами. При этом появление антител к пищевым аллергенам может обусловить повышенную проницаемость слизистой оболочки желудка.

Патогенез болезни Менетрие неизвестен. Существующие в настоящее время теории рассматривают это заболевание как результат аномалии развития, следствие воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, вариант доброкачественного опухолевого процесса.

Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании прежде всего отмечается значительное утолщение складок слизистой оболочки желудка, высота которых может достигать 3-3,5 см. Поражение слизистой оболочки носит ограниченный или (чаще) диффузный характер, причем наиболее выраженные изменения обнаруживаются обычно в области большой кривизны желудка. При микроскопическом исследовании наблюдается гиперплазия слизеобразующих клеток, обусловливающая значительное увеличение желудочных желез и их превращение в кисты. Увеличенные железы могут проникать в мышечнй слой, способствуя иногда его фрагментации. Число главных и обкладочных клеток обычно уменьшается, и они замещаются слизеобразующими клетками. Отмечаются также отек и умеренная клеточная инфильтрация слизистой оболочки.

Болезнь Менетрие может наблюдаться и у детей, но чаще возникает в возрасте 30-50 лет. Соотношение мужчин и женщин в группе больных обычно 3:1. Заболевание развивается остро, но значительно чаще постепенно. Клиническая картина болезни Менетрие изучена достаточно подробно.

Наиболее частым симптомом являются боли в подложечной области (у 74 % больных). Боли могут быть различной интенсивности и длительности, однако чаще всего они носят ноющий характер, возникают вскоре после приема пищи и сопровождаются ощущением тяжести и распирания в животе. Нередко наблюдаются также рвота (42 %) и диарея (10 %). Желудочные кровотечения, как правило, необильные, отмечаются у 20 % пациентов.

Важным симптомом является потеря массы тела (у 60 % больных) до 10-20 кг. Аппетит чаще всего снижен, в ряде случаев даже наблюдается анорексия. У 25-40 % пациентов отмечаются периферические отеки, обусловленные низким содержанием белка в сьшоротке крови. Различная выраженность отдельных симптомов в каждом конкретном случае болезни Менетрие позволила многим авторам выделить три варианта течения заболевания: диспепсический, псевдоопухолевидный и (наиболее редкий) бессимптомный.

Течение болезни Менетрие оценивается, по данным литературы, весьма противоречиво. Ряд авторов относят это заболевание к предраковым состояниям, считая, что частота развития рака на фоне болезни Менетрие достигает 10-20 %. Такая высокая частота опухолевого поражения желудка у больных болезнью Менетрие вызывает у других авторов большие сомнения, поскольку во многих статистических работах, посвященных возникновению рака желудка у больных гипертрофическим полиаденоматозным   гастритом,   нет   убедительного   гистологического   подтверждения болезни Менетрие, не выяснены причинноследственные взаимоотношения этих заболеваний, отсутствует длительное наблюдение за пациентом с болезнью Менетрие.

Наши наблюдения свидетельствуют о возможности длительного, многолетнего течения болезни Менетрие с наличием периодов продолжительной ремиссии заболевания. При длительном течении болезни Менетрие иногда наблюдают стихание клинических проявлений и трансформацию этого заболевания в  хронический атрофический  гастрит.

В анализах крови обнаруживается снижение содержания эритроцитов и гемоглобина, связанное с явными или скрытыми кровопотерями, однако выраженная анемия выявляется у больных с болезнью Менетрие сравнительно редко. Иногда отмечается нейтрофильный лейкоцитоз. СОЭ и число тромбоцитов в крови чаще всего в пределах нормы.

При биохимическом исследовании у 70-80 % пациентов наблюдается снижение содержания альбуминов. Возникновению гипоальбуминемии способствует значительная потеря белка с желудочным соком, что подтверждается обнаружением в желудочном соке альбумина, меченного, введенного предварительно внутривенно. Потеря белка с желудочным соком связывается в свою очередь с повышением проницаемости слизистой оболочки желудка. Не все авторы, однако, согласны с тем, что гипопротеинемия является характерным признаком болезни Менетрие, и считают, что снижение содержания альбуминов в сыворотке крови обнаруживается лишь у больных с выраженными отеками.

Секреция соляной кислоты при болезни Менетрие чаще всего снижена, что объясняется уменьшением массы обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка. Уровень сывороточного гастрина может быть нормальным или слегка повышенным.

