Пептические язвы пищевода

Причины возникновения и механизмы развития пептических ульцерации пищевода до настоящего времени окончательно не установлены. Вместе с тем зафиксирована определенная взаимосвязь между этим заболеванием и некоторыми болезнями органов пищеварения. Так, например, подмечено довольно частое сочетание пептической язвы пищевода с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, что имеет место в 25-43 % случаев. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также некоторые другие состояния, сопровождающиеся возникновением гастроэзофагеального рефлюкса, ассоциируются с пищеводными изъязвлениями в 90-94 % случаев. Предрасполагающим моментом к возникновению пептических язв пищевода является гиперацидность.

Изложенное выше указывает на несомненное участие кислотно-пептического фактора в патогенезе эзофагеальных ульцерации. В этой связи некоторые ученые трактуют данное заболевание как своеобразную форму рефлюкс-эзофагита.

Некоторые другие исследователи считают концепцию Батта - Винсона неправомочной по следующим соображениям. Дело в том, что одного лишь пептического фактора для возникновения пищеводных язв явно недостаточно. Свидетельством тому являются многочисленные эксперименты на животных, имеющие целью спровоцировать изъязвление пищевода посредством его орошения раствором соляной кислоты или желудочным соком. Подобные манипуляции, как правило, не приносили ожидаемого эффекта. Добиться ульцерации эзофагеальной слизистой оболочки удавалось лишь в тех случаях, когда кислотное орошение проводили на фоне предварительной механической травматизации последней.

В то же время общеизвестный факт довольно частого сочетания пептических язв пищевода с аналогичными изъязвлениями желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет трактовать их с позиций язвенной болезни вообще. Иными словами, пептическая эзофагеальная язва есть частный случай язвенной болезни как таковой. В пользу данной концепции свидетельствуют в первую очередь известное морфологическое сходство между эзофагеальной и дуоденальной язвами, а также общность таких патогенетических факторов, как чрезмерное курение, нерегулярное питание, употребление острой и слишком горячей пищи, злоупотребление алкоголем.

Большое значение для возникновения пищеводных пептических изъязвлений имеет расстройство трофической функции ЦНС, возникающее при поражении гипоталамической области, серого бугра и коры большого мозга. Это дает весомое основание рассматривать патогенез истинной язвы пищевода с позиций кортико-висцеральной теории. Определенную роль в развитии данного заболевания могут играть дисфункции нижележащих отделов ЦНС, например спинного мозга, и нарушения в системе гастроинтестинальных гормонов.

При рассмотрении патогенеза эзофагеальных пептических язв известный интерес представляет наличие в пищеводе очаговых гетеротопий слизистой желудка. Они обнаруживаются по периферии эзофагеальных ульцерации, однако являются нередкой находкой и в совершенно здоровом пищеводе. Существует несколько точек зрения относительно их происхождения: рудименты, сохранившиеся с того времени, когда весь пищевод зародыша был покрыт однослойным цилиндрическим эпителием; островки истинной слизистой оболочки желудка, оставшиеся в пищеводе с внутриутробного периода при формировании желудка; пролифераты поверхностных кардиальных желез.

Значение очаговых гетеротопий слизистой желудка в пищеводе до настоящего времени не установлено. Можно лишь констатировать, что их роль при этом оценивается подчас с диаметрально противоположных позиций. Ряд исследователей считают островки желудочной слизистой тем "местом наименьшего сопротивления", где в дальнейшем при определенных условиях и образуются эзофагеальные ульцерации. По мнению ученых данные гетеротопные участки продуцируют кислый желудочный сок, который, стекая в дистальный отдел пищевода и скапливаясь там, приводит к возникновению изъязвлений. Изъязвление же гетеротопий осуществляется за счет гастроэзофагеального рефлюкса, собственная секреция слизистой оболочки этих участков существенного значения не имеет. Есть описания сочетания очагов цилиндрического эпителия слизистой желудка в пищеводе с пептической эзофагеальной язвой, осложненной стриктурой пищевода, и с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (синдром Баррета).

