Поражение легких вследствие побочного действия лекарственных препаратов

Можно выделить три механизма побочного дей­ствия лекарств: 1) генетически детерминированный, 2) токсиче­ский, 3) аллергический [Kilburn К - В кн. Fishman A., 1980].

Примером генетически детерминированных расстройств мо­жет служить продолжительное апноэ (длительностью от 1 до 10 ч) после применения дитилина (в норме очень быстро гид-ролизирующегося и потому непродолжительно действующего миорелаксанта) вследствие врожденной неполноценности сыво­роточной холинэстеразы, инактивирующей этот .медикамент. Однако большее значение в возникновении побочных эффектов лекарств имеют токсический и аллергический механизмы. Они реализуются обычно на фоне основного заболевания и насту­пивших в связи с этим структурных и функциональных измене­ний в ряде систем организма, который становится более чувст­вительным к применяемым лекарственным средствам. Существенную роль при этом играют возникшие в результате основного заболевания изменения кислотно-основного состояния, обмена веществ, иммунологической реактивности, состояния печени и почек, эндокринной системы и др. Имеют значение также пол и возраст больного, некоторые другие факторы. Известно, напри­мер, что побочное действие лекарств у женщин наблюдается заметно чаще, чем у мужчин; у пожилых лиц вдвое чаще, чем у молодых, вследствие повышенной потребности в приеме лекарств, уменьшения гломерулярного клиренса, снижения ак­тивности различных ферментов, возрастных нарушений обмена веществ и т. д. Хронический алкоголизм ведет к замедлению распада лекарственных препаратов, в результате чего у этих больных возрастает риск побочных эффектов медикаментов. Стрессовые ситуации при лечении кортикостероидами могут обусловливать особую предрасположенность больного к возник­новению инфаркта миокарда и т. д.

Клинически синдромы побочного действия лекарств на ды­хательную систему могут проявляться преимущественно: 1) центральными нарушениями дыхания и расстройствами в дея­тельности дыхательных мышц; 2) изменениями в трахеобронхи-альном дереве; 3) изменениями легочного кровообращения; 4) изменениями в альвеолах и иитерстиции легких; 5) измене­ниями в дыхательном аппарате, обусловленными системными сосудистыми поражениями.

К первой группе нарушений следует относить угнетение ды­хания центрального генеза (вплоть до его остановки), насту­пающее при применении наркотиков, снотворных и седативных препаратов либо вследствие гиперчувствителыюсти к ним (на­пример, у больных эмфиземой легких, бронхиальной астмой, страдающих дыхательной недостаточностью), либо при сочетан­ием назначении этих средств без учета наблюдаемого в опреде­ленных условиях их взаимопотенцирующего действия. Наруше­ния дыхания могут наступать и за счет курареподобного действия некоторых медикаментов, вызывающих нервно-мы­шечный блок дыхательной мускулатуры. Известно, например, что эффект миорелаксантов усиливается при обеднении орга­низма калием вследствие применения диуретических средств, при дыхательном ацидозе, при сочетании миорелаксантов с некоторыми антибиотиками (стрептомицином, неомици-ном, канамицином и др.). Впрочем, последние в определенных ситуациях могут вызывать подобные расстройства и при изоли­рованном применении. Это, в частности, наблюдалось у больных миастенией при парентеральном введении стрептомицина, дегид-рострептомицииа, окситетрациклина, при назначении неомицнна больным с почечной недостаточностью, при внутрибрюшишюм введении этого антибиотика в конце оперативного вмешательст­ва и в некоторых других случаях.

