Пептические язвы пищевода

Основное значение имеет нарушение трофики пищеводной стенки и постоянное воздействие на нее активного желудочного сока вследствие недостаточности кардии и желудочно-пищеводного рефлюкса. Наиболее часто наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, после операций на области пищеводно-желудочного перехода, при системной склеродермии. Постоянно сопутствующие язвенной болезни нарушение перистальтики желудка и повышение тонуса привратника (что способствует забросу желудочного сока в пищевод) также являются одними из патологических факторов возникновения пептической язвы пищевода.

Клиническая картина пептической язвы полиморфна и нелегка для толкования. Ее проявления напоминают то язву кардиальной части желудка, то малый изъязвленный кардиальный рак, то хиа-тальную грыжу. Это повышает значение рентгенологических данных, особенно при невозможности проведения эндоскопии.

Принципиально рентгенологические симптомы язвы пищевода тождественны признакам пептической язвы желудка. Контрастное вещество, проходя по пищеводу, проникает в кратер язвы и обусловливает прямой симптом - нишу. Она представляет собой округлый или треугольный выступ на контуре тени пищевода (контурная ниша). Размеры выступа невелики - они редко превышают 0,5-0,8 см. В отличие от маленького дивертикула по краям основания ниши выделяются полукруглые выемки - отражение пери-ульцерозного воспалительного вала. Иногда можно заметить, как складки слизистой оболочки пищевода сходятся к нише (симптом конвергенции складок). В тех случаях, когда язву не удается зафиксировать в профиль, она может быть обнаружена по симптому рельефной ниши. Так называют стойкое контрастное пятно на внутренней поверхности пищевода. Оно не исчезает после приема 1-2 глотков воды и вновь появляется с каждой новой порцией сульфата бария.

Рентгенологическую картину язвы дополняет серия косвенных признаков. Прежде всего это спастическое втяжение на противолежащей стенке (пальцевидный спазм) и защитные спазмы выше изъязвления и в пищеводно-желудочном переходе. Над суженной частью пищевод немного расширен. Через 3-5 мин после сублин-гвального приема нитроглицерина спазм часто снимается, что способствует выявлению язвы. На уровне изъязвления, а иногда и далеко за его пределами складки слизистой оболочки утолщены и отечны в результате эзофагита.

Язва, развившаяся в гетеротопном островке слизистой оболочки желудка (синдром Баррета), может располагаться в любом сегменте пищевода. Она характеризуется четкими очертаниями ниши и сравнительно небольшими функциональными отклонениями. Язва, сочетающаяся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, находится в дистальной части пищевода (обычно на границе многослойного плоского эпителия и однослойного желудочного эпителия). Хотя такие язвы бывают относительно крупными, их обнаружение затруднено из-за пестрой картины переплетающихся складок слизистой оболочки в области пищеводной ампулы и грыжевого выпячивания, а также защитных спазмов. Пищевод при аксиальной грыже укорочен, расширен, медленно опорожняется. У многих больных язва пищевода оказывается проявлением язвенной болезни. Такие язвы локализуются в нижнем отделе пищевода и, как правило, сопровождаются эзофагитом. У некоторых больных рентгенологическое исследование обнаруживает и язву желудка или двенадцатиперстной кишки.

При синдроме Маллори - Вейсса контрастная масса может заполнить трещину в слизистой оболочке. Но этот феномен разительно отличается от симптома ниши: вместо округлого выступа на контуре тени пищевода определяется узкая продольная полоска сульфата бария в области хиатуса или вдоль поддиафрагмального сегмента пищевода.

Естественно, что врача-рентгенолога никогда не оставляет мысль о злокачественной опухоли.

Дифференциальная диагностика  обусловливается рядом признаков. Протяженность опухоли обычно больше. При ней контуры пищевода неровны, как и очертания самой язвы. Изъязвление расположено асимметрично в области дефекта наполнения, причем длина язвы заметно больше ее высоты (глубины язвы). Складки слизистой оболочки инфильтрированы и разрушены.

Рентгенологическое исследование применяют для диагностики осложнений пептической язвы - рубцовой циркулярной перетяжки, небольших деформаций пищевода, а также перфорации, при которой контрастная масса проникает в брюшную полость или медиастинальную клетчатку. При наличии периэзофагита свищ может вести в перикард или плевральную полость.

Лечение проводят в стационаре. Назначают противоязвенную диету. Рекомендуют положение в постели с приподнятой верхней половиной туловища (с целью профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса). Назначают вяжущие (нитрат висмута основного по 1 г или 0,06% раствор нитрата серебра 4-6 раз в день за 30 мин до еды; последний препарат иногда вводят в пищевод через зонд капельно непосредственно на область изъязвления) и антацидные средства (магния окись, кальция карбонат основной, алюминия гидроокись и др. по 0,5 0-1 г 5-6 раз в день после еды, альмагель и т. д.). Спазмолитические и холинолитические препараты применяют только при наличии сопутствующего эзофагоспазма, так как они снижают тонус кардиального сфинктера и могут усилить желудочно-пищеводный рефлюкс. Лечение обычно длительное (1,5-2 мес и более).

Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при наличии осложнений заболевания.

Больные пептической язвой пищевода нуждаются в диспансерном наблюдении и систематическом (2-4 раза в год) противорецидивном лечении вяжущими и антацидными средствами. В этом случае прогноз более благоприятный: сохраняется удовлетворительное самочувствие и (в известных пределах) работоспособность больного.

Профилактика сводится к мерам предупреждения образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и предотвращению возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса при заболеваниях, сопровождающихся развитием недостаточности кардии: высокое изголовье постели во время сна и лежания, ранний ужин (за 2,5-3 ч до сна), избегание всех видов работ, связанных с наклоном туловища.

Гастроэнтеролог