Саркаидоз органов дыхания

Саркоидоз встречается во всех странах мира, но наиболее высокая заболеваемость регистрируется в северных странах, в частности Северной Америки и Европы, в странах, расположен­ных у Балтийского и Северного морей, наименьшая - в странах Южной Европы, Южной Америки, Африки. Заболеваемость в Северной и Центральной Европе колеблется от 12 до 40 на 100 000 населения.

Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины, и в основном страдают этим заболеванием люди молодого и цве­тущего возраста; дети и старики заболевают редко.

Этиология заболевания не установлена. В соответствии с од­ной из гипотез саркоидоз представляет собой анергическую и гипоэргическую форму туберкулеза в условиях высокой рези­стентности организма. Ряд авторов показали возможность по­лучения саркоидных гранулем в лимфатических узлах при заражении морских свинок полисахаридным антигеном микобак­терий туберкулеза [Авербах М. М., 1980]. Другие авторы счи­тают саркоидоз заболеванием полиэтиологического характера, возникающим при определенных нарушениях реактивности организма, возможно при наличии генетической предрасполо­женности. Обширный литературный обзор по этим вопросам дан в монографии под редакцией А. Г. Хоменко и О. Швайгера [1982].

Патогенез. Как указывалось выше, одной из самых частых локализаций саркоидоза являются легкие. Процесс, как прави­ло, начинается с увеличения лимфатических узлов, чаще всего бронхопульмональных. В дальнейшем распространение процес­са идет преимущественно лимфогенным путем, причем посте­пенно поражается поверхностная и глубокая лимфатическая сеть легких, и реже - гематогенным путем с поражением дру­гих органов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Основным патоморфологическим субстратом саркоидоза яв­ляется эпителиоидная гранулема, которая состоит почти исклю­чительно из эпителиоидных клеток, единичных гигантских кле­ток Пирогова - Лаигханса, с узким ободком лимфоцитов вокруг бугорка, без очагов творожистого некроза в центре и перифокального воспаления вокруг. Характерной особенностью саркоидиой гранулемы является наличие в ней кровеносных сосудов синусоидного или капиллярного типа, что отличает ее от туберкулезного бугорка. При гистохимических и электронно- микроскопических исследованиях установлено, что эпителиоид- ные клетки саркоидн9Й гранулемы содержат больше ферментов, белков, вакуолей и митохондрий, чем эпителиоидные клетки ту­беркулезной гранулемы. Саркоидная гранулема в своём разви­тии проходит три фазы: гиперпластическую, граиулематознуюи фиб.розно-гиалиновую.

Гиперпластическая фаза характеризуется пролиферацией ре­тикулярных клеток стромы лимфатического узла, в связи с чем гистологическая постановка диагноза очень затруднена. Через 4-6 нед происходит формирование саркоидиой гранулемы - гранулематозная фаза. В дальнейшем или происходит рассасы­вание гранулемы без остаточных изменений, или развиваются гиалннизация и склероз - фиброзно-гиалиновая фаза.

I стадия, или начальная внутригрудная лимфожелезистая форма, характеризуется двусторонним симметричным увеличе­нием бронхопульмональных лимфатических узлов, реже поражаются трахеобронхиальные лимфатические узлы и еще реже - паратрахеальиые. Могут поражаться также лимфатиче­ские узлы, расположенные в разветвлениях бронхов II порядка, по ходу нижней ветви легочной артерии справа.

При II стадии, или медиастинально-легочной форме, -отме­чается поражение внутригрудных лимфатических узлов и ле­гочной ткани ретикулярного и очагового характера. Различают два варианта этой формы. При первом отмечается наличие увеличенных прикорневыхлимфоузлов, а также оча­говых затенений в средних отделах легких на фоне крупнопетлистого и линейно-тяжистого легочного рисунка.

Второй вариант характеризуется отсутствием увеличен­ных прикорневых лимфоузлов, которые могут определяться только томографически в связи с небольшим увеличением или вообще не определяться. В легочной ткани на фоне круп- нопетлистого рисунка в прикорневой зоне или мелкопетлистого в субкортикальных отделах располагаются мелкоочаговые тени, которые концентрируются в основном вокруг ворот легких и в средних и нижних о т д е л а х, оставляя сво­бодными только надключичные зоны, т. е. верхние отделы.