Вторая группа нарушений, связанных с побочным действием лекарств, характеризуется такими изменениями в воздухоносных путях, как гиперемия слизистой и заложенность носа (адрено-литические препараты, ганглиоблокаторы, препараты рауволь-фии), сухость слизистой оболочки (парасимпатиколитики, апти-гистаминные средства), носовые кровотечения (антикоагулянты, цитостатические препараты, сульфаниламиды), отек, кандидами-коз гортани, вирилизация голоса (андрогены и анаболические стероиды) и т. д. Однако наиболее существенными являются обструктивные нарушения, обусловленные бропхоспазмом и по­вышенным продуцированием слизи бронхиальными железами. Эти нарушения возникают как следствие сенсибилизации орга­низма к различным антибиотикам, прежде всего к бензнл-пенициллину. Они встречаются также при применении аспи­рина, бута д ион а, сульфаниламидов (этазола,в част­ности), некоторых энзимов (трасилола, стреитокиназы, трип­сина и химотрипсина), аминазина, дериватов морфия, средств холииергического действия (иеостигмина и др.). некоторых блокаторов ^-рецепторов (например, изадри-на), препаратов йода, витаминов группы В. Медикаментозные нарушения бронхиальной проходимости чаще наблюдаются у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, у ко­торых вследствие гнперреактнвности бронхов бронхоспазм мо­жет наступать немедленно уже при первом введении препарата. Однако при более или менее длительном применении этих средств подобные нарушения нередко развиваются в более позд­ние сроки в результате сенсибилизации, в том числе и у лиц, не страдавших в прошлом нарушениями бронхиальной прохо­димости. Возникает лекарственная бронхиальная астма, клини­ка которой аналогична клинике бронхиальной астмы любой другой этиологии. Ее особенностью может быть сочетание броп-хоспазма с другими проявлениями лекарственной непереносимо­сти: различными высыпаниями на коже, агранулоцитозом, гепа-толиепальным синдромом и пр.

Ряд медикаментов и лечебно-диагностических манипуляций могут приводить к нарушениям легочного кровообращения (третья группа изменений), способствуя, в частности, легочным эмболиям и тромбозам. Такие эмболии описаны, например, у женщин, пользующихся современными пероральными противо­зачаточными средствами-производными прогестеро­на. Наблюдаются тромбоэмболии легочной артерии при лечении глюкокортикостероида ми, диуретическим и средствами при внезапном прекращении лечения антикоа­гулянтами, при проведении некоторых контрастных рентгенологических исследований. Патогенез этих осложнений разнообразен. Тромбоэмболический эффект диуре­тиков связывают с их обезвоживающим действием, которое у сердечных больных усиливается изменениями факторов сверты­вания крови. Тромбоэмболии, возникающие при применении противозачаточных средств и кортикостероидов, объясняют уве­личением в организме уровня биологически активного гидрокор­тизона, который, в свою очередь, вызывает повышение сверты­ваемости крови. Легочные эмболии, отмечаемые при некоторых рентгенологических исследованиях, в частности при лимфогра-фии, обусловлены чаще всего проникновением масляных конт­растных веществ через грудной проток в венозное русло легких.

Более существенными по частоте и разнообразию возникаю­щих патологических расстройств являются лекарственные изме­нения, наблюдаемые со стороны паренхимы легких (четвертая группа). К ним принадлежат лекарственный отек легких, лекарственные аллергические пневмонии, лекарственные легочные фиброзы и грапулематозы, плевриты, т. н. лекарственный ту­беркулез, вирусные и грибковые заболевания легких [КП-burn К. -В кн.: Fishman A., 1980].

Среди медикаментов, которые могут вызвать развитие ле­гочного отека («острый синдром переполнения альвеол»), следу­ет назвать аспирин и другие салицилаты, ртутные диуретики, ДОКСА, ингибиторы моноаминоксидазы, пенициллин, рубомицин и др.

Патогенез лекарственного отека легких является различным. Так, ДОКСА, будучи минералокортикоидом, вызывает в орга­низме задержку хлористого натрия и воды, что приводит к ги-перволемии, гипертензии и отекам, в том числе легочным. Отек легких при лечении пенициллином, ртутными диуретиками, ин­гибиторами моноаминоксидазы, по-видимому, является следст­вием гиперергнческой реакции; рубомицином - кардиотоксиче-ских нарушений. Медикаментозный отек, как правило, является быстротечным, клеточная реакция при нем (пролиферация аль-веолоцитов) незначительна.

