Функциональные расстройства двигательной и секреторной функций желудка

Принято делить функциональные расстройства секреторной и двигательной функций желудка на первичные и вторичные, а также классифицировать их по происхождению, характеру функциональных нарушений, клиническим проявлениям. По происхождению можно выделить экзогенные и эндогенные функциональные расстройства желудка, что позволяет учесть этиологические и патогенетические факторы.

Экзогенные (чаще первичные) функциональные расстройства желудка встречаются при алиментарных нарушениях: нерегулярный прием пищи, быстрая смена режима питания, быстрая еда и еда всухомятку, переедание, злоупотребление углеводами, свиным и бараньим жиром, грубой растительной клетчаткой, грибами, копченостями, специями, недостаточное количество белка, витаминов, минеральных солей, микроэлементов.

Недостаточное пережевывание пищи вследствие отсутствия зубов, употребление слишком горячей или холодной пищи, пищевая аллергия, чаще всего возникающая при употреблении яиц, молока, некоторых сортов рыбы, крабов, свинины, меда, шоколада, мандаринов, земляники, клубники, также могут быть причиной экзогенных функциональных расстройств желудка. К подобного рода расстройствам могут привести экзогенные интоксикации (алкоголь, курение, различные химические вещества), а также глистная и протозойная инвазия.

Патогенез функциональных расстройств желудка, связанных с алиментарными погрешностями и токсическими влияниями, обусловлен нарушениями его периодической деятельности вследствие раздражения баро- и хеморецепторов пилорического отдела желудка грубой, плохо измельченной пищей, экстрактивными и токсическими веществами.

Ряд экзогенных факторов - высокая температура воздуха, тяжелая мышечная работа, повышенное барометрическое давление, вибрация, шум, ионизирующее излучение, ранение, ожоги, лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, индомета-цин, кортикостероиды и др.) могут привести к возникновению функциональных расстройств желудка - кратковременной гипер-хлоргидрии с последующим развитием секреторной недостаточности. В этих случаях возникновение функциональных расстройств желудка связано с непосредственным воздействием повреждающих агентов на слизистую оболочку желудка либо с их влиянием на регуляторные системы (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, вегетативные центры, эндокринные органы). Выделение избыточного количества гастрина приводит вначале к желудочной гиперсекреции и гиперхлоргидрии, а с течением времени, если этиологический фактор не устраняется, - к истощению железистого аппарата желудка и возникновению гипо- и ахлоргидрии. Нарушается координированная деятельность сфинктеров желудка, способствующая перемешиванию пищи и контактному пищеварению.

Эндогенные (чаще вторичные) функциональные расстройства желудка возникают при заболеваниях других органов и систем: нервной, эндокринной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, кроветворной.

Особенно часто причиной эндогенных функциональных расстройств желудка являются болезни органов пищеварения. Отмечено, что при заболеваниях кишечника (хронический энтероколит, дизентерия) желудочная секреция вначале усиливается, а затем резко снижается, сопровождаясь угнетением двигательной функции желудка. При хроническом холецистите снижаются как секреторная, так и двигательная функции желудка вплоть до ахлоргидрии и гипотонии. Разнонаправленные изменения секреторной деятельности желудка наблюдаются при остром вирусном гепатите.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности инфаркт миокарда, нередко сопровождаются функциональными расстройствами желудка. Описаны кардиоспазм, парез желудка, рвота при инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, которые нередко являются предвестниками неблагоприятного прогноза основного заболевания. Снижение всех показателей желудочной секреции (объем секрета, выделение соляной кислоты и пепсина) наблюдается при ревматизме, гипертонической болезни.

Хронические инфекционные процессы (туберкулез, нагноительные заболевания легких и др.), сопровождающиеся интоксикацией и гипоксией, нередко приводят к функциональным расстройствам желудка, характеризующимся торможением желудочной секреции и моторики и изменением структуры слизистой оболочки желудка.

Довольно часто возникают нарушения функции желудка при хроническом нефрите, даже без уремии, проявляющиеся желудочной диспепсией и болями в эпигастральной области, нарастающими при хронической почечной недостаточности.

Снижение секреторной и двигательной функции желудка часто встречается при анемиях, дефиците железа.