III-легочная - форма характеризуется выраженными изменениями в легочной ткани при отсутствии увели­чения внутригрудных лимфатических узлов. В легких отмечает­ся густая диссеминация в средних отделах на фоне пневмосклероза и эмфиземы. При прогрессировании процесса очаговые и конгломерирующие изменения появляются на всем протяжении легочной ткани, причем нарастают пнев- мофиброз и эмфизема.

КЛИНИКА

Клиническая картина различных форм (стадий) саркоидоза характеризуется большим разнообразием и значительным несо­ответствием между выраженными морфологическими измене­ниями в легких и часто почти полным отсутствием функцио­нальных расстройств и жалоб больных. Начало заболевания мо­жет быть бессимптомным, острым или подострым, заболевание может быть диагностировано уже как хроническое, характери­зующееся волнообразным течением (вспышками и ремиссиями).

I стадия (внутригрудная лимфожелезистая форма) - у по­ловины больных протекает бессимптомно и выявляется случайно при очередном флюорографическом обследовании. Подострое начало, характеризующееся субфебрильной температурой, общей слабостью, ноющими болями в грудной клетке (за грудиной и в межлопаточном пространстве), в су­ставах, отмечается у 25-30 % больных; острое - высокая температура, артралгия, узловатая эритема - у 15-20 % боль­ных (синдром Лефгрена), у 15 % больных с I стадией наблю­дается наклонность к ожирению. Даже при наличии острого начала с выраженной симптоматикой в легких хрипы не выслу­шиваются. Кашель бывает редко. У '/з больных с I стадией саркоидоза наблюдаются артралгии. Чаще всего поражаются запястный и мелкие суставы кисти, локтевые и коленные суста­вы, однако периартриты отсутствуют.

У больных со II стадией саркоидоза легких (медиастиналь- но-легочная форма) бессимптомное течение отмечает­ся реже, чем при I стадии,- у 20 % больных, острое -у 20 %, постепенное - у 26 %. Чаще всего наблюдается подост- рое начало -у 1/3 больных [Костина 3. И. и др., 1975]. В этой стадии чаще появляются кашель, одышка, которая уси­ливается при физической нагрузке, боли в грудной клетке (в межлопаточном пространстве и за грудиной). Одновременно с вовлечением в процесс паренхимы легких отмечается у некото­рых больных появление вне легочных локализаций: саркоидоз глаз, кожи, периферических лимфатических узлов; иногда наблюдаются синдром Херфорда (поражение околоуш­ных слюнных желез) и симптом Юнглинга - Морозова (пора­жение костей). Если при I стадии внелегочные локализации саркоидоза регистрируются у 1/10 части больных, то при II ста­дии они наблюдаются почти в 2 раза чаще.

III стадия саркоидоза рассматривается как хронический процесс. И все же, несмотря на массивную диссеминацию в средних и нижних отделах легких, пневмосклероз и эмфизему, у больных процесс протекает бессимптомно. У полови­ны больных отмечается волнообразное течение, т. е. за обострением следует ремиссия. При обострении процесса зна­чительно чаще, чем при начальных стадиях, отмечаются одыш­ка, кашель, нередко с мокротой, боли в грудной клетке, боли в суставах, даже их деформация. Наконец, примерно у  боль­ных процесс в III стадии заболевания протекает тяжело в связи с присоединением неспецифической инфекции и характе­ризуется клиническими проявлениями хронического бронхита с нарастанием признаков легочно-сердечной недостаточно­сти.

Течение саркоидоза аналогично течению туберкулеза, харак­теризуется фазами развития процесса: активная фаза (обостре­ние), фаза обратного развития процесса (затихания)-в виде рассасывания, уплотнения и реже -кальцинации в пораженных лимфатических узлах и легочной ткани. Отмечаются сравни­тельно редко случаи хронического прогрессирующего или реци­дивирующего течения. Возможно присоединение неспецифиче­ской инфекции, аспергилеза и туберкулеза.

