Острые респираторные заболевания

По нашим данным, в одной из поликлиник Ленинграда час­тота заболеваемости тем или иным ОРЗ колеблется в зависи­мости от наличия или отсутствия эпидемий гриппа, вспышек других ОРЗ, времени года и других причин: гриппом А - от 6 до 50%, гриппом типа В - от 2,1 до 20,2 %, парагриппом - от 1,2 до 7,4%, аденовирусным заболеванием - от 3,7 до 5,0%, респираторно-синцитиальным (PC) заболеванием - от 4,6 до 10,4%, микоплазмеиным заболеванием - от 0,8 до 4,4%, ви-русно-вирусыыми микст-инфекциями с участием вируса грип­па - от 17,0 до 19,5%. Однако вирусная этиология ОРЗ даже в период эпидемий гриппа устанавливается только у 50-70 % больных. Остальные 30-50 % больных переносят ОРЗ, вызы­ваемые либо бактериальной флорой, либо вирусами, не выяв­ляемыми современными диагностическими методами.

В настоящее время из 400 открытых серотипов вирусов по крайней мере 140 ассоциируют с заболеваниями органов дыха­ния. Это 3 серотипа вируса гриппа (А, В, С), 4 серотипа пара­гриппа (1, 2, 3, 4), 30 серотипов аденовирусов, 3 серотипа PC-вируса, около 100 серотипов рииовирусов и т. д. Обилие циркулирующих среди населения серотипов вирусов приводит к тому, что, переболев ОРЗ, вызванным одним серотипом ви­руса, человек может заболеть вновь этим же заболеванием,но вызванным другим серотипом вируса.

Заражение любым острым вирусным респираторным забо­леванием происходит воздушно-капельным путем и только от больного человека; заражение от больных животных сомни­тельно. Вирус размножается в эпителиальных клетках дыха­тельного тракта, что приводит к появлению тысяч вирусных частиц (вирионов), которые захватывают новые территории респираторного тракта и размножаются в них, что сопровож­дается некрозом и слущиванием слизистых оболочек бронхи­ального дерева. Интенсивность и распространенность пораже­ний зависят от патогенности вируса, его дозы и состояния им­мунитета макроорганизма.

Особенностью патогенеза бактериальных ОРЗ и аденови­русного заболевания является отсутствие факта заражения бактериями либо аденовирусом, так как большинство возбуди­телей бактериальных респираторных заболеваний входит в со­став условно-патогенной бактериальной микрофлоры, постоян­но пребывающей в респираторном тракте человека. Для аде­новирусов также свойственна длительная персистенция в лим-фоидных образованиях дыхательных путей. Поэтому в меха­низме этих заболеваний пусковым и решающим фактором является резкое снижение иммунобиологических свойств чело­века, обычно возникающее при простуде.

Пандемии и крупные эпидемии способны вызывать только вирусы гриппа серотипа А в период изменения их антигенной структуры (в 1918-1920 гг., 1946-1957 гг., 1969 г., 1972 г., 1977-1978 гг.). Вирусы гриппа серотипа В способны вызывать умеренные эпидемии, а вирус гриппа серотипа С вызывает только спорадические случаи заболеваний. Другие респиратор­ные вирусы эпидемий и пандемий не вызывают, однако, рас­пределяясь более или менее равномерно в течение всего года, дают суммарную заболеваемость, превышающую заболевае­мость гриппом в период эпидемий. Почти всем ОРЗ свойствен­ны сезонный осенне-зимне-весенний подъем заболеваемости и способность вызывать вспышки заболеваний в организованных коллективах.

В основу классификации положены этиологический и клини­ческий принципы, учитывающие характер возбудителя заболе­вания .и формы клинического течения как по степени тяжести •болезни в целом, так и по преобладанию одного из двух ве­дущих клинических синдромов (интоксикации и катараль­ного).

Учитывая, что на первом этапе диагностики врач часто не имеет достаточных признаков для дифференциальной диагно­стики, например, парагриппозного или PC-вирусного заболева­ния, он может поставить диагноз «острое респираторное забо­левание негриппозиой (неясной) этиологии». На втором этапе диагностики с поступлением дополнительной информации (по­явления диагностически важных клинических симптомов, дан­ных эпиданамнеза, результатов иммунофлюоресцентного виру­сологического или серологического исследования) врач уже может более точно сформулировать диагноз. Мы полагаем, что в классификации следует применить основной термин: «острое респираторное заболевание аденовирусной (парагриппозной, РС-вирусиой и др.) этиологии». Исключение следует сделать только для гриппа, так как менять этот исторически укрепив­шийся и всемирно распространенный термин на «острое респи­раторное заболевание гриппозной этиологии» хотя и логично, но, видимо, нецелесообразно. Наша классификация (табл. 1) имеет целью, помимо названия заболевания (1-я графа), вклю­чить в формулировку диагноза оценку клинического течения в целом (2-я графа), преобладание того или иного клинического синдрома  (3-я графа), наличие осложнений (4-я графа).