Гетеротопные островки желудочной слизистой является "местом наименьшего сопротивления" по отношению к повреждающему воздействию кислотно-пептического фактора. Он усматривал полную аналогию между ульцерациями пищевода и язвенной болезнью вообще,

Некоторые клиницисты по-иному подходят к данной проблеме. Изучая морфологию гетеротопных очагов слизистой желудка (характер мышечных слоев, кровоснабжение, строение под слизистых желез и так далее), упомянутые авторы пришли к заключению, согласно которому цилиндрический эпителий в пищеводе возникает вторично при заживлении предсуществующих язв. Ученые в процессе диспансерного наблюдения за больными с пептическими эзофагеальными язвами установили факт постепенного перемещения островков гетеротопий из области кардии вверх по пищеводу, что, по их мнению, объясняется аномальной регенерацией эзофагеальной слизистой оболочки на фоне постоянной ее альтерации желудочным соком. Следовательно, превращение плоскоклеточного эпителия в цилиндрический можно рассматривать как своего рода приспособительную реакцию, поскольку этот последний, как известно, обладает значительной резистентностью по отношению к кислотно-пептическому фактору. В то же время данные авторы не оспаривают существования островковых гетеротопий желудочной слизистой врожденного характера, однако полагают, что в ульцерогенезе эти последние существенной роли не играют.

Таким образом, в патогенезе истинных язв пищевода определенное значение имеют как минимум 3 группы факторов: кислотно-пептическая агрессия желудочного сока, нарушение трофической функции ЦНС и эндокринной системы, а также состояние слизистой пищевода. В соответствии с вышеизложенным консервативное лечение данного заболевания должно быть направлено на устранение факторов агрессии и стимуляцию саногенетических процессов организма.

• Клиническая картина

В клинической картине пептических эзофагеальных язв доминирует загрудинная боль, появляющаяся либо значительно усиливающаяся при приеме пищи, особенно в положении лежа. Усиление ретростернальных "язвенных" болей в горизонтальном положении обусловлено замедлением скорости эзофагеального пассажа и тем самым большей травматизацией слизистой оболочки пищевода пищевым комком. Не исключается и раздражающее действие кислого желудочного содержимого, ретроградный заброс которого облегчается во время еды.

Загрудинные боли могут носить отсроченный характер. Иногда они появляются спустя 15-30 мин после приема пищи. Конкретная локализация болей относительно самой грудины указывает на месторасположение эзофагеальной язвы. Так, например, если пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения у мечевидного отростка или высоко в эпигастрии, то вполне правомочно предположить, что изъязвление находится непосредственно под кардией. Однако в большинстве случаев установить более или менее точное расположение язвенного дефекта на основании одних лишь клинических данных не представляется возможным по причине наслоения внешних проявлений сопутствующих заболеваний органов пищеварения, например язвенной болезни, холецистита и др.

Дисфагия, занимающая среди симптомов "истинной" язвы пищевода второе место по частоте, обусловлена следующими моментами: воспаление с отеком слизистой пищевода по периферии изъязвления, сопутствующая гипермоторная дискинезия органа пароксизмального или стойкого характера, ульцерозное стенозирование пищевода. Следует также заметить, что в ряде случаев нарушение эзофагеального пассажа является следствием интенсивных загрудинных болей (dysphagia dolorosa). Такие пациенты стараются принимать пищу как можно реже.

Следующим по частоте проявления данного заболевания симптомом можно назвать изжогу, которая возникает спонтанно либо провоцируется сильным наклоном туловища вперед, приемом пищи, особенно в горизонтальном положении. Нередко имеет место рвота, в ряде случаев - с примесью крови. У некоторых пациентов рвота приводит к облегчению ретростернальных болей и изжоги, поэтому она иногда вызывается искусственно.