Диффузионная способность легких снижается у 50 % боль­ных, преимущественно в активной фазе течения, в том числе даже при нормальных вентиляционных показателях. Сканиро­вание выявляет нарушения капиллярного кровотока в легких не только при далеко зашедших процессах (во II и III стадиях), но в части случаев и в начальной стадии заболевания.

III стадия (легочная форма) саркоидоза характеризуется наличием на фоне пневмосклероза и эмфиземы мно­жественных разнообразной формы и величины очагов, нередко сливающихся в крупные неправильной фор­мы конгломераты при отсутствии увеличенных внутригруд- ных лимфатических узлов. По мере прогрессирования процесса нарастают фиброз и эмфизема, которая нередко носит харак­тер буллезной. На томограммах выявляются грубая нерав­номерная деформация и цилиндрическое расшире­ние бронхов, цирротические изменения в средних отделах и крупные буллы, расположенные чаще в верхних отделах и суб- плеврально.

ИЗМЕНЕНИЯ МОРФОЛОГИИ КРОВИ И НЕКОТОРЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

В диагностике саркоидоза определенное значение принадле­жит патологическим изменениям периферической крови. Срав­нительно редко наблюдается нормохромная анемия при I и II стадиях, а при III стадии -полицитемия, обусловленная ги- поксемией. У 40 % больных отмечается при I и II стадиях за­болевания лейкопения и очень редко - лейкоцитоз, абсолютная лимфопения, моноцитоз и умеренная эозинофилия, а также не­значительное увеличение СОЭ. При III стадии лейкоцитоз наб­людается у 1/3 больных. При III стадии саркоидоза отмечается моноцитоз, установленный у 37 % больных. Наибольшее значе­ние в диагностике активности процесса принадлежит лейкопе­нии и абсолютной лимфопении.

Из биохимических показателей в диагностике активности саркоидоза важное значение имеет изучение белковой формулы крови, характеризующейся увеличением глобулинов и осо­бенно углобулинов, что наблюдается у 2/3 обследованных больных при нормальном содержании общего белка. Нами установлено также снижение в сыворотке крови содержания гаптоглобина при активном течении саркоидоза (826±60 мг/л) по сравнению с нормой (831 ±22 мг/л). Содержание кальция в сыворотке крови повышается у половины больных при ахтив- ном течении I стадии и у 68 % — при II.

БРОНХОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Изменения в бронхиальном дереве, подтверждающие диаг­ноз саркоидоза при визуальной оценке бронхоскопической кар­тины, были получены более чем в 3/4 наблюдений. Применение биопсии повысило информативность бронхоскопии до 86% случаев. В I стадии саркоидоза наиболее характерно наличие косвенных признаков увеличения бифуркационных лимфатиче­ских узлов (уплощение карииы бифуркации трахеи, сглажен­ность обоих ее скатов, выбухание медиальных стенок главных бронхов). При I и II стадии отмечаются расширение сосудов слизистой оболочки, густая крупнопетлистая сеть, напоминаю­щая картину сетчатки глаза. Этот симптом наиболее отчетли­во проявляется в области устьев долевых бронхов и патогномоничен для саркоидоза. При III стадии заболевания на фоне картины деформирующего, чаще атрофического бронхита у 1/3 больных обнаруживаются саркоидные поражения самих брон­хов в виде бугорков, бляшек, бородавчатых разрастаний и кон­дилом.

ИММУНОДИАГНОСТИКА

Одним из важных методов раннего выявления саркоидоза, определения его активности, эффективности лечения, а также дифференциальной диагностики являются иммунодиагностиче- ские способы [Костина 3. И. и др., 1975; Рабухин А. Е. и др., 1975; Авербах М. М„ 1980; Хоменко А. Г., Швайгер О., 1982, и др.]. Несомненное значение принадлежит кожным пробам: реакции Манту с туберкулином и реакции Квейма со специфи­ческим антигеном. Реакции Манту с 2 ТЕ отрицательна у большинства больных саркоидозом, на что указывают ряд ав­торов [Костина 3. И. и др., 1975; Рабухин А. Н. и др., 1975, и др.]. Тест Квейма, заключающийся в развитии типично­го саркоидного узелка на месте внутрикожного введения анти­гена, приготовленного из пораженных саркоидозом лимфоузлов или селезенки, что подтверждается гистологически, бывает по­ложительным у 65 % больных, особенно часто при активном течении саркоидоза. Для саркоидоза характерно наличие кле­точного иммунодефицита (снижение количества Т-лимфоцитов), изменение гуморального иммунитета (увеличение В-лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов, особенно    а также отрица­

тельные серологические реакции с туберкулином в активной фазе течения саркоидоза.