Болезни эндокринных органов также могут вызвать функциональные расстройства желудка. В частности, при заболеваниях, протекающих с повышением функции гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы, отмечается увеличение кислотообразующей функции и тонуса желудка; при заболеваниях С понижением функции эндокринных желез (например, аддисонова болезнь, гипотиреоз) - снижение секреторной и двигательной функций желудка. Гиперхлоргидрия констатирована при синдроме Золлингера-Эллисона (гормонально-активная аденома поджелудочной железы), гипогликемии, климаксе; гипохлоргидрия - при гипергликемии и беременности.

Патогенез функциональных расстройств желудка при заболеваниях других органов и систем связан с висцеро-висцеральными рефлексами, а также с нарушением неирогуморальнои регуляции гастродуоденальной системы, обусловленным, в частности, повышением или понижением продукции гастроинтестинальных гормонов (гастрин, секретин, энтерогастрон и др.), гормонов эндокринных желез (инсулин, соматостатйн, кальцитонин и др.) и других биологически активных веществ (простагландины Е и А). Ощелачивание желудочного сока при заболеваниях гепатобилиарной системы и кишечника может быть связано с регургитацией в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки, содержащего желчь и секрет поджелудочной железы.

Нередко нарушения секреторной и двигательной функций желудка наблюдаются при функциональных и органических заболеваниях ЦНС - энцефалит, менингит, опухоли мозга, травмы черепа, истерия, вегетоневрозы, психопатия. Нервно-психическое перенапряжение может привести к возникновению диспепсических расстройств и болей спастического характера в области живота; у больных молодого возраста эта причина встречается довольно редко - лишь у 3 %.

Описаны боли и дискомфорт в области живота при болезни Меньера, морской и воздушной болезнях.

Патогенез функциональных нарушений желудка при заболеваниях ЦНС и других изменениях нервно-психической сферы связан как с непосредственным участием ЦНС в реализации интерорецептивных влияний на желудок и двенадцатиперстную кишку, так и с включением в патологический процесс вегетативной нервной системы, гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и других эндокринных органов через их гормоны. У больных данной категории четко прослеживается связь возникновения "желудочных жалоб" с психической травмой, стрессовой ситуацией, хроническим переутомлением. В клинической картине характерно преобладание диспепсических явлений, дискомфорта и спастических болей в области живота в сочетании с эмоциональными и вегетативными нарушениями (головная боль, нарушения сна, повышенная утомляемость, раздражительность, беспричинное беспокойство, неустойчивое артериальное давление, лабильный пульс и пр.). Отсутствует сезонность течения заболевания, имеется четкая зависимость от эмоционально-аффективных факторов, неэффективны диета и общепринятая при заболеваниях желудка лекарственная терапия.

Таким образом, причины и проявления функционального расстройства желудка разнообразны; причем нередко возможно сочетание различных этиологических факторов у одного и того же больного.

При эндоскопическом и часто гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка у больных с функциональными расстройствами желудка отмечают нормальное ее строение. Однако при гистохимическом исследовании и электронной микроскопии выявляются изменения, отражающие различную функциональную активность клеточных элементов слизистой оболочки. Эти изменения особенно отчетливо выражены в клетках покровно-ямочного эпителия желудка и в бокаловидных клетках ворсинок двенадцатиперстной кишки, при гиперхлоргидрии они увеличены в размерах, содержат большое количество муцина, который заполняет клетку и оттесняет ядро к ее основанию. ШИК-реакция, позволяющая обнаружить нейтральные гликоз-аминогликаны, являющиеся составной частью муцина эпителия, резко положительна. Наряду с признаками гиперфункции эпителия наблюдается его гиперплазия; это приводит к углублению и образованию новых желудочных ямок, что придает им штопорообразный вид. Подобные изменения происходят и в двенадцатиперстной кишке, в результате чего ворсинки становятся удлиненными и разветвленными.