"Истинные" язвы пищевода могут сопровождаться регургитацией. Срыгивание эзофагеальным содержимым указывает на начавшееся степозирование органа. Регургитация желудочным содержимым наблюдается чаще и свидетельствует в пользу наличия недостаточности кардиоэзофагеального сфинктера.

• Клинические формы "истинных" язв пищевода

Помимо вышеописанной формы, различают нервно-трофические и декубитальные язвы пищевода. Первые возникают, как правило, при различных заболеваниях ЦНС (опухоли, травмы, менингоэнцефалиты). Они отличаются остротой и тяжестью течения, нередко бывают множественными, чаще осложняются перфорацией или кровотечением.

Декубитальные язвы возникают у лиц пожилого и старческого возраста на фоне тяжелых бактериальных заболеваний, в послеоперационном периоде, особенно если пациенту по тем или иным причинам установлен постоянный пищеводный либо желудочный зонд. Описано образование декубитальных язв в результате длительного нахождения в пищеводе инородного тела и при экзостозах позвоночника. В этом смысле данная клиническая форма эзофагеальных ульцераций не является, строго говоря, пептиче-ской, а представляет собой разновидность пролежней. Тем не менее, упоминание о ней имеет большое практическое значение: возникая у ослабленных больных и маскируясь симптомами основного заболевания, декубитальные язвы редко диагностируются при жизни.

• Осложнения заболевания и их симптомы

По своему течению пептическая язва пищевода весьма напоминает язвенную болезнь как таковую: периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Иногда наблюдается сезонность заболевания. Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается общее самочувствие, больные худеют. Подобное осложнение наблюдается примерно у 25 % больных пептической язвой пищевода. В его развитии решающее значение имеют рубцовое перерождение мышечной оболочки органа, а также воспалительный отек слизистой. Рентгенологически при этом обнаруживаются замедление эзофагеального пассажа контрастной массы или полное ее непоступление в желудок, супрастенотическое расширение органа, иногда достигающее значительных размеров. Рубцово-воспалительный процесс в стенках пищевода может способствовать укорочению последнего и как следствие возникновению или укорочению в размерах предсущест-вующей хиатусной грыжи.

Самым грозным осложнением пептической язвы пищевода является его перфорация, что имеет место в 15 % случаев. Клиническая картина и прогноз прободения зависят в первую очередь от того, с каким из близлежащих органов сообщается при этом просвет пищевода. Чаще всего эзофагеальные язвы перфорируют в средостение. Внезапно возникают интенсивная боль за грудиной или у мечевидного отростка, усиливающаяся при глотании и иррадиирующая в спину, а также рвота алой кровью. Резко ухудшается общее состояние больных: нарушение сознания, тахикардия, явления коллапса, учащение дыхания. Пальпаторно определяется подкожная эмфизема. Рентгенография пищевода демонстрирует затекание жидкого контраста (применение взвеси сульфата бария в данной ситуации категорически недопустимо!) в средостение.

Несколько реже наблюдается прободение язв пищевода в левую плевральную полость. В этом случае, помимо некоторых вышеописанных симптомов, выявляются одышка, цианоз, перкуторно и рентгенологически - наличие жидкости в одной или даже обеих плевральных полостях. Иногда клиническая картина симулирует "острый живот": интенсивные эпигастралгии, ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, выраженная мышечная защита, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Установлению правильного диагноза помогает отсутствие полоски газа под правым куполом диафрагмы и свободной жидкости в брюшной полости.

В эксквизитных случаях перфорация эзофагеальных язв осуществляется в полость левого желудочка сердца, аорту и правую общую сонную артерию. Прижизненная диагностика подобных осложнений вряд ли возможна: такие больные умирают от геморрагического шока в результате массивных кровотечений.