Большое значение в диагностике болезни Менетрие имеет рентгенологическое исследование, позволяющее выявить характерные для данного заболевания изменения. Складки слизистой оболочки желудка на ограниченном участке или на значительном протяжении оказываются резко утолщенными, извитыми, отечными. Межскладочные промежутки при этом значительно расширены. Складки слизистой оболочки желудка могут быть настолько гипертрофированы, что иногда при тугом наполнении желудка взвесью сульфата бария дают картину "дефекта наполнения", симулируя таким образом опухолевое поражение желудка. Однако расположение складок слизистой оболочки сохраняет определенный порядок, и их обрыв при болезни Менетрие, как правило, отсутствует. Стенки желудка сохраняют эластичность, перистальтика четко прослеживается по обеим кривизнам. При растяжении желудка дополнительной порцией взвеси сульфата бария отмечается растяжение складок слизистой оболочки, что позволяет дифференцировать гипертрофический полиаденоматозный гастрит с "застывшим" рельефом слизистой оболочки при опухолевой инфильтрации стенки желудка. Более точные диагностические данные можно получить при париетографии, которая позволяет не только определить толщину стенки и контуры желудка, но и детально изучить рельеф слизистой оболочки.

В распознавании болезни Менетрие важную роль играет эндоскопическое исследование. Наблюдаемая при этом эндоскопическая картина характеризуется наличием резко утолщенных складок слизистой оболочки (преимущественно в теле желудка по большой кривизне), принимающих вид мозговых извилин или "булыжной мостовой". Складки чаще представляются бледными, отечными, но могут иметь и обычную окраску, а иногда быть даже гиперемированными. Слизистая оболочка желудка при болезни Менетрие отличается легкой ранимостью, нередко в верхушках складок обнаруживаются эрозии. Гипертрофированные складки располагаются преимущественно параллельно, реже - поперечно или хаотически, высота их не менее 2-3 см. Общее количество складок чаще всего остается нормальным, и лишь в редких случаях оно увеличивается.

Отграничению болезни Менетрие от обычных форм гипертрофического гастрита помогает методика дозированного раздувания желудка   воздухом,   позволяющая   объективизировать  результаты эндоскопического исследования. При этом к гигантским складкам целесообразно относить такие складки слизистой оболочки желудка, которые не расправляются при давлении в желудке более 15 мм рт. ст.

Прицельная биопсия не имеет большого диагностическою значения при болезни Менетрие, поскольку она позволяет получить материал лишь из самого поверхностного участка слизистой оболочки, тогда как ее измененные железы в биоптат обычно не попадают. Вместе с тем благодаря прицельной биопсии в ряде случаев обнаруживается опухолевое поражение желудка. С помощью метода аспирационной биопсии удается получить для гистологического исследования большие участки слизистой оболочки, включая нередко и те слои, где имеются желудочные железы. Это позволяет иногда гистологически подтвердить диагноз. В то же время метод аспирационной ("слепой") биопсии дает значительный процент ошибок, поскольку биопсийный материал может быть взят не из тех участков, где имеется патологический процесс.

В связи с тем что морфологическая верификация болезни Менетрие оказывается возможной далеко не всегда, окончательный диагноз нередко ставится лишь при динамическом наблюдении за больными и проведении повторных рентгенологических и эндоскопических исследований.

Дифференциальная диагностика. Болезнь Менетрие дифференцируют от обычного гипертрофического гастрита, полипов желудка и распространенного семейного полипоза, желудочнокишечного тракта (синдром Пейтца - Турена - Егерса, синдром Кронкайта - Канада), доброкачественных и злокачественных опухолей желудка, синдрома Золлингера - Эллисона, поражения желудка при туберкулезе и сифилисе. Решающее значение имеет правильная интерпретация клинических признаков, а также результатов рентгенологического, эндоскопического и гистологического исследований.

Особенно трудной во многих случаях оказывается дифференциальная диагностика болезни Менетрие и рака желудка. В сомнительных случаях необходимо повторно обследовать больного через 1 -1,5 мес или же сразу проводить пробную лапаротомию, чтобы не пропустить опухоль желудка. Операционная биопсия позволяет взять для исследования участки достаточной величины, что обеспечивает точность диагноза.

При нетяжелом течении болезни Менетрие рекомендуется консервативная терапия. Она включает в себя щадящую диету с повышенным содержанием белка, применение обволакивающих и вяжущих препаратов, а по показаниям - и заместительных лекарственных средств. Хороший эффект дает применение антихолинергических препаратов, в частности, атропина сульфата, способствующего улучшению субъективного состояния и уменьшению потери белка.

При осложненном течении заболевания (сохраняющиеся упорные болевые ощущения, гипопротеинемические отеки, повторные желудочные кровотечения), а также в тех случаях, хогда не удается полностью исключить возможность опухолевого поражения применяется хирургическое лечение (полная или частичная гастрэктомия).

Больные, получающие консервативное лечение, должны обязательно находиться на диспансерном учете. Таким пациентам не реже 2 раз в год проводят контрольные рентгенологические и эндоскопические исследования, позволяющие судить о динамике болезни Менетрие.

• Гастроэнтеролог
• Диетолог