Трансмиграции слизистой оболочки и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Если слизистая оболочка пищевода смещается в кардиальную часть желудка, то обнаруживается небольшая дополнительная тень в медиальном отделе желудочного пузыря. После приема сульфата бария она видна еще отчетливее как фестончатое образование, окружающее кардиальное кольцо. Контуры пищевода и желудка при этом ровные, перистальтика не нарушена. При раздувании желудка слизистая оболочка растягивается, и эта дополнительная тень исчезает (в отличие от дефекта наполнения при опухолевом поражении).

Сходную картину дает ретроградный пролапс слизистой оболочки, т. е. переход слизистой оболочки кардиальной части желудка в абдоминальный сегмент пищевода. При этом также наблюдается фестончатое образование, но находится оно не в желудке, а в преддверии. Между выпавшей слизистой и стенками пищевода задерживается слой контрастного вещества, который на снимке выглядит как узкое кольцо. Если при этом пищевод в какой-либо степени внедряется в кардиальную часть желудка (инвагинация), то венчик становится более четким (симптом "кольца Сатурна"), причем его пересекают 2-3 продольные складки пищевода. Для трансмиграции слизистой оболочки типична изменчивость рентгеновской картины и в особенности релапс - возврат слизистой в обычное положение. Понятно, что такие трансмиграции не следует "смешивать" с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Рентгенологические симптомы хиатальной грыжи определяются ее типом. При аксиальной грыже в грудную полость смещено все пищеводно-желудочное преддверие и часть желудка пролабирует в заднее средостение. Кардия находится над диафрагмой. При параэзофагеальной грыже преддверие и кардия расположены в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом.

Большая фиксированная грыжа распознается сравнительно легко. Еще до приема контрастной массы в заднем средостении определяется скопление газа, окаймленное узкой полоской - отображением стенки грыжевого мешка. Взвесь сульфата бария заполняет выпавшую в грудную полость часть желудка, поэтому можно сразу уточнить величину грыжи. Местоположение хиатуса, который в таких случаях представляет собой грыжевые ворота, обозначено зарубками на контурах желудка. При диагностике параэзофа-геальных грыж также не возникает особых сомнений. Пищевод хорошо заполняется контрастной массой, проходит мимо грыжи и достигает кардии, которая вырисовывается на уровне хиатуса или под ним. Из желудка (а не из пищевода) бариевая взвесь поступает в грыжу. Последняя видна как при вертикальном, так и горизонтальном положении пациента, причем находится над диафрагмой и обычно включает в себя только часть желудка. Однако описаны случаи одовременного нахождения в грыже сальника и отдельных петель кишечника. Наблюдались также случаи ущемления фундальной параэзофагеальной грыжи (фундальной называют грыжу, в состав которой входит часть свода желудка). Газовый пузырь в средостении при этом резко увеличивается, на его фоне выделяется горизонтальный уровень жидкого содержимого грыжи. Кроме того, бросаются в глаза спадение кишечника и отсутствие газовых скоплений в кишечных петлях.

Выявление малых аксиальных грыж требует определенной тактики. Рентгенологическое исследование должно проводиться как в вертикальном, так и (обязательно) в горизонтальном положении больного. Очень эффективно рентгенологическое исследование при горизонтальном положении больного на животе с небольшим поворотом. Угол поворота выбирают с таким расчетом, чтобы получить изображение наддиафрагмального сегмента пищевода, диафрагмы и поддиафрагмального сегмента вместе с кардией. Рентгенолог должен изучать состояние пищевода во всех фазах - сокращения, расслабления, пневморельефа, дополняя рентгенографию прицельными снимками. При первом глотке контрастной массы в вертикальном положении у пациента можно заметить некоторое расширение дистальной части пищевода, в частности преддверия или даже втянутость последнего в область хиатуса. В медиальном отделе желудочного пузыря нередко вырисовывается тень набухших складок слизистой оболочки; характерно, что эта тень меняет форму и очертания при перистальтических сокращениях. Сама аксиальная грыжа в вертикальном положении больного видна только тогда, когда она фиксирована, что бывает в общем нечасто.