Острые и хронические кровопотери различной степени выраженности встречаются практически у всех пациентов с пептической язвой пищевода, причем сильные кровотечения отмечены у половины из них. Как правило, они возникают внезапно: наблюдается рвота алой кровью или "кофейной гущей" (в последнем случае пищеводное кровотечение трудно отдифференцировать от гастродуоденального, особенно если у пациента имеется сопутствующая язва иной локализации), нарастают признаки падения сердечной деятельности, через некоторое время присоединяется мелена. При отсутствии своевременных эффективных гемостатических мероприятий в подавляющем большинстве случаев наблюдается смертельный исход.

Исследование периферической крови на содержание эритроцитов и гемоглобина может не продемонстрировать снижения данных показателей в первые часы от момента начала кровотечения, так как в этот период наблюдается компенсаторный выход крови из депо (печень, селезенка). Ложноположительные результаты клинического анализа крови не должны, однако, вводить врача в заблуждение и быть причиной отсрочки экстренных гемостатических мероприятий.

Вопрос относительно возможности малигнизации пептических язв пищевода окончательно не решен. Следует, однако, заметить, что каждый случай эзофагеальных ульцераций требует проведения дифференциально-диагностических мероприятий в полном объеме на предмет исключения злокачественного новообразования.

• Эзофагоманометрия

Изучение двигательной функции пищевода у больных эзофагеальной язвой выявляет различные по характеру и степени выраженности дискинезии грудного его отдела (чаще всего - диффузный или сегментарный эзофаго-спазм), гипотонию кардиоэзофагеального сфинктера, гастроэзо-фагеальный рефлюкс, а также манометрические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если таковая имеется (наличие двух зон повышенного давления, реверсия дыхательных зубцов, проксимальное смещение нижнего пищеводного сфинктера). Обнаружение зоны повышенного давления в дистальной части пищевода, ригидность данного участка свидетельствуют об эзофагеальной стриктуре.

Исследование желудочной секреции зондовым методом со стимуляцией гистамином или пентагастрином выявляет повышенную кислотную продукцию, на уровень которой в первую очередь влияют сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.

Интраэзофагеальная рН-метрия позволяет обнаружить гастро-эзофагеальный рефлюкс. Следует, однако, заметить, что вышеназванные методы в диагностике пептических язв пищевода имеют лишь вспомогательное значение. К тому же в острый период заболевания они противопоказаны во избежание перфорации пищевода.

• Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика пептических язв пищевода проводится в первую очередь с первично-язвенной формой рака. В пользу последнего свидетельствует сравнительно короткий анамнез заболевания, наличие гистаминоустойчивой ахлоргидрии, увеличение СОЭ и самое главное - обнаружение атипичных клеток в биоптатах, полученных в результате эзофагоскопии. Исследование промывных вод пищевода считается в настоящее время недостаточно информативным.

В ряде случаев известные трудности возникают при дифференциации истинных язв пищевода с его изъязвлениями специфического характера, например туберкулезными или сифилитическими. Сифилитический процесс чаще всего локализуется в верхней и средней трети пищевода. Решающее значение в установлении сифилитической природы таких язв имеют результаты эзофагоскопии: язвы округлой формы с четкими границами и покрыты грязновато-серым или желтым налетом. В отдельных случаях можно обнаружить фистульное отверстие, сообщающееся с трахеей или бронхом. Реакция Вассермана, как правило, отрицательная. Определенную диагностическую ценность имеет терапия ехjuvantibus. Помимо этого, таких больных целесообразно консультировать со специалистами (невропатологом, дерматовенерологом, кардиологом) на предмет выявления сифилитического поражения других органов - аорты, клапанов сердца, ЦНС, которые при настоящем заболевании поражаются намного чаще.

Туберкулезные язвы пищевода локализуются в основном в средней трети органа, бывают множественными и характеризуются изъеденностью контуров. Посредством эзофагоскопии удается обнаружить туберкулезную инфильтрацию эзофагеальной стенки (милиарные бугорки), а также изъязвление с казеозным распадом в центре, покрытое грязно-серым налетом. Обнаружение микобак-терий туберкулеза делает диагноз достоверным.