Из факторов, характеризующих неспецифическую резистент­ность, отмечаются увеличение концентрации лизоцима и ан- гиотензин-конвертирующего фермента в сыворотке крови, по­вышение функциональной активности лейкоцитов (кислой и щелочной фосфатаз) в фазу активного течения саркоидоза.

БИОПСИЯ

Гистологическое подтверждение диагноза с помощью раз­личных методов получения биоптата (бронхоскопия, медиасти- носкопия, прискаленная биопсия, трансторакальная пункция, открытая биопсия легких) должно производиться во всех за­труднительных случаях диагностики: при I стадии саркоидоза при увеличении паратрахеальных лимфатических узлов, в ати­пичных случаях (одностороннее, особенно слева, увеличение прикорневых лимфатических узлов, односторонняя диссеминация, двусторонняя диссеминация, выраженная больше в верхних отделах, тумороподобные образования в легких). Атипичные по своей клинико-рентгенологической картине формы саркоидоза легких наблюдаются у 12 % больных. Биопсия позволяет вери­фицировать диагноз саркоидоза у 100 % больных, у которых она осуществлялась.

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Большое диагностическое значение имеют внелегочные изменения, которые могут предшествовать пораже­нию легких или развиваться в период прогрессирования про­цесса в легких. У 40 % больных увеличиваются периферические лимфоузлы (шейные, надключичные, подмышечные, паховые), которые достигают размера крупных фасолин и затем быстро уменьшаются под влиянием терапии. Реже поражаются кожа, глаза, кости, околоушные слюнные железы, нейроэндокринная система. Наиболее серьезные последствия имеют, по-видимому, саркоидные гранулемы околощитовидных желез, что приводит к нарушению кальциевого обмена и может дать типичную кар­тину гиперпаратиреоза с летальным исходом. Не менее тяже­лы последствия саркоидного поражения глаз: при позднем вы­явлении оно приводит к полной потере зрения.

Больные саркои- дозом легких должны лечиться и наблюдаться в противотубер­кулезных диспансерах, особенно на первых этапах обследова­ния, так как при дифференциальной диагностике прежде всего необходимо исключить туберкулез легких, а лечение кортикостероидными гормонами должно проходить под защитой туберкулостатических препаратов.

Саркоидоз успешно лечат кортикостероидными гор­монами и «малыми» иммунодепрессантами (хино- линовые производные - делагил и др.). Эффективность ближай­ших результатов гормональной терапии больных активным саркоидозом составляет от 80,6 до 88 % при начальных стадиях заболевания [Рабухин А. Е. и др., 1975; ^гоэгеичсг XV., 1976, и др.]. Немаловажную роль в лечении саркоидоза играет аце­тат токоферола (витамин Е), который, являясь внутри­клеточным антиоксидантом, нормализует обменные процессы, стимулирует функцию активной мезенхимы, препятствует раз­витию фиброза. Применяется этимизол, относящийся к пуриновым основаниям, оказывающий стимулирующее влияние на систему гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников; кро­ме того, этимизол обладает противовоспалительным и противо­аллергическим действием. Использовался также пресоцил (0,75 мг преднизолона, 40 мг делагила и 0,2 г салициловой кис­лоты). Определенное значение имеют также инстилляции аэро­золей гидрокортизона.