В развернутом виде вся рентгенологическая семиотика определяется в горизонтальном положении больного. Первым признаком, который как бы сигнализирует о возможности хиатальной грыжи, является необычно высокая локализация верхнего пищеводного сфинктера, т. е. места перехода тубулярной части пищевода в его ампулу. Вторым признаком служит нахождение преддверия и кар-дии выше пищеводного отверстия. Уровень кардии всегда должен быть установлен, так как он учитывается в случае выбора оперативного доступа. Рентгенолога подстерегает опасность принять пищеводную ампулу за грыжу. Между тем их различия очевидны. Ампула является частью пищевода, непосредственным продолжением его оси, грушевидным расширением наддиафраг-мального сегмента. Она появляется при глубоком вдохе и исчезает при выдохе, когда стенки пищевода спадаются. По отношению же к грыже наддиафрагмальный сегмент расположен эксцентрично. На вдохе ампула образуется над грыжей. На выдохе грыжа сохраняется. На контурах ампулы могут возникать мелкие перистальтические втяжения, чего не бывает при грыже. При грыже отсутствует поддиафрагмальный сегмент пищевода. Показательным симптомом грыжи служит наличие в наддиафраг-мальном образовании нескольких извилистых складок слизистой оболочки желудка (а не более узких и меньших по числу пищеводных складок). Сходящиеся и переплетающиеся в грыжевом отверстии и над ним складки, а также затекание сульфата бария между ними и стенками пищевода могут образовать любопытную фигуру "гофрированного воротничка". Контрастная масса на тот или иной срок задерживается в грыже. Пищеводное отверстие при грыже расширено, а желудочный пузырь уменьшен и деформирован. Следует еще раз подчеркнуть, что в отличие от параэзофагеальной грыжи заполнение аксиальной грыжи происходит из пищевода.

Рентгенологическое исследование играет важную роль в распознавании осложнений хиатальной грыжи и прежде всего эзофагита. К эзофагиту приводит желудочно-пищеводный рефлюкс, который почти постоянно сопутствует грыже. Складки слизистой оболочки в пищеводе утолщены, очертания его дистальных сегментов становятся волнистыми. Пептический эзофагит может сопровождаться рубцовым укорочением пищевода, которое способствует развитию грыжи или даже является одним из патогенетических факторов ее возникновения. В подобных случаях приходится дифференцировать грыжу и врожденную аномалию - короткий пищевод с грудным расположением желудка. Данная аномалия достаточно типична: пищевод выпрямлен, заканчивается высоко в грудной полости коротким соединением с желудком. Последний имеет вытянутую цилиндрическую или коническую форму. Однако при этой аномалии также имеется желудочно-пищеводный рефлюкс и могут развиться пептический эзофагит и язва, тогда дифференциальная диагностика врожденной и приобретенной грыжи оказывается непростой.

Значительные трудности могут возникнуть при  диагностике сочетания грыжи с пептической язвой и кардиальным раком. Из-за необычных топографоанатомических взаимоотношений, спазмов, Рубцовых перетяжек создается весьма пестрая и причудливая рентгенологическая картина. Только с помощью серии прицельных рентгенограмм в разных положениях тела больного удается разграничить тени пищеводных и желудочных складок и скопления сульфата бария в изъязвлениях, а также обусловленные опухолью изменения рельефа слизистой оболочки и контуров пищевода и желудка.

Остается добавить, что после хирургического устранения грыжи рентгенологическое исследование должно быть повторено. Оно позволяет оценить полноценность операции, состояние функции пищевода и желудка, наличие и степень желудочно-пищеводного рефлюкса.

Хирургическое вмешательство.

• Гастроэнтеролог
• Хирург