В пилорических и бруннеровых железах увеличиваются размеры и число секреторных клеток, содержащих большое количество муцина, богатого гликозаминогликанами. Гистохимическое и электронно-микроскопическое исследование главных и париетальных клеток при гиперхлоргидрии показало увеличение их размеров, появление гигантских главных и париетальных клеток. При этом отмечено увеличение содержания белково-липоидных комплексов в цитоплазме париетальных клеток; РНК, ДНК и гранул пепсиногена - в главных клетках. Значительно увеличивается число избыточно функционирующих главных и париетальных клеток в фундальных железах при желудочной гиперсекреции, они обнаруживаются более чем у 80 % больных с функциональными расстройствами желудка данного типа. Реже при повышенной секреции соляной кислоты и пепсина наблюдается увеличение числа главных и париетальных клеток или расширение секреторной зоны за счет антрального отдела желудка. Однако морфологическое и ультраструктурное изучение париетальных клеток свидетельствует об их высокой функциональной активности и показывает, что гиперсекрецию соляной кислоты можно лишь частично объяснить увеличением их числа.

Сочетание гиперплазии париетальных клеток с их ускоренной дифференциацией составляет морфологический субстрат гиперсекреторного синдрома.

При гипохлоргидрии выявлены гистохимические изменения противоположного характера: содержание нейтральных гликозами-ногликанов неравномерно уменьшено и в покровно-ямочном эпителии, и в бокаловидных клетках; большинство клеток небольших размеров, они выглядят оптически "пустыми". Функциональная активность желез по данным ШИК-реакции существенно снижена.

Исследование эндокринной системы желудка показало, что у большинства больных с функциональными расстройствами желудка количество G- и Eel-клеток не выходит за пределы нормы и увеличивается лишь при значительном числе париетальных клеток. Количество энтерохромаффинных клеток, выделяющих серотонин (Ес-клетки), резко увеличено, более значительно - в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у больных с повышенным желудочным кислотовыделением, что подтверждает концепцию об адаптационно-компенсаторном характере гиперплазии и гиперфункции данных клеток при повышенном кислотно-пептическом воздействии желудочного сока.

Кроме указанных морфологических изменений клеток эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, при функциональных расстройствах желудка происходит отек собственного слоя, повышается кровенаполнение сосудов, наблюдается лей копе дез, умеренно повышается клеточная инфильтрация (признаки воспаления). Эти признаки следует отнести к "пищеварительному воспалению", суточный ритм которого, равно как и ритм желудочной секреции, нарушен. Автор предлагает считать гистохимические признаки длительно существующего "пищеварительного воспаления" морфологическим критерием функционального расстройства желудка.

Указанные изменения у больных с функциональными расстройствами желудка носят обратимый характер, и их выраженность с течением времени может меняться.

Таким образом, функциональное расстройство желудка имеет свое морфологическое выражение. При повышенной секреторной функции желудка нередко выявляются гиперпластические процессы слизистой оболочки, гипертрофия париетальных клеток, усиление деятельности мукоидных клеток, повышение содержания ри~ бонуклеопротеидов в главных клетках и активности окислительно-восстановительных ферментов в цитоплазме париетальных клеток. При этом меняются и ультраструктурные характеристики париетальных клеток: увеличивается число секреторных гранул, количество и размеры митохондрий, расширяются внутриклеточные канальцы, углубляется профиль эндоплазматического ретикулума.

При пониженной секреторной функции желудка снижается содержание гликозаминогликанов и активность окислительно-восстановительных ферментов, что имеет свое ультраструктурное выражение.

Общими признаками функциональных нарушений желудка являются:

• связь между возникновением "гастроэнтерологических" жалоб и психическими травмами, стрессовыми ситуациями или постоянно существующими травмирующими факторами;
• отсутствие признаков органического поражения на макроструктурном и гистохимическом уровне;
• наличие невроза;
• изменчивость симптомов, исчезновение их ночью, часто отличие их от признаков заболеваний органов пищеварения.

Вместе с тем автор отмечает, что каждый признак и их совокупность недостаточны для диагностики функциональных расстройств желудка; они могут быть проявлением органического поражения желудка либо других органов.

Наиболее характерным признаком является боль в подложечной области, в правом подреберье, около пупка (без четкой локализации) . Кроме того, локализация боли может меняться в течение одного или нескольких дней и не быть связанной с приемом и характером пищи. Боль бывает постоянной, ноющей или давящей, а также острой, схваткообразной типа колик. Боль в подложечной области может сопровождаться ощущением тяжести, распирания, давления, особенно при вторичных расстройствах висцеровисцеральных рефлексов при заболеваниях других органов (кишечник, желчный пузырь и т. п.).