Можно рекомендовать две комплексные методики лечения саркоидоза легких в зависимости/эт стадии процесса и его фа­зы. Первая методика включает преднизолон, начиная с 40 мг, с постепенным снижением суточной дозы на 5 мг каж­дые 2 нед, причем общий курс составляет 1600-2000 мг. Ле­чение проводится в сочетании с делагило^м (0,25-2 раза в день), витамином Е (0,2-3 раза .в день), аэрозолями гид­рокортизона (по 50 мг + 5 мл 10% раствора салюзида), витаминами С, Вь В₆, диуретиками, препаратами ка­лия. При второй методике назначаются пресоцил (по2табл. 3 раза в день), делагил или плаквенил, витамин Е, аэрозоли гидрокортизона в течение 3-8 мес. И при пер­вой, и при второй методике лечение проводится под защитой препарата ГИНК (фтивазид, тубазид и др.). Длительность лечения составляет 6-12 мес, а при необходимости курсы ле­чения повторяются после 3—4-месячного перерыва. Лечение заканчивается независимо от применяемых препаратов назна­чением этимизола (0,1-2 раза в день) в течение 1-2 мес и витамина Е.

Комплексное лечение показано при впервые выявленных начальных формах саркоидоза I и II стадий при активном те­чении процесса. При III стадии также показано применение комплексного метода лечения по первой или второй схеме. Противопоказаниями для лечения преднизолоном служат сопут­ствующие заболевания: тяжелые формы диабета, гипертониче­ская болезнь, язвенная болезнь желудка, непереносимость пред­низолона. Противопоказаний для применения второго метода лечения меньше: значительное снижение зрения и язвенная бо­лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, при которых боль­ные плохо переносят делагил.

В результате лечения выздоровление наблюдается примерно у 81 % больных, частичное улучшение - у 12%; прогрессирова- ние заболевания отмечено у 7 %. Лучшие результаты были до­стигнуты при I и II стадиях саркоидоза. Так, при I стадии за­болевания полное обратное развитие процесса отмечается почти у половины больных, а при II стадии - только у трети. Напро­тив, при III стадии лишь у 14 % больных отмечается некоторое улучшение, а у 80 % болезнь прогрессировала, несмотря на ле­чение.

Хорошие результаты в ближайшие и отдаленные сроки наб­людения отмечаются, как правило, у впервые выявленных боль­ных с I и II стадиями заболевания, которые лечились пресоци- лом, делагилом или плаквенилом, витамином Е и аэрозолями гидрокортизона. Оказалось, что этот курс лечения переносится лучше и осложнения отмечаются в 7 раз реже, чем при лече­нии большими дозами преднизолона.

У нелеченых больных с I и II стадиями саркоидоза легких спонтанное излечение в срок от 6 мес до 3 лет, в основном у лиц молодого и среднего воз­раста. У остальных больных отмечается постепенное прогресси- рование с развитием III стадии саркоидоза или же хроническое течение заболевания. Рецидивы при спонтанном излечении от­мечаются в 3 раза чаще, чем у леченых больных.

Наиболее часто причинами поздних рецидивов являются: не­благоприятные условия жизни, гиперинсоляция, присоединение бронхитов и пневмоний, простудные факторы. Хроническое те­чение процесса чаще всего было обусловлено несвоевременным выявлением заболевания.

ПРОГНОЗ

Прогноз саркоидоза органов дыхания зависит прежде всего от своевременного выявления заболевания на ранних стадиях его развития (I-II стадии). Чем раньше выявлено заболевание и начато лечение (и проведен полный курс), чем моложе боль­ной, тем лучше прогноз. Наличие внелегочных локализаций, по­ражения бронхиального дерева, неэффективное лечение, пере­ход в III стадию заболевания и нарастающая легочно-сердечная недостаточность ухудшают прогноз.

Большое значение для благоприятного прогноза имеют свое­временное выявление и лечение присоединившейся неспецифи­ческой инфекции (бронхит, ОРЗ, пневмония), правильная орга­низация труда и отдыха.

После клинического излечения больной должен еще в тече­ние 2 лет находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера. После этого срока при отсутствии клинико-рентгенологических и лабораторных проявлений заболевания и при полном восстановлении трудоспособности больной может счи­таться практически здоровым. Рецидивы заболевания в отда­ленные сроки отмечаются очень редко. Летальность от саркои­доза составляет от 1,7 до 5 % [Рабухин А. Е. и др., 1975; Хо- менко А. Г., Швайгер О., 1982].

Профилактика саркоидоза не разработана

Пульмонолог

Терапевт