Лекарственные аллергические пневмонии вызывают аспирин, ПАСК, пенициллин, стрептомицин, сульфаниламиды, фурадонин (нитрофурантоин), хлорпропамид, инсулин и др. Клинически та­кая пневмония обычно проявляется в виде эозинофилыюго ин­фильтрата Леффлера, чаще после второго и последующих ле­чебных курсов, проводимых перечисленными средствами. Однако имеются сведения о том, что антитела к пенициллину образуют­ся уже через несколько часов после его применения [Kil-burn К. - В кн.: Fishman A., 1980] и что симптомы заболевания могут появиться даже после первого курса лечения, а при вто­ром и последующем - значительно усилиться. Прогноз ал­лергических лекарственных   пневмоний  обычно  хороший:   они, как правило, являются быстропроходящими, разрешаются пол­ностью, без последующего пневмофиброза.

Лекарственные легочные фиброзы возникают при длитель­ном применении медикаментозных средств: ганглиоблокаторов (бензогексоний, пентамин и др.), цитостатиков (миелосан, циклофосфамид, блеомицин, метотрексат), фурадонина и др. Так, при систематическом лечении гипертонии ганглиоблокаторами пневмофиброз может развиться спустя 10-12 мес после назна­чения препарата, фурадонина - при приеме медикамента от 6 мес до 6 лет.

Лекарственные гранулематозы легких наблюдаются редко. Они описаны при лечении бутадионом, при введении в трахео-бронхиальный тракт сульфойодола (смесь йодированного масла с сульфаниламидом) для проведения бронхографии. Наблюда­лись гранулематозы и при вдыхании талька детьми.

Лекарственные плевриты отмечаются обычно как сопутст­вующие заболевания при лекарственных аллергических пневмо­ниях (особенно при лечении фурадонином), лекарственных пнев-мофиброзах и медикаментозном коллагенозе.

Так называемый лекарственный легочный туберкулез разви­вается после длительного применения глкжокортикоидов, цито­статиков и антилимфоцитарной сыворотки (например, для за­щиты пересаженных органов после трансплантации) вследствие возникающей иммуиосупрессии и снижения резистентности к микобактериям.

Развитие иммуиосупрессии под влиянием названных средств, а также неконтролируемое применение антибиотиков могут при­вести также к увеличению восприимчивости организма к воз­никновению инфекционных, вирусных и грибковых заболеваний легких, обусловленных эндогенной или экзогенной суперинфек­цией. Результатом являются расширение спектра возбудителей, увеличение вероятности смешанной инфекции. Особенно небла­гоприятным в этом отношении оказывается сочетание кортико-стероидных и цитостатических препаратов с антибиотиками ;(в первую очередь с тетрациклином), способствующее возник­новению легочных микозов. Важное значение среди последних имеет развитие тяжелых кандидозов с распространенными вис-церитами и клиникой сепсиса, лечение которых подчас представ­ляет сложную задачу.

Легочные синдромы при системных сосудистых поражениях '(пятая группа) наблюдаются главным образом при системной красной волчанке, которая встречается при лечении больных но-вокаинамидом, изониазидом, ПАСК, дифенипом, метилдопа, ре­зерпином, 6-меркаптопурином, пенициллином, сульфаниламида­ми. У больных при этом развивается типичная для данного за­болевания волчаночная пневмония, а также возникают другие симптомы этого коллагеноза. Любопытно отметить, что за последние 10 лет только в одном Нью-Йорке зарегистрировано 54 случая подобного заболевания. 

Клиническая картина перечисленных выше синдромов в большинстве случаев весьма сходна с таковой при патологиче­ских состояниях, обусловленных другими причинами. Это может в значительной мере затруднять их дифференциальную диагно­стику, особенно в тех случаях, когда имеется сочетание аллерги­ческой реакции с проявлениями основного заболевания, за ос­ложнения которого подчас и принимают признаки лекарствен­ной болезни. Для распознавания лекарственной непереносимо­сти в подобных случаях самое главное помнить о возможности ее возникновения.

Единой схемы лечения, пригодной для всех случаев лекарственной болезни, не   существует.   Общими   принципами лечения являются: отмена препарата, вызывающего симптомы болезни, и проведение мероприятий, направленных на его эли­минацию из организма или нейтрализацию; назначение десен­сибилизирующей терапии; проведение патогенетического ле­чения.