Интенсивность боли в подложечной области зависит от личностных особенностей больных, выраженности двигательных нарушений гастродуоденальной зоны, а не от секреторной функции желудка. Более резкая и продолжительная боль, чаще наблюдающаяся при повышенном желудочном кислотовыделении, связана с сопутствующими нарушениями моторики в виде спастических сокращений привратника, бурной перистальтики, маятникообразных движений двенадцатиперстной кишки.

Антиперистальтические сокращения желудка, особенно при недостаточности кардии, приводят к регургитации кислого желудочного содержимого в пищевод, раздражению нижнего отрезка пищевода, появлению изжоги, а при сильных сокращениях желудка - отрыжки воздухом, кислым, горьким. При быстрой еде, особенно у неврастеников, происходит проглатывание воздуха (аэрофагия) и возникает очень громкая отрыжка. Возможно появление "тухлой" отрыжки при нарушении эвакуации пищи из желудка (пилороспазм, атония желудка, гастроптоз), когда вследствие гниения продуктов неполного распада белка образуется сероводород, попадающий в полость рта.

При двигательных и секреторных расстройствах желудка может появиться тошнота вследствие раздражения блуждающего нерва, которая нередко сопровождается тяжестью и болью в подложечной области, слюнотечением, неприятным вкусом во рту, головокружением, общей слабостью.

Возникновение рвоты, чаще повторной, не приносящей облегчения, наблюдается вследствие рефлекторных влияний при болезнях других внутренних органов или раздражения рвотного центра. Неукротимая рвота большим количеством кислого желудочного содержимого, нередко сопровождающаяся сильной болью в желудке, которую связывают с привычным секреторным неврозом.

Гастросуккорея может быть свойственна и язвенной болезни с пилородуоденальной локализацией язвы; она характеризуется непрерывной усиленной секрецией кислого желудочного сока, обильной рвотой, изжогой, ночной болью в подложечной области. И синдром Н. Рейхманна, и гастросуккорея при пилородуоденальных язвах могут привести к возникновению гипохлоремической уремии.

Итак, боль в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота - наиболее частые симптомы функциональных расстройств желудка, но они при этих расстройствах своеобразны, что в сочетании с другими признаками позволяет дифференцировать их от гастрита, дуоденита, язвенной болезни. Клиника функциональных расстройств зависит от их характера. Так, при гиперхлоргидрии и повышенной двигательной функции желудка чаще наблюдают отрыжку кислым, изжогу, рвоту, нередко обильным кислым содержимым, выраженную боль, не имеющую определенной локализации, в сочетании с вегетативными расстройствами. Рентгенологическое исследование обнаруживает усиленную перистальтику желудка, спазм привратника, задержку эвакуации желудочного содержимого. При гастроскопии выявляют обильную секрецию, спастические сокращения желудка, повышение его тонуса, что приводит к частому срыгиванию вводимого воздуха. Повышение тонуса гладкой мускулатуры желудка (частые, высокие волны) констатирует и электрогастрография.

При гипо- и ахлоргидрии доминируют анорексия, срыгивание пищи, отрыжка воздухом, горечь во рту, тошнота, иногда рвота с примесью желчи и слизи, ощущение тяжести и давящие тупые боли в подложечной области, чаще сразу же после еды. Нередко присоединяются функциональные расстройства кишечника; появляется неустойчивый стул с преобладанием поносов. Язык обложен, отечен, с отпечатками зубов по краям, сглаженными сосочками, гиперемированным кончиком, в котором ощущаются жжение и пощипывание. Выявляются и другие признаки гиповитаминоза Вг (хейлез), С (кровоточивость десен, гингивит), А (сухость кожи, расстройство сумеречного зрения). При пальпации, кроме гастроптоза, нередко выявляются признаки раздражения кишечника - урчание, плеск в слепой кишке и других отделах (спазми-рованные участки). При динамическом исследовании желудочной секреции возможна гетерохилия (повышение кислотности желудочного сока от низкой до нормальной и даже чрезмерно высокой) при сохраненной протеолитическои активности желудочного секрета. При рентгенологическом исследовании обнаруживают вялую перистальтику, гастроптоз, зияние привратника и быстрое опорожнение желудка, т. е. признаки снижения его тонуса. Иногда при значительном снижении тонуса желудка эвакуация замедляется. Снижение тонуса видно и на электрогастрограммах: волны низкие, интервалы между ними значительные. При гастроскопии слизистая оболочка без выраженных изменений, иногда бледновата, в желудке большое количество густой слизи; возможна примесь желчи.

