Бронхиальные свищи

По этиологическому фактору различают бронхиальные сви щи посттравматические, как следствие острых и хронических нагноений и послеоперационные.

Число бронхиальных свищей после огнестрельных ранений особенно возросло в период Великой Отечественной войны (А. Н. Беркутов, А. В. Вишневский, Ю. Ю. Джанелидзе и др.). По данным Н. И. Григорьева (1946), Д. Е, Панкратова (1949) и др., частота их после проникающих ранений груди колеба лась от 1 до 5 %. Эти цифры значительно возросли (до 30%) с момента внедрения в клиническую практику пневмон- и лоб-эктомий. По мнению ряда авторов, бронхиальные свищи пре имущественно возникают после лоб- и билобэктомий. Другие, напротив, полагают, что они осложняют главным образом пнев-монэктомии (11,2%), а после лоб- и билобэктомий они наблю даются в 2 раза реже. Большое число бронхиальных свищей отмечалось в период внедрения в грудную хирургию сшиваю щих аппаратов типа УКЛ и УКБ, используемых для обработки корня легкого или его доли. С улучшением техники операций и, в частности, с использованием раздельного лигирования эле ментов корня легкого количество осложнений, в том числе и бронхиальных свищей, намного уменьшилось, хотя и остава лось значительным.

Частота возникновения бронхиальных свищей во многом за висит от характера патологического процесса, по поводу кото рого предпринимается операция. При доброкачественных про цессах частота бронхиальных свищей после операции состав ляет 2%, при злокачественных-10%, а при нагноительных заболеваниях легких она достигает 14%. Придавая особое зна чение регенеративной способности стенки бронхов, ряд хирур гов полагали, что в генезе бронхиальных свищей воспалитель но-дегенеративным изменениям следует отводить решающую роль. По мнению многих авторов, с этим фактором неразрыв но связан другой, не менее важный, а именно: активность микробной флоры в легком и плевральной полости.

Возможны и иные варианты происхождения бронхиального свища: например, после прорыва в плевральную полость нагно-ительного процесса (абсцесс, гангрена и пр.), первично разви­вающегося в легком, может возникнуть стойкая бронхоплев-ральная фистула. Если абсцесс дренируется в один из бронхов, а не в плевральную полость, образуется бронхолегочная форма свища.

Патологическая анатомия. Бронхиальный свищ характери­зуется наличием стойкого патологического хода, выстланного эпителиальной или грануляционной тканью и, как отмечалось выше, соединяющего бронх (или бронхи) с грудной стенкой, полостью плевры и прилежащими тканями или органами.

Клиническая картина третьей группы свищей, осложнивших нагноительные процессы в легочной ткани, определяется как размерами, числом и локализацией гнойных полостей, так и ве­личиной и количеством бронхиальных свищей. На первый план выступает симптоматика, характерная для гнойника, дренирующегося в бронхиальное дерево, а именно: выделе­ние слизисто-гнойной мокроты от 50 до 300 мл в сутки, субфебрилитет, слабость, потливость, иногда кровохар­канье.

Особой тяжестью клинического течения отличаются бронхо-органные свищи. Основным их проявлением бывает приступо­образный кашель после приема пищи с усилением его в оп­ределенном положении тела и отхаркивание содержимого орга­нов, сообщающихся с бронхиальным деревом.

Осмотр больных с легким течением болезни дает в общем немного. При тяжелом течении обращают на себя внимание по­ниженное питание больного, сухость кожных покровов, одыш­ка, иногда в покое. Пальцы нередко имеют вид «барабан­ных палочек», ногтевые ложа - часовых стекол. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Выслушиваются ослабленное дыхание, множественные разно­калиберные хрипы. Перкуторные данные во многом определя­ются наличием функционирующей легочной паренхимы, коли­чеством плеврального экссудата и размерами внутрилегочных или плевральных полостей.

Решающую роль играют фистулоплеврография и бронхография. Для этих целей лучше использовать та­кие контрастные вещества, как йодолипол, 70 % раствор кар-диотраста и др., обладающие хорошей контрастностью и не­большой вязкостью, свободно проникающие в различные сви­щевые ходы. Рентгенограммы выполняют в нескольких проек­циях в горизонтальном и   вертикальном   положении больного.

Трахеобронхография показана всем больным с подозрением на наличие послеоперационных бронхиальных свищей, а также в тех случаях, когда фистулография оказывается малоинформативной. На бронхограммах отчетливо определяется поступление контрастного вещества из культи бронха в свободную плевральную полость. Иногда выявляются косвенные признаки наличия несостоятельности культи бронха, такие как бухтообразные затеки, «усикообразные» изменения в области шва и т. д. В ряде случаев только сочетанное использование указанных методов позволяет установить сообщение бронхиального дерева с различными полостями или прилежащими органами.                                                                               

Бронхоскопия показана больным с подозрением на наличие послеоперационной фистулы бронха или бронхоорганного сви­ща. Однако с помощью этого метода можно выявить только свищи больших размеров и при короткой культе бронха.

В диагностике бронхоорганных свищей ведущая роль при­надлежит бронхо- и эзофагоскопии. Иногда возникает необхо­димость в комплексном исследовании или в комбинированных рентгенологических исследованиях, осуществляемых под нарко­зом рентгенологом и эндоскопистом. Для облегчения эндоско­пической диагностики бронхопищеводных свищей применяется проба с введением в пищевод метиленового си­него. Появление его в бронхиальном дереве указывает на на­личие патологического сообщения между соответствующим бронхом и пищеводом. Бронхоскопическая диагностика брон-хобилиарных свищей не вызывает особых трудностей, если в бронхиальном дереве обнаруживается примесь желчи.

Торакоскопия, манометрия, введение в плевральную полость красящих и лекарственных веществ и др. имеют второстепен­ное значение.

Хирургическое лечение бронхиальных свищей зависит от их вида, размеров и количества, а также от наличия сопутствую­щих заболеваний - эмпиемы, абсцессов. При бронхокожных свищах обычно применяют ушивание свища или кожно-мышеч-ную пластику. Оперативное лечение бронхоплевральных сви­щей заключается в ликвидации остаточных полостей (торако­пластика или мышечная пластика) или освобождении легкого от шварт (декортикация).

Прогноз. Общее состояние больных с бронхолегочными и не­большими бронхоплевральными и бронхокожными свищами без существенных изменений в легочной ткани длительное время может оставаться вполне удовлетворительным.

Консервативная терапия в таких случаях нередко приводит к выздоровлению.

У больных с бронхиальными свищами, осложняющими те­чение основного заболевания (абсцессов легких, эмпиемы плев­ры и др.)» когда хирургическое лечение по каким-либо причи­нам противопоказано, прогноз неблагоприятный.

Исходы операций обычно хорошие, хотя в 10 % случаев мо­жет наступить рецидив заболевания. В большинстве случаев трудоспособность больных восстанавливается, лишь иногда они вынуждены  менять работу на более легкий физический труд.

Пульмонолог

Терапевт