Дивертикулы пищевода

Существуют три типа дивертикулов пищевода:

• дивертикулез (внутристеночные псевдодивертикулы);
• пульсионные дивертикулы (одиночные и множественные);
• тракционные дивертикулы.

Первые связаны с проникновением контрастного вещества в устья слизистых желез. Вырисовываются многочисленные очень мелкие скопления бария по обеим сторонам пищевода, чаще в его нижнем отделе. Этот феномен крайне редок. По своему генезу он является общим с подобными же образованиями, наблюдающимися в бронхах, толстой кишке и желчном пузыре (синусы Ащоффа - Рокитанского).

В происхождении дивертикулов пищевода имеют значение: а) врожденная или приобретенная слабость мышечной оболочки в определенном участке пищеводной стенки; б) нарушение пищеводной перистальтики и возникновение спастических сокращений, вызывающих выбухание стенки пищевода в наиболее слабом месте или местах (так называемые пульсионные дивертикулы); в) наличие соединительнотканных сращений стенки пищевода, чаще с лимфатическими узлами средостения, например при туберкулезном их поражении (тракционные дивертикулы). Во многих случаях эти механизмы действуют одновременно, т. е. по происхождению эти дивертикулы являются смешанными.

Пульсионные дивертикулы представляют собой мешотчатые выбухания слизистой и подслизистой оболочки через щели мышечного слоя. Они могут развиться в любой части пищевода, но преимущественно в области глоточно-пищеводного соединения, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи и в наддиафрагмальном сегменте. В любом случае должно быть проведено рентгенологическое исследование в разных проекциях и положении тела больного. Необходимо сделать основание (шейку) дивертикула краеобра-зующим, тщательно исследовать слизистую оболочку и контуры пищевода на всем протяжении, определить срок опорожнения дивертикула от контрастной массы, оценить функцию пищеводно-желудочного перехода.

Глоточно-пищеводный (пограничный, ценкеровский) дивертикул образуется между нижними волокнами нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточной мышцей и слегка как бы нависает над последней. Его шейка всегда находится по средней линии на задней стенке пищевода на уровне VII шейного позвонка. Если дивертикул имеет небольшой размер (0,2-0,5 см), он заметен лишь в боковой проекции при глотательных движениях и не влияет на прохождение сульфата бария по пищеводу. Картина меняется при больших дивертикулах. Контрастная масса нередко сначала поступает в дивертикул и лишь затем в пищевод. Дивертикул имеет вид большого округлого образования с гладкими контурами, смещающегося кверху при глотании (рис. 8). Он может обусловливать вдавление на стенке пищевода, затрудняя пассаж контрастной массы. Последняя иногда задерживается в дивертикуле. При воспалительных осложнениях контуры дивертикула становятся неровными, а смещаемость при глотании ограничена.

Дивертикул, развившийся в межаортобронхиальном сегменте, исходит обычно из левой боковой стенки между нижним контуром дуги аорты и левым главным бронхом. Дивертикул подбронхиально-го сегмента, напротив, лежит на правой боковой стенке. Под давлением контрастной массы такие дивертикулы увеличиваются, а по мере опорожнения уменьшаются, что указывает на сохранение эластичности стенок. Складки слизистой оболочки пищевода не утолщены, входят непосредственно в шейку дивертикула. Над-диафрагмальные (эпифренальные) дивертикулы редки. Такой дивертикул локализуется главным образом на задней поверхности пищевода, реже на передней, имеет округлую форму и ровные очертания. Он заполняется контрастной массой из пищевода в отличие от параэзофагеальной грыжи, которая внешне может напоминать дивертикул, но заполняется после перехода сульфата бария через кардию в желудок.

Тракционными дивертикулами без особых оснований называют выпячивания стенки пищевода, возникшие в результате рубцовой тяги со стороны окружающих тканей. Они не обладают шейкой, имеют вытянутую или треугольную форму. Контрастная масса в них, как правило, не задерживается. В подобных случаях правильнее говорить об ограниченной деформации пищевода вследствие периэзо-фагеальных сращений. Однако, по некоторым данным, тракционный дивертикул может со временем превращаться в тракционно-пульсионный.

Развитие дивертикулита меняет рентгенологическую картину: определяются деформация дивертикула, неровность его контуров, ригидность стенок, задержка содержимого. В случае перфорации контрастное вещество поступает через прободное отверстие в меди-астинальную клетчатку.

• Лечение дивертикулы пищевода

Наблюдение показано при небольших ДП без признаков воспаления и отсутствии жалоб у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В остальных случаях показано иссечение дивертикула (дивертикулэктомии) с последующим восстановлением пищеводной стенки. При небольшом ДП выполняют его инвагинацию (вворачивание в просвет пищевода) с дополнительным укреплением швов стенки местными тканями.

• Прогноз

Ближайшие и отдаленные результаты лечения дивертикулы пищевода хорошие.

Гастроэнтеролог