Помимо нарушения кислотовыделительной и двигательной функций желудка, к функциональным расстройствам относят снижение продукции слизи, наиболее выраженным вариантом которого является амиксорея, возникающая вследствие снижения влияния блуждающего нерва.

Попытка синдромной классификации функциональных расстройств привела к выделению кардиоспазма, пилороспазма, тетании, острого расширения желудка, аэрофагии, привычной рвоты.

Кардиоспазм чаще возникает при неврозах, тиреотоксикозе. У больных наблюдаются затруднения глотания, боль за грудиной, ощущение задержки пищи, срыгивание. Рентгенологическое исследование позволяет выявить спастическое сокращение кардиаль-ного отдела желудка и нижней трети пищевода.

Пилороспазм также нередко наблюдается при невротических состояниях, и характеризуется болями в подложечной области, обильной рвотой кислым желудочным содержимым. При повторных рвотах возможно возникновение гипохлоремической уремии.

Тетания появляется у больных с гиперкальциемией, связанной с различными причинами. Характерными признаками ее являются судорожные сокращения мышц желудка, повторная рвота, острая боль под мечевидным отростком, гастрокардиальный синдром.

Острое расширение желудка возникает в послеоперационном периоде, при переедании, употреблении большого количества алкогольных напитков, в том числе пива. Механизм возникновения данного синдрома связан с параличом нервно-мышечного аппарата вследствие рефлекторных или токсических влияний, с трофическими изменениями в стенке желудка, гипокалиемией. Признаками острого расширения желудка являются внезапное вздутие живота, сопровождающееся ощущением тяжести, переполнения, давления в подложечной области, бледностью, холодным потом, тахикардией и гипотонией. В молодом возрасте встречается редко; при остром инфаркте миокарда, тромбозе сосудов желудка, остром панкреатите, пери тоните оно может явиться причиной летального исхода.

Аэрофагия наблюдается преимущественно у лиц истерического типа, чаще у женщин. При быстрой еде, разговоре эти люди заглатывают воздух, который приводит к возникновению ощущения распирания, переполнения в подложечной области и громкой отрыжки воздухом. Эти признаки и являются основными клиническими проявлениями данного синдрома.

Привычная рвота может возникнуть при истерии, неврастении, чаще у молодых женщин, она резко усиливается при нервно-психическом напряжении и связана главным образом с нервно-рефлекторными и условно-рефлекторными расстройствами двигательной функции желудка на вид, запах, вкус определенной пищи. Клинически проявляется рвотой или обильным срыгиванием пищи без предшествующей тошноты, которые возникают даже после принятия небольшого количества пищи. Указанные явления обусловлены обратной перистальтикой желудка, которая легко возникает на определенную пищу у лиц, склонных к истерическим реакциям.

У мужчин молодого возраста чаще возникают расстройства гиперстенического типа ("раздраженный желудок"), причинами которых у большинства из них являются алиментарные погрешности (77 %), реже - предшествующие заболевания (20 %) и только у 3 % - нервно-психические факторы. В то же время у женщин молодого возраста чаще наблюдаются функциональные расстройства гипостенического типа, в основе которых лежат предшествующие заболевания (60 %), в том числе заболевания ЦНС (20 %). С этим связывают и более частое возникновение у них аэрофагии, кардиоспазма, привычной рвоты.

Специфических маркеров функциональных расстройств желудка, равно как и других органов, не установлено. Боль в эпигастральной области и желудочная диспепсия возникают не только при функциональных расстройствах желудка, но и при других заболеваниях. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез с учетом предшествующих нарушений режима.

Количества и качества питания, нервно-психических и физических перегрузок, вредных привычек (курение, злоупотребление экстрактивными веществами, специями и алкоголем), профессиональных вредностей, перенесенных заболеваний, операций, в том числе на органах брюшной полости, сопутствующих заболеваний.

Наряду с этим следует оценивать каждый симптом, его характер, связь с едой и нервно-психическим перенапряжением, а также зависимость течения заболевания от смены социально-бытовых условий, в частности условий питания, труда, быта.