Рентгенологическое обнаружение в пищеводе ниши значительных размеров требует исключения дивертикула. Отвергнуть диагноз последнего помогают данные анамнеза (длительное, волнообразное течение заболевания), изменчивость рентгенологической картины в ходе повторных исследований, радиальная конвергенция складок эзофагеальной слизистой в сторону ниши, а также результаты тщательной эзофагоскопии.

Лечение пептических язв пищевода состоит из консервативных и хирургических мероприятий.

• Консервативное лечение

Лечение практически всех больных с истинными эзофаге-альными язвами целесообразно начинать с консервативных мероприятий. Как уже упоминалось выше, терапия в таких случаях должна быть направлена на устранение факторов агрессии (в первую очередь повреждающего воздействия со стороны кислого пищеводно-желудочного рефлюкса) и стимуляцию процессов саногенеза.

Немаловажное значение в этом плане имеет правильно подобранная диета, аналогичная лечебному питанию при гастродуоде-нальной язве. В остром периоде назначают диету 1а. Пища дается в протертом виде, ее прием осуществляется не менее 5-6 раз в день. Нивелирование симптоматики заболевания является показанием к переходу на диету 1б и в дальнейшем 1, которую рекомендуют пациенту спустя 3-6 мес после выписки из стационара.

Больные с сопутствующей недостаточностью кардии и проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса нуждаются в определенном режиме труда и отдыха. Им противопоказаны все виды деятельности, связанные с повышением внутрибрюшного давления, поскольку это способно привести к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса.

Медикаментозная терапия истинных язв пищевода в общем и целом аналогична лечению рефлюкс-эзофагита и гастродуоденальных язв. Назначаются местно-действующие препараты (вяжущие, обволакивающие, пролонгированные антациды, комплексные средства типа сукральфата), регуляторы двигательной функции желудочно-кишечного тракта (церукал, домперидон, бетанехол), стимуляторы регенерации (солкосерил, аллантон, пиримидиновые производные), а также средства, угнетающие кислую желудочную секрецию (Нг-гистаминоблокаторы, пирензепин) и препятствующие диффузии ионов водорода в эзофагеальную слизистую оболочку - карбеноксолон и его аналоги.

Имеются отдельные сообщения об использовании для лечения язв пищевода нового препарата омепразола. По своему механизму действия он является ингибитором протонового насоса, угнетая фермент Н+, К+-АТФазу, который участвует в транспортировке ионов водорода, содержащихся в секреторной мембране обкладочных клеток желудка. Конечным результатом является мощное подавление базальной и стимулированной желудочной секреции. Применение омепразола в суточной дозе 40 мг на протяжении 9 нед эффективно при лечении пептических язв пищевода в рамках синдрома Баррета.

При необходимости терапия дополняется психотропными средствами (седативные препараты, антидепрессанты) и физиотерапевтическими процедурами (электрофорез новокаина или сульфата магния на область шейных симпатических ганглиев, воротниковую зону или соответствующую пищеводу зону Захарьина - Геда, гальванический воротник по Щербаку и др.). Тепловые процедуры в остром периоде не показаны во избежание развития кровотечений. Если все же эти последние имеют место, то необходимо в срочном порядке проводить гемостатическую терапию.

Важнейшим мероприятием является отыскание субстрата кровотечения с последующим местным воздействием на него раствором нитрата серебра или иными прижигающими средствами. Высокий эффект в этом плане демонстрирует фотокоагуляция кровоточащего участка, осуществляемая через эндоскоп с помощью лазерного луча. В дальнейшем назначают (внутривенно) эпсилон-аминокапроновую кислоту, кровезаменители, эритроцитную массу, внутримышечно - инъекции викасола, перорально дицинон или его аналоги. Больному запрещают принимать пищу и жидкость. Питание осуществляется строго парентерально.