Ввиду того, что клиническая симптоматология острых рес­пираторных заболеваний в достаточной степени разнообразна и допускает их различное толкование, нами составлена специ­альная таблица (табл. 2) определения степени тяжести забо­левания с учетом двух основных вариантов клинического течения: А - с преобладанием катарального синдрома и Б - с пре­обладанием признаков интоксикации.

Используя данные обеих таблиц, врач сможет сформулиро­вать диагноз, содержащий информацию о характере заболева­ния и степени тяжести его течения. Последнее обстоятельство (правильная оценка степени тяжести течения заболевания) имеет важное значение для определения врачебной тактики в отношении госпитализации больного, объема и характера ле­чебных мероприятий.

В заключение данного раздела приводим образцы формули­ровки диагноза в соответствии с нашей классификацией: острое респираторное заболевание парагриппозной этиологии, средне-тяжелая (ПА) форма, осложненное пневмонией; грипп, сред-нетяжелая (ПА) форма, без осложнений; грипп типа А (Гон­конг 68), тяжелая (Ш) форма, с преобладанием интоксика­ции, осложненный пневмонией в IX-X сегментах правого лег­кого; острое респираторное заболевание неясной этиологии, легкая (1Б) форма, без осложнений.

КЛИНИКА ГРИППА И ДРУГИХ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГРИПП

Инкубационный период при гриппе - от нескольких часов до двух суток (редко 72 ч). Чем больше доза и токсичность вируса, тем тяжелее заболевание и короче инкубационный пе­риод. Предвестники заболевания встречаются у 10-15 % боль­ных в виде легкого недомогания, познабливания, ломоты в мышцах, кратковременного повышения температуры тела до , 37,1-37,5 °С. Эти симптомы появляются через 2-3 ч после за­ражения и исчезают через такой же интервал времени; они чаще всего «просматриваются» как самим больным, так и на­блюдающим его врачом.

Гриппу свойственно острое начало заболевания, которое связано с бурной репродукцией вируса в организме и наблю­дается у подавляющего большинства больных. В некоторых случаях может наблюдаться и постепенное начало, когда пе­риод предвестников постепенно переходит в период разгара за­болевания. Возможно течение гриппа без клинически выражен­ных симптомов.

Начинается заболевание с появления озноба, жара, голов­ной боли, головокружения и склонности к обморочным состоя­ниям, лихорадки, недомогания, разбитости, ломоты в теле, т.е. проявлениями быстро наступающей интоксикации. Катаральные явления (выделения из носа - ринит, кашель, першение или боль в горле при глотании и др.) чаще запаздывают на 1 - 2 сут или вообще не проявляются. Озноб выражен не всегда, иногда это    чувство    познабливания,    сменяющееся   чувством жара. Повторный озноб на второй день болезни отмечается у больных с тяжелой и среднетяжелой формами болезни, у не­которых больных небольшие познабливания сохраняются в те­чение трех дней болезни.

Головная боль характеризуется при гриппе типичной локализацией в лобно-темепной области, висках, надбровных дугах. Иногда интенсивность головной боли делает этот симп­том ведущим. Характерная локализация головной боли в лоб-но-теменных отделах головы и ее интенсивность являются важ­ным дифференциально-диагностическим признаком.

Обморочные состояния и головокружения бывают выражены, как правило, в юношеском и старческом возрасте и чаще у лиц, страдающих какими-либо хроническими заболеваниями (атеросклероз мозговых сосудов, гипертониче­ская болезнь), или же при упадке питания.

Кратковременная высокая лихорадка является од­ним из основных симптомов гриппа. Максимальный подъем температуры закономерно наблюдается в первый день болез­ни и при тяжелых формах достигает 40°С, при среднетяже-лых - 39°С, при легких - 38 °С. Снижение лихорадки при гриппе происходит либо критически, либо ускоренным лизисом. Двугорбая температурная кривая наблюдается редко, вторая волна чаще связана или с обострением хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронический гайморит), или с присо­единением пневмонии. Суточные колебания температуры могут составлять 2-3°. Нормализация температуры тела, сопровож­дающаяся потливостью и слабостью, происходит на 2-й, чаще на 3-4-й дни болезни.