Отсутствие четкой связи болевых ощущений в эпигастральной области и явлений желудочной диспепсии с приемом пищи, зависимость их от стрессовых ситуаций, волнений или обострения каких-либо заболеваний других органов и систем свидетельствуют в пользу функциональных расстройств желудка. Сочетание указанных жалоб с изменениями вегетативной нервной системы (потливость, тремор пальцев, век, кончика языка, стойкий разлитой красный или белый дермографизм, быстрое истощение брюшных и повышение сухожильных рефлексов) подтверждает высказанное предположение.

При пальпации живота определяется болезненность, не имеющая четкой локализации. Она может быть в эпигастральной области, правом и левом подреберьях, вокруг пупка, в области поперечной ободочной кишки, иногда мигрируя у одного и того же больного. Возможно перкуторное и аускультативное изменение границ желудка при его атонии. При понижении тонуса и задержке эвакуации из желудка возникает шум плеска натощак справа от пупка при пальпации надчревной области (симптом Василенко). В положении стоя возможно возникновение болевых ощущений при отдавливании живота книзу и их уменьшение или прекращение при отдавливании кверху и кзади, что является одним из симптомов гастроптоза.

Изменение желудочной секреции не может служить достоверным критерием функциональных расстройств желудка, так как показатели секреции варьируют в довольно широких пределах и у здоровых лиц в зависимости от характера питания, типа нервной деятельности, условий окружающей среды; при функциональных расстройствах желудка возможна гетерохилия у одйого и того же больного, что может быть дополнительным диагностическим критерием только при динамическом наблюдении в совокупности с другими признаками.

Функциональное состояние париетальных гландулоцитов предложено определять по кривой кислотообразования в ответ на введение теофиллина, блокирующего тормозное влияние фосфоди-эстеразы и тем самым увеличивающего продукцию цАМФ. При недостаточной реакции на гистамин и выраженной на гистамин теофиллин можно считать, что кислотообразование не изменено, а преобладает усиление систем инги-бирования и прежде всего генетически обусловленное повышение активности фосфодиэстеразы.

При патологии меняется проницаемость слизистой оболочки желудка для Hf; наибольшая наблюдается при хроническом гастрите, наименьшая - при функциональных расстройствах желудка.

Электрогастрография позволяет диагностировать различные нарушения двигательной функции желудка, причем высокие, беспорядочные волны характерны для повышенного его тонуса, а низкие с большими промежутками - для пониженного или атонии. Следует подчеркнуть, что для функционального расстройства желудка особенно характерна вариабельность электрогастрогра-фических данных в течение довольно коротких отрезков времени по сравнению с другими заболеваниями желудка.

Наиболее информативным в диагностике функционального расстройства желудка является рентгенологический метод исследования, который позволяет выявить такие двигательные расстройства, как спастические сокращения или атония желудка, усиление или ослабление перистальтики, гастроптоз, заброс желудочного содержимого в пищевод и дуоденального в желудок, кардиоспазм и недостаточность кардиального сфинктера, пилороспазм и атонию привратника.

Помогает диагностике и гастроскопия, при которой могут быть обнаружены утолщение складок неизмененной слизистой оболочки за счет спастических сокращений, быстрое срыгивание вводимого воздуха, боли в желудке и рвотные движения даже при введении небольшого его количества, гастроспазм вследствие раздражения блуждающего нерва, характеризующийся резкими схваткообразными болями в эпигастральной области, рвотой или срыги-ванием содержимого желудка, вегетососудистыми расстройствами (холодный липкий пот, бледность, брадикардия, гипотония). Отсутствуют ритмичные сокращения привратника (каждые 2 - 3 мин), которые обычно видны при эндоскопии. Привратник нередко зияет, наблюдается заброс дуоденального содержимого в желудок. При гиперхлоргидрии через эндоскоп видно быстрое заполнение "слизистого озерка" желудочным соком и слизью. Фиброскоп дает возможность проведения интрагастральной тонометрии, регистрации гипотонии и дилатации желудка.

Особенно надежными для диагностики и дифференциальной диагностики функциональных расстройств и других заболеваний желудка являются гистологический, гистохимический и электронно-микроскопический методы исследования биоптатов слизистой оболочки. Гистологическое исследование при функциональных расстройствах желудка выявляет лишь небольшую инфильтрацию слизистой оболочки клеточными элементами. В то же время при язве выявляются некроз, выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, дисплазия эпителия различной степени; при гастрите - признаки, характерные для поверхностных или очаговых изменений с перестройкой желез и без нее, атрофические процессы; при злокачественных новообразованиях - элементы опухоли.