Особо следует подчеркнуть, что всем пациентам с пептиче-скими язвами пищевода следует избегать употребления некоторых препаратов, способных сами по себе вызывать изъязвления слизистой. К ним относятся индометацин и его аналоги, хлорид калия, цитиприн, доксициклин, тетрациклин, моноциклин, клиндамицин и др.

Развитие постъязвенного стеноза пищевода является показанием для бужирования данного органа, которое следует начинать после рубцевания ульцерозного дефекта и стихания вторичного эзофагита.

Эффективность консервативного лечения пептической язвы пищевода изучалась на примере 25 больных настоящим заболеванием. В арсенал терапевтических средств, использованных упомянутыми авторами, входили по преимуществу местно-действующие препараты: колларгол, 10 % раствор нитрата серебра, белая глина, нитрат висмута и др. В результате проведенного двухмесячного курса лечения у всех пациентов практически полностью исчезли изжога и ретростернальные боли. У 5 пациентов отмечено полное рубцевание язвенного дефекта. Оставшиеся 20 больных продолжили назначенную терапию в амбулаторных условиях с последующим эзофаго-скопическим контролем за ее результатами. Следует заметить, что применение современных высокоактивных препаратов делает консервативное лечение пептической язвы пищевода гораздо более эффективным.

Показаниями к хирургическому вмешательству являются неэффективность длительного медикаментозного лечения, развитие осложнений (перфорация и стеноз пищевода, профузное кровотечение), а также малигнизация язвы. Операция показана и в случаях развития пептической эзофагеальнои язвы на фоне интенсивного и неустранимого консервативными мероприятиями гастроэзофагеального рефлюкса, например, у лиц с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным или приобретенным коротким пищеводом.

Все больные истинной язвой пищевода должны находиться на диспансерном наблюдении, длительность которого составляет не менее 5 лет с момента последнего обострения. Дважды в год им проводится соответствующее обследование, направленное на своевременное обнаружение возможного рецидива и различных осложнений: рентгенография пищевода, эзофагоскопия, определение уровня гемоглобина и скрытой крови в кале. При необходимости объем диагностических манипуляций может быть расширен. Целесообразность проведения сезонных профилактических курсов лечения определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

• Хирургическое лечение пептических язв и стриктур пищевода

Показания к оперативному лечению при пептической язве пищевода: безуспешность медикаментозного лечения, а также осложнение язвы - кровотечение, перфорация, малигнизация, стриктура пищевода.

Перед операцией больным с неосложненными пептическими язвами пищевода целесообразно провести курс интенсивного предоперационного лечения, направленного на уменьшение язвы в размерах, ликвидацию околоязвенного отека тканей. Оптимальное время для выполнения оперативного вмешательства - стадия рубцевания язвы, что дает возможность выполнить операцию в более благоприятных анатомических условиях с меньшим риском развития осложнений в послеоперационном периоде.

Наиболее частой операцией при неосложненной пептической язве пищевода является фундопликация по Ниссену в сочетании с селективной проксимальной ваготомией или со стволовой ваготомией и пилоропластикой. Летальность при данном типе операции обычно не превышает 1 %, отдаленные результаты весьма благоприятные.

При кровотечении из пептической язвы пищевода (которое редко бывает профузным) обычно применяют интенсивное комплексное консервативное лечение, включающее холинолитические, спазмолитические, обволакивающие средства, антациды, блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов, гемостатические средства, при необходимости - переливание крови в сочетании с эндоскопической диатермокоагуляцией или лазерной фотокоагуляцией кровоточащего участка. Лишь при безуспешности комплексного интенсивного лечения и продолжающемся кровотечении вынужденно прибегают к операции. В этих условиях целесообразно использование наименее травматичных методов хирургического лечения. По возможности надо стремиться ограничиться прошиванием кровоточащей язвы через "высокую" гастротомию в сочетании со стволовой ваготомией, пилоропластикой и фундопликацией по Ниссену. При отсутствии условий к выполнению данного типа оперативного вмешательства (высокая локализация язвы, большие ее размеры) вынужденно прибегают к проксимальной резекции желудка и брюшной части пищевода в сочетании с пилоропластикой. Однако эта операция технически довольно сложна и в условиях профуз-ного кровотечения может сопровождаться очень высокой послеоперационной летальностью.

