Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Наиболее частыми причинами тромбоэмболит легочной артерии (ТЭЛА) являются отрыв венозного эмбола и закупорка им части или всего русла легочной артерии. В 85 % случаев источник эмбола находится в нижней полой вене или в венах ног и таза, значительно реже - в правых камерах сердца и венах верхних конечностей. Предрасполагают к тромбообразованию различные травмы (в том числе операционные), сердечная недостаточность, постельный режим и обусловленное этими причинами замедление тока крови.

ТЭЛА почти в 2 раза чаще встречается у женщнн,,чем у мужчин. При этом отмечается два пика частоты эмболии легочной артерии: первый - после 50 и второй - после 60 лет, что в известной мере связано с учащением в этих же возрастных группах нарушений кровообращения и гомеостаза. Заболевание встречается даже у детей как осложнение пупочного сепсиса или катетеризации пупочной и подключичной вен. Описаны случаи тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у здоровых людей, хотя достоверность этих наблюдений подвергается сомнениям.

В зависимости от объема выключенного артериального русла различают малую, субмассивную, массивную (две и более долевых артерий) и смертельную острую эмболию с объемом выключенного русла легочной артерии 25,50, более 50 и более 75 % соответственно. В 10-25 % случаев вслед за эмболией развивается инфаркт легкого. Если васкуляризация дистально от закупорки расположенной легочной ткани через бронхолегочные анастомозы достаточна, то инфаркт легкого не возникает.

Патофизиологические изменения при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) проявляются повышением сопротивления легочно-артериального русла и легоч-но-артериальной гипертонией, что ведет к повышенной нагрузке на правый желудочек, а в ряде случаев и к его острой недостаточности.

Легочно-артериальная окклюзия приводит к уменьшению сердечного выброса, сердечного индекса и падению артериального давления. Обструкция сосудов при эмболии вызывает нарушение легочного газообмена, что ведет к шунтированию справа - налево недостаточно оксигенированной крови, увеличению градиента альвеолярно-артериального напряжения кислорода и артериальной гипоксевии. В результате всех этих нарушений уменьшается коронарный кровоток, что может привести к недостаточности левого желудочка и в итоге к отеку легкого. При этом обнаруживается корреляция между площадью закупорки, гемодинамическими изменениями в малом круге и нарушением газов крови. Среднее легочно-артериальное давление при этом может повышаться до 40 мм рт. ст. (5 кПа), в то время как систолическое достигает 90 мм рт. ст. (12 кПа).

2) кардиальный синдром: боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония вплоть до коллапса и обморочного состояния. У больного могут иметь место набухание шейных вен, положительный венныйпульс, усиленный сердечный толчок, акцент II тона на легочной артерии, повышение ЦВД. Эта картина чаще характерна для массивной эмболии легких.

У лиц преимущественно пожилого возраста может наблюдаться также и 3) церебральный синдром - потеря сознания, гемиплегия и судороги как следствие гипоксии. Эти синдромы могут сочетаться в различных комбинациях.

Диагностика всех форм тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) остается неудовлетворительной, и диагностические ошибки, как упоминалось выше, являются скорее правилом, чем исключением.

Ключ к диагнозу состоит в том, чтобы постоянно помнить о возможности возникновения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных соответствующих категорий.

Настороженность врача, особенно в ситуациях, при которых риск заболевания значителен, позволяет отличить симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) от других острых патологических состояний (инфаркт миокарда, острая пневмония). Без преувеличения можно сказать, что своевременно и точно поставленный диагноз эмболии легких -это по меньшей мере половина успеха ее лечения.

Среди методов диагностики ЭКГ только в 10-20 % случаев эмболии легких показывает явные изменения, являющиеся следствием ишемии правого желудочка в сочетании с отклонением электрической оси сердца вправо. Встречаются блокада правой ножки пучка Гиса различной интенсивности, нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолия), атриовен-трикулярные нарушения проводимости. Положительные ЭКГ данные острого легочного сердца свидетельствуют об эмболии легких, но отрицательные - не исключают ее.