Морфологическими критериями функционального расстройства желудка являются прежде всего изменения, выявляемые при гистохимическом исследовании биоптатов слизистой оболочки, позволяющие обнаружить признаки различной активности ее структурных элементов: гипер- или гипосекреция нейтральных гликоз-аминогликанов покровно-ямочным эпителием, пилорическими железами, различное количество гранул пепсина в главных гландулоцитах; разное содержание белково-липоидного комплекса в париетальных клетках, РНК, ДНК, внутриклеточных ферментов.

При гиперсекреторных нарушениях клетки фундальных желез и мукоидные клетки покровного эпителия увеличены в размерах, плотно прилегают друг к другу, при гипосекреторных - выявляются обратные изменения.

Изменена и ультраструктура железистых клеток при функциональных расстройствах желудка: при гиперсекреции увеличено число секреторных гранул, число и размеры митохондрий, усилен профиль эндоплазматического ретикулума, расширены внутриклеточные канальцы; при снижении секреции изменения имеют противоположный характер.

Лечение должно быть комплексным и включающим устранение причин заболевания. Основное внимание должно быть направлено на нормализацию режима питания, отказ больных от курения и употребления алкоголя, своевременное лечение заболеваний других органов и систем, изгнание гельминтов и простейших, исключение аллергенов, токсических влияний, соблюдение правильного образа жизни, лечебное питание. Рекомендуются общеукрепляющие средства, нейро- и психотропные препараты, средства, влияющие на основные функции желудка, а также заместительная терапия; физиотерапевтические процедуры, гипнотерапия и аутотренинг, санаторно-курортное лечение.

Лечебное питание. При повышении функциональной активности желудка назначают варианты диеты 1 (1а, 16, 1) в зависимости от выраженности гиперсекреторных расстройств и других признаков "раздраженного желудка". При функциональных расстройствах желудка гипо- и астенического типа назначают диету 2. Если секреторная недостаточность сопровождается нарушением функции кишечника или возникает вторично при его заболеваниях, эффективны варианты диеты 4 (46, 4в). При сочетании секреторной недостаточности с хроническим холециститом - диеты 5 а, 56, 5, с панкреатитом - 5п.

Из общеукрепляющих средств назначают прежде всего витамины, причем при гиперфункции желудка предпочтение следует отдавать витаминам В6, В2, С, а при гипофункции - В1, Р, РР, В12, фолиевой кислоте, при выраженной астении и кишечной дисфункции - в сочетании с назначением анаболических стероидов, белковых гидролизатов, солкосерила.

Нейро- и психотропные препараты воздействуют на нарушенную регуляцию функций гастродуоденальной системы, в том числе на корковые процессы, купируют болевой синдром. При гипер-хлоргидрии и повышенной моторике желудка предпочтительнее назначать М-холинолитики периферического и прицельно-клеточного действия (метацин, гастроцепин и др.), которые ингибируют желудочную секрецию, устраняют двигательные расстройства и, следовательно, болевые ощущения, а также другие антисекреторные средства - блокаторы Нг-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) и ингибиторы протонового насоса (омепразол) при выраженном повышении желудочной секреции, не поддающемся коррекции М-холинолитиками и антацидами в сочетании с психотропными средствами. При понижении секреции и моторики целесообразно назначать кофеин, папаверин, эуфиллин, усиливающие образование цАМФ, при выраженной атонии - небольшие дозы прозерина. В известной мере стимулируют секрецию и тонус желудка препараты калия и кальция (панангин, хлорид калия, глю-конат кальция).

Седативные средства назначают с учетом особенностей личности, характера больного и выраженности вегетативных сдвигов. При гиперфункции желудка применяют тазепам, элениум, седуксен, белласпон, беллоид, при гипофункции - рудотель, грандаксин, валериану.

Непременным компонентом лечебных мероприятий должна быть психотерапия, которая у больных с невротическими нарушениями функций желудка является основным, а иногда и единственным методом лечения.