Перфорация язвы пищевода (чаще всего - в средостение, плевральную полость, аорту, редко - в брюшную полость) является абсолютным показанием к экстренной операции. Ушить перфорировавшую язву удается лишь в первые часы от начала развития этого осложнения. При этом для укрепления швов целесообразно выполнить фундошшкацию по Ниссену. Позже, при развитии гнойно-воспалительных изменений в стенке пищевода и окружающих тканях ушить язву обычно не удается в связи с прорезыванием наложенных на стенку пищевода швов. В подобных ситуациях в тощую кишку с помощью эндоскопа необходимо провести тонкий зонд для энтерального питания, дренирсвать заднее средостение двухпросветным дренажем и проводить комплексное лечение, как при медиастините.

Малигнизированные язвы оперируют в соответствии с онкологическими принципами, как при раке брюшной части пищевода. Операцией выбора является субтотальная проксимальная резекция желудка и нижней трети пищевода с эзофагогастроанастомозом в левой плевральной полости.

Пептические стриктуры пищевода подлежат оперативному лечению при безуспешности комплексной медикаментозной терапии в сочетании с бужированием стриктуры. Следует подчеркнуть, что само по себе бужирование стриктуры не является патогенетически обоснованным вмешательством, так как после расширения суженного участка пищевода сохраняется рефлюкс-эзофагит, часто наступает рецидив стриктуры. При бужировании стриктур, в которых воспалительно-рубцовые процессы захватывают все слои стенки пищевода, на месте расширения часто образуются рестеноз за счет образования грануляционной ткани. При повторных рецидивах возможен заброс кислого желудочного содержимого в более проксимальные отделы пищевода с образованием так называемых протяженных стриктур. Поэтому в большинстве случаев следует рассматривать бужирование как один из этапов подготовки больного к операции. Если к моменту хирургического вмешательства удается с помощью инструментального расширения ликвидировать сужение терминального отдела пищевода, наиболее целесообразно выполнить стволовую ваготомию с пилоропластикой или селективную проксимальную ваготомию в сочетании с фундопликацией по Ниссену.

При данной методике операции удается добиться отличных и хороших результатов у 85-98 % больных.

При небольших кольцевидных стриктурах пищевода показания к операции возникают относительно редко. Чаще всего используют инструментальное их расширение в сочетании с консервативными мероприятиями по предотвращению желудочно-пищеводного рефлюкса. При отсутствии эффекта от применения комплекса консервативных мероприятий прибегают к оперативному лечению. Среди наиболее частых методов оперативного лечения применяют операцию Таля. Рассекают пищевод в продольном направлении в месте сужения, продляя разрез на переднюю стенку проксимального отдела желудка. После этого стенку желудка в виде капюшона подтягивают к отверстию в стенке пищевода, подшивая его к краям последнего. По мнению автора, данная операция позволяет ликвидировать стриктуру и с помощью вновь образованного клапана из стенки желудка предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

Наблюдениями последних лет было показано, что комбинация операции Таля с фундопликацией по Ниссену дает более благоприятные отдаленные результаты.

При протяженных стриктурах пищевода обычно применяют либо резекцию суженного участка с последующей эзофагогастро-стомией и окутыванием зоны анастомоза по типу фундопликации по Ниссену, либо резекцию брюшной части пищевода в сочетании с эзофагопластикой с помощью сегмента тонкой или толстой кишки. Дополнение этой операции стволовой ваготомией с пилоропластикой позволяет снизить пептическую активность желудочного сока и тем самым повысить эффективность хирургического вмешательства.

Гастроэнтеролог