Обычно в случаях тяжелого и средней тяжести гриппа тем­пература нормализуется к 4-5-му дню. Однако при вялом, хотя и более легком, течении она может сохраняться на суб-фебрильном уровне до 9-го дня. Более этого срока неосложнеи-иый грипп, как правило, не протекает, и при длительной (свы­ше 9 дней) лихорадке следует подозревать осложнение, чаще всего пневмонию.

В некоторых случаях отмечаются легкие формы гриппа, про­текающие с катаральными симптомами (или без них) и досто­верной сероконверсией, но без лихорадки и других симптомов интоксикации.

В первые же часы заболевания появляются недомогание, ломота, боли в мышцах поясницы и икроножных мышцах, ино­гда в суставах, спиие или же генерализированные по всему телу. Вслед за этими ранними симптомами в первые сутки за­болевания появляются и другие симптомы интоксикации (об­щая слабость, адинамия и т. д.). Симптомы интоксикации в це­лом являются одной из характерных черт гриппа, но степень и частота их значительно варьируют в различные эпидемии грип­па, в эпидемический и межэпидемический периоды, при различ­ных типах вирусов гриппа (А, В или С).

В первые дни заболевания кожные покровы лица обычно гиперемированы. В тяжелых случаях у ряда больных наблюда­ется бледность с цианотичным оттенком, которая расценива­ется как проявление гипоксии и является предвестником пло­хого прогноза.

У больных тяжелым гриппом сон нарушен: бессонница, ино­гда бред. Менингизм проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных и заднешейных мышц, симп­томом Кернига.

Катаральные симптомы при гриппе обычно выражены у большинства больных, их длительность составляет 5-7 дней. Наиболее частыми катаральными симптомами являются ринит, фарингит, ларингит, назофарингит, ларинготрахеит, трахеоброн-хит; наиболее типичен трахеит. Гиперемия зева различной сте­пени бывает у всех больных, часто сочетаясь с гранулезным фарингитом на задней стенке глотки и мелкой зернистостью язычка и мягкого нёба.

Под влиянием токсикоза развиваются нейроциркуля-торные расстройства, которые выделяют грипп из чис­ла других острых респираторных инфекций. Наиболее ярким признаком глубокого поражения сосудов с повышением их про­ницаемости является геморрагический диатез, наблюдаемый при тяжелых формах гриппа (носовые кровотечения, геморра­гии на слизистых оболочках и коже, геморрагический отек лег­кого и т. д., гематурия).

Наиболее тяжелые, так называемые гипертоксические, фор­мы являются крайним вариантом проявления максимального токсикоза при гриппе. Гиперемия, бледность кожи с цианотич­ным оттенком слизистых оболочек (что создает впечатление серого цвета кожи), акроцианоз, заостренные черты лица,скле­рит, выражение страдания, тревоги и испуга, сухой кашель, одышка, тахикардия характеризуют клинику больного с гипер­токсическим вариантом течения гриппа. Ранняя пневмония с типичными физикальными проявлениями, геморрагиче­ский отек легких, от«к мозг а, токсический мио­кард и т — следствие токсикоза с нейроциркуляторными рас­стройствами.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой си­стемы проявляются тахикардией, сменяющейся в дальней­шем брадикардией, приглушенностью тонов сердца, гипотонией, токсическими и дистрофическими изменениями миокарда. На ЭКГ выявляются снижение зубцов Т, удлинение интервала Q-Т, миграция синусового импульса, атриовентрикулярная блокада I степени, появление перемежающейся блокады пра­вой ножки пучка Гиса. В периферической крови в первые дни гриппа может быть умеренный лейкоцитоз, который ко 2-3-му дню заболевания сменяется лейкопенией, СОЭ нормальная, иногда умеренно повышена. С присоединением бактериальных осложнений появляются выраженный лейкоцитоз, нейтрофиль-ный сдвиг формулы влево, высокие цифры СОЭ.

Осложнения при гриппе носят вторичный характер и возни­кают на почве циркуляторных расстройств как результат бак­териальной аутоинфекции. Этому же способствует подавление вирусом гриппа противомикробного иммунитета.

Наиболее частыми и серьезными осложнениями являются пневмонии, происхождение которых до настоящего времени полностью не выяснено. Одни исследователи признают чисто вирусное происхождение пневмоний, другие полагают, что пнев­монии при гриппе всегда имеют вирусно-бактериальный генез. Пневмонии нередко развиваются с первых дней болезни на фо­не еще ярких симптомов гриппа. Осложнения со стороны лег­ких представляют наибольшую опасность для ослабленных лиц и лиц пожилого возраста, страдающих хроническими сердечно­сосудистыми заболеваниями. Второе место по частоте занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (сииуиты, отиты, фолли­кулярные и лакунарные ангины). Синуиты у взрослых могут способствовать возникновению осложнений со стороны цент­ральной нервной системы (арахноидиты, гнойные менингиты и др.)*

ПАРАГРИППОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Острое респираторное заболевание, вызываемое вирусами парагриппа (у взрослых 6-15% этих заболеваний), характе­ризуется явлениями интоксикации и катаральным синдромом и протекает преимущественно по типу рипофаринголарингита. Парагриппозная инфекция наблюдается круглый год с сезон­ными подъемами заболеваемости. Инкубационный период в среднем 3-4 дня. Парагрипп имеет подострое начало, симпто­мы заболевания нарастают ко 2-3-му дню болезни, однако возможно и острое начало болезни.

Заболевание начинается общим недомоганием, повы­шением температуры, незначительной головной болью, зало­женностью носа, сухим кашлем. Температура тела повышается постепенно и колеблется от субфебрильных до высоких цифр, причем повышение температуры выше 39°С отмечено у трети больных. Максимальный подъем лихорадки па второй день болезни наблюдается у половины больных, однако в ряде случаев он может быть как в первый, так и третий и более поздние дни болезни. Продолжается лихорадка от 1 до 9 и более дней. Возможны афебрильные формы болезни. Подавляю­щее большинство больных жалуются на умеренную голов­ную боль без четкой локализации. У больных наблюда­ется озноб или, чаще, познабливание, которое может повторять­ся в первые 2-3 дня болезни. Боли в мышцах, ломота, недомо­гание наблюдаются примерно у половины больных. Синдром интоксикации умеренный, его интенсивность нарастает к 3-му дню болезни, а продолжительность составляет от 1 до б и бо­лее дней. При тяжелой форме заболевания могут наблюдаться тошнота, рвота и менингеальные симптомы, наличие которых затрудняет дифференциальную диагностику тяжелых форм парагриппа с гриппом.

Катаральные симптомы появляются с первых часов болезни и более чем у половины больных длятся 8-10 дней. Наблюда­ются умеренно выраженная гиперемия дужек, язычка, сухость и зернистость слизистой зева. Слизистая оболочка миндалин и сами миндалины поражаются редко. Характерна сравнительно слабая степень поражения слизистой оболочки ротоглотки. Бес­покоят боли в горле различной интенсивности, осиплость голоса и першение в горле, упорный, иногда лающий, сухой кашель.

Заложенность носа, или ринорея, появляется уже в пер­вые часы болезни. Ринит обычно вначале серозный, затем сли­зистый. Появление гнойных выделений может быть связано с осложнением гайморитом. Наиболее часто имеет место сочетан-ное поражение слизистой оболочки носа, глотки, гортани  ри-нофаринго-ларингит. Выраженный ларингит у взрослых бывает редко.

Со стороны сердечно-сосудистой системы в тяжелых случаях наблюдаются приглушенность тонов сердца, тахикардия, гипо­тония. Электрокардиографическое исследование выявляет сни­жение высоты зубца Т в III отведении, изредка инверсию зуб­цов Ti, т. е. наблюдается нарушение процессов реполяризации. У ряда больных отмечается увеличение систолического показа­теля. Отмечается зависимость ЭКГ-изменений от степени тя­жести заболевания.

В периферической крови нормоцитоз с тенденцией к лимфо-пении. СОЭ нормальная или несколько увеличена.

Наиболее частым осложнением парагриппа является пнев­мония. В этих случаях парагрипп протекает тяжелее, со зна­чительной и более длительной лихорадкой, с более выражен­ными признаками интоксикации; наиболее часто наблюдаются мелкоочаговые пневмонии, иногда протекающие с поражением плевры.

Дифференциальная диагностика парагриппа трудна. При парагриппе, как ни при одном другом остром вирусном респи­раторном заболевании, для постановки диагноза важна комп­лексная оценка симптомов — их интенсивность, длительность, динамика появления, сочетание друг с другом.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ОРЗ аденовирусной этиологии характеризуется выраженным "   катаральным синдромом в виде