Выделение средств, влияющих на основные функции желудка, в определенной мере условно, поскольку нейро- и психотропные препараты оказывают подобное действие на функциональное состояние желудка. Так, для устранения дискинезии кардиального и пилорического сфинктеров желудка применяют церукал (реглан, примперан, метоклопрамид), сульпирид (эглонил), но-шпу, галидор. При гиперсекреции и гиперхлоргидрии назначают антациды (викалин, окись магния, трисиликат магния, алмагель, фос-фалюгель, маалокс, гелюсил) через 1 - 1,5 ч после еды. Ощелачивающее действие антацидов можно усилить, применяя их в сочетании с холинолитиками, которые, замедляя эвакуацию из желудка, удлиняют действие ощелачивающего фактора.

Заместительную терапию назначают больным с гипо- и астеническим типом функциональных расстройств желудка. К средствам этой группы относятся абомин, ацидин-пепсин, натуральный желудочный сок, препараты, содержащие панкреатические ферменты (панкреатин, панзинорм, трифермент, фестал, дигестал и др.), которые особенно показаны при явлениях кишечной диспепсии, панкреатической дисфункции. При сопутствующем хроническом холецистите целесообразно назначать желчегонные и противовоспалительные препараты (фламин, желчегонный чай, нико-дин и др.).

Около 80 % больных с функциональными расстройствами органов пищеварения отмечают улучшение состояния при приеме плацебо. Автор подчеркивает, что на результаты лечения влияют продолжительность заболевания (чем она больше, тем реже больные отмечают улучшение) и психосоциальные факторы (личностные особенности, настроение, стрессовые ситуации, социально-культурный уровень больного, отношения в семье и пр.).

Из физиотерапевтических процедур при гиперфункции желудка эффективны согревающие компрессы, электрофорез с новокаином, папаверином, диатермия, грязевые аппликации, озокерит, парафин, хвойные ванны, общая гальванизация с бромом по Вермелю, гальванический воротник с хлоридом кальция по Щербаку, хвойные ванны. При гипофункции целесообразно назначать токи Бернара, амплипульстерапию, циркулярный душ, жемчужно-кислородные ванны.

Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии. В зависимости от типа функционального расстройства назначают соответствующий питьевой режим: при повышенной секреции минеральную воду (боржом, смирновская, славяновская, ессентуки № 4, ижевская, арзни) рекомендуют в теплом виде, без газа, за 1,5 - 2 ч до еды; при пониженной - комнатной температуры, за 30 мин до еды.

Диспансеризация. Больные с функциональными расстройствами желудка подлежат диспансерному наблюдению и периодическому осмотру - 1 - 2 раза в год, так как при длительном течении этой патологии (более 2 лет) могут возникнуть глубокие деструктивные изменения слизистой оболочки желудка и развиться либо хронический антральный гастрит с повышенной секреторной функцией (у больных с гипер- и нормостеническим типом), либо при гипо- и астеническом типе - хронический диффузный гастрит с секреторной недостаточностью. Кроме того, функциональное расстройство желудка нередко является начальной стадией гастрита и язвенной болезни. Своевременная диагностика способствует целенаправленному лечению, которое приводит к выздоровлению и профилактике хронических гастродуоденальных заболеваний.

Трудоспособность в остром периоде функционального расстройства желудка, а также при обострении сопутствующих заболеваний ограничена.

Профилактика состоит в своевременном лечении заболеваний органов пищеварения и других систем, санации полости рта, соблюдении режима питания (регулярное питание, исключение еды всухомятку), отказе от алкогольных напитков, курения, чрезмерно острых и богатых грубой растительной клетчаткой блюд.

Соблюдение режима дня, утренняя гимнастика, водные процедуры, аутотренинг способствуют укреплению нервной системы и, следовательно, могут рассматриваться как меры профилактики функциональных расстройств желудка. Этому же способствует соблюдение диеты в течение 2 - 6 мес после острых инфекционных заболеваний (дизентерия, вирусный гепатит, сальмонеллез), нефрита, глистных и протозойных инвазий, операций, в первую очередь на органах брюшной полости.

Во избежание рецидивов функционального расстройства желудка, а следовательно, хронизации процесса при гиперстеническом типе показано весной и осенью соблюдение диет 1а и 16, прием викалина, экстракта белладонны, гастрофарма, оротата калия, глю-коната кальция и т. п.; при гипостеническом - абомина, панкреатина, церукала, кофеина.

• Гастроэнтеролог
• Хирург
• Диетолог