Важным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Однако возможности рентгенографии, особенно при отсутствии легочного инфаркта, невелики. Нормальная рентгенограмма не исключает эмболии легких. Рентгенологические признаки олигемии в пораженных и гиперволе-мии в непораженных участках легкого с типичными изменениями конфигурации сердца указывают на массивную эмболию. Одно или двусторонние плевральные экссудаты, в основном базально расположенные затенения вследствие инфильтратов или ателектазов, дают основание предполагать периферические локализованные легочные эмболы. Вероятность выявления эмболии по обзорной рентгенограмме тем выше, чем больше зона закупорки.

Более четкие данные для диагноза дает компьютерная томография, особенно при подозрении на инфаркт легкого. Эта методика как неннвазнвный метод хорошо подходит для контроля за течением и терапией, однако использование метода в клинике пока весьма ограниченно.

При любом подозрении иа эмболию легочной артерии желательно предпринять перфузнонную сцинтиграфию. Она проста, неинвазивна и сравнительно недорога. Отрицательные данные перфузионной сцинтиграфии легких исключают гемодинамически значимую эмболию (более 90% вероятности). Положительная сцинтиграфическая картина при нормальной рентгенограмме грудной клетки дает веские основания подозревать легочную эмболию и требует сравнения со снимками, сделанными, например, до операции. Изменения на сцинтиграмме при наличии патологических изменений в легких на рентгенограммах требуют дополнительной ингаляционной сцинтиграфии или ангиографии легочной артерии.

Безусловные признаки эмболии легких выявляет селективная ангиография, позволяющая подтвердить клинический диагноз, установить место закупорки и распространенности выключенного кровотока, а также объективно оценить результаты лечения. На ангиограммах легких, выполняемых, как правило, в переднезадней и боковой (или косых) проекциях, выявляются прямые или косвенные признаки эмболии. К первым относятся: а) изображение тромба; б) внутрисосудистые дефекты наполнения; в) полная обтурация сосуда с резким расширением его проксимальнее закупорки и отсутствием изображения дистальных участков (исключить опухоль!). К числу вторых, не дающих прямых указаний на ТЭЛА, а только выявляющих нарушение легочного кровотока, относятся: а) олигемия уменьшение перфузии в периферических отделах легких вследствие их центральной обтурации; б) удлинение артериальной фазы кровотока (или стаз) вследствие повышенного периферического сопротивления; в) асимметрия заполнения сосудов; г) удлинение сосудов на периферии.

Метод селективной ангиографии высокочувствителен и специфичен для диагностики эмболии легочной артерии. Кроме того, в процессе его выполнения удается определить степень нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, б у жировать катетером тромбоэмбол и, оставив катетер в легочной артерии, немедленно начать комплексную терапию, а в дальнейшем получать надежные критерии для оценки эффективности лечения. Ангиография легочной артерии хорошо переносится даже тяжелобольными. Во всяком случае она менее опасна, чем ошибочно проводимое лечение или операция.

Для объективизации состояния больного с ТЭЛА имеет большое значение определение ангиографического индекса тяжести. Правая легочная артерия имеет 9 больших сегментарных ветвей (3 - в верхней доле, 2- в средней, 4 - в нижней доле). Левая легочная артерия имеет 7 больших ветвей (2- в верхней доле, 2 - в язычке, 3-в нижней доле). Пристеночный дефект наполнения или закупорка одной ветви, выявляемые на ангнограмме легких, составляют одно очко (балл), так что вовлечение в процесс всех ветвей правого легкого составит максимум 9, а левого легкого - максимум 7 очков (баллов).

Наличие дефекта (или закупорки) проксимальнее от сегментарных ветвей насчитывает величину, равную числу сегментарных ветвей, отходящих дистально от закупорки; таким образом, закупорка верхнедолевой артерии правого легкого составит 3, а в главной правой ветви легочной артерии-9 очков (баллов).

Максимально возможный счет для обеих ветвей легочной артерии (или при закупорке ствола) составит 16 очков. Кроме того, действие эмболии на поток в легочной артерии высчиты-вается следующим образом: каждое легкое делится на 3 зоны (верхнюю, среднюю и нижнюю) и протекание (поток) в каждой зоне оценивается как отсутствие (3 очка), резкое уменьшение (2 очка), слабое снижение (1 очко), нормальное (0). Максимальный счет очков для потока при закупорке легочной артерии составляет 9 очков для каждого легкого (всего 18), а максимальный счет для редукции потока и вовлечения ствола легочной артерии составляет 34 очка.

Решение о выборе и последовательности диагностических методов зависит от клинических проявлений болезни, и необходимо в каждом конкретном случае решать, достаточно ли полученных данных для уверенности в диагнозе ТЭЛА. При первом подозрении на эмболию легочной артерии нужно немедленно ввести внутривенно 10-15 тыс. ЕД гепарина и лишь после этого приступать к более детальному исследованию. Все диагностические мероприятия, особенно транспортировка и перекладывание пациента, должны быть предельно осторожными, чтобы по возможности воспрепятствовать мобилизации, возможно, уже существующих тромбов.

При тяжелом состоянии пациента одновременно с диагностическими методами нужно применять и методы терапевтические. В случае дополнительной эмболизации состояние больного может мгновенно и коренным образом измениться, что потребует сокращения диагностических манипуляций и проведения интенсивной терапии.

В этой сложной ситуации врач должен не только решить вопрос о наличии тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но и получить по возможности точные сведения о трех переменных: 1) обширности закупорки; 2) ее локализации и 3) гемодинамическом состоянии больного. Эти данные нужны для создания рациональной программы лечения больного.

Можно руководствоваться следующими правилами:

• Среднее легочно-артериалыюе давление 30 мм рт. ст. (4 кПа) и более свидетельствует о существенном повышении сопротивления в малом круге кровообращения.
• Понижение напряжения кислорода в крови ниже 60 мм рт. ст. (8 кПа) указывает на наличие резкой артериальной ги-поксемии, требующей немедленного лечения; одновременно выявляемое снижение напряжения углекислого газа подтверждает предположение о наличии легочной эмболии, а увеличение этого показателя указывает на другие причины дыхательной недостаточности.
• Как упоминалось выше, при закупорке русла легких на 50 % или более следует говорить о массивной эмболии. Обтура-ция более 80 % сосудистого русла чаще всего приводит к роковому исходу. Перечисленные критерии положены в основу деления больных с ТЭЛА на 4 степени тяжести.

Лечение больного с ТЭЛА слагается из двух задач: 1) спасения жизни больного, 2) восстановления сосудистого русла по возможности до нормального состояния.

Перспективы лечения во многом зависят от массивности ТЭЛА и от тяжести состояния больного. Лечение острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) должно предусматривать лизисили удаление эмбола в легочной артерии, профилактику развития аппозиционного тромбоза, расширение коллатеральных легочных артерий и капилляров, а также симптоматические лечебные мероприятия против последствий нарушения кровообращения и дыхания.

Как известно, операция Тренделенбурга, направленная на удаление эмбола, была успешной лишь в 35 из 300 случаев. В последние годы вновь появились сообщения об успешных операциях при массивной эмболии легочной артерии, в том числе в условиях экстракорпорального кровообращения [Савельев В. С. и др., 1980]. Однако высокая смертность (40 - 80 %) заставляет пока с осторожностью проводить отбор больных на операцию.

Более безопасной представляется внутрисосудистая эмбол-эктомия специальным катетером с чашечкой-присоской на конце, позволяющая удалить тромбоэмбол через камеры сердца и сосуды.

Метод может быть использован у больных, которым прямое вмешательство на сердце и сосудах не показано из-за тяжести общего состояния.

Успехи консервативного лечения ТЭЛА связаны с применением фибринолитических препаратов (стрептазы, стрептокиназы, стрептодеказы, урокиназы, кабикиназы), в том числе при введении фибринолитиков через катетер в легочную артерию. При этом стрептаза благодаря низкой относительной молекулярной массе легко проникает в тромб, вызывая эндотромболиз. В результате этого в течение нескольких часов может наступить заметное улучшение в состоянии больного, а спустя 24-48 ч - полный лизис тромбов. При быстротекущей легочной эмболии и массивной легочной эмболии с еще функционирующим минимальным кровообращением необходимо незамедлительно начинать лечение фибринолитиками.

Дозировка стрептокиназы (урокиназы) составляет вначале 250 000 ЕД в течение 20-25 мин, а затем 100 000 ЕД в течение часа, вводимых без перерыва капельно до наступления стойкого положительного клинического эффекта (обычно в течение 2-3 дней). В тяжелых случаях нужно вводить 1 000 000 ЕД препарата в течение нескольких минут. Если спустя час, несмотря на проведенное интенсивное лечение, систолическое артериальное давление остается ниже 90 мм рт. ст. (12 кПа), выделение мочи менее 20 мл в час, а артериальное напряжение кислорода менее 60 мм рт. ст. (7,8 кПа), показана эмболэктомия в специально оснащенной для этого клинике.

После окончания лечения фибринолитиками в первые 12 ч больной получает 10 000 ЕД гепарина, а после этого в полной дозировке - 30 000-60 000 ЕД в сутки под контролем тромбинового времени.

Антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (ф е н и -лин, неодекумарин) действия являются только профилактическими средствами, предупреждающими аппозиционное развитие тромбов в эмболизированном русле легкого и препятствующими возникновению других венозных тромбов и их увеличению. При их применении создаются благоприятные условия для аутогенного фибринолиза.

При субмассивной и незначительной острой легочной эмболии предпочтителен гепарин, который сразу же подавляет процесс свертывания, в то время как антикоагулянты Непрямого действия, являясь антагонистами зависящего от витамина К синтеза протеинов свертывания в печени, требуют большего времени для своего воздействия. Защита от коагуляции должна быть индивидуально различной и обеспечиваться в течение нескольких недель или месяцев (6-12).

У всех больных с ТЭЛА следует проводить комбинированную, включающую инсуффляцию кислорода (через носовой катетер) лекарственную терапию, которая должна быть массивной. В медикаментозной терапии выделены следующие направления воздействия: кардиальное (гликозиды, обзидан, панангин), спазмолитическое (папаверин, но-шпа, эуфиллин, никотиновая кислота, глюкозо-новокаиновая смесь - 5% раствор глюкозы +0,25% новокаина), корригирующее метаболизм (АТФ, витамины группы В), противошоковое (гидрокортизон), противовоспалительное, отхаркивающее (антибиотики, паровые ингаляции с содой, отхаркивающая микстура), противоаллергическое и анальгезирующее (димедрол, анальгин).

Все лекарственные вещества вводятся капельно внутривенно на основе раствора реополиглюкина или глюкозо-новокаиновой смеси. Если же катетер введен в легочную артерию, все медикаменты вводятся через него. При фибринолитической терапии все виды инъекции проводятся в систему для внутривенного введения, так как внутримышечное и подкожное введение может вызывать развитие обширных гематом.

Прогноз при I и II степенях тяжести ТЭЛА при адекватном лечении, как правило, не смертельный. ТЭЛА III и особенно IV степени может быстро привести к смерти, если не оказана своевременная эффективная фибринолитическая или хирургическая помощь.

В профилактике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) нуждаются все больные как хирургического так и терапевтического профиля, имеющие повышенную степень риска развития этого осложнения. Для каждого больного и соответствующей операции должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболии легочной артерии и сделан выбор средств ее профилактики.

Следует постоянно проводить функциональную профилактику флебитов и флеботромбоза нижних конечностей и таза путем раннего вставания и ходьбы, использования специальных педальных устройств для улучшения периферического кровообращения у постельных больных.

Из средств медикаментозной профилактики следует рекомендовать:

• Гепарин в виде подкожных инъекций малых доз больным любого стационара. Используют два варианта схемы - гепарин в дозе 5 тыс. ЕД два или три раза в сутки (в зависимости от степени риска развития ТЭЛА). Инъекции проводить через 12 или 8 ч. При этом лечение следует начинать за 7-10 дней до операции и продолжать до полной мобилизации больного.
• Реополиглюкин - при операции 1000 мл раствора следует вводить внутривенно капельпо с началом анестезии, во время операции и несколько часов (до 5-6) после нее. Введение раствора не рекомендуется больным с аллергией и бронхиальной астмой из-за возможности тяжелых анафилактических реакций.

Из методов хирургической профилактики при операциях на органах брюшной полости следует рекомендовать установку различных видов фильтров, клипс или наложение П-образных (2 - 3) швов на нижнюю полую вену, но не перевязку нижней полой вены. Эти вмешательства показаны больным, которым угрожает рецидив эмболии.

• Пульмонолог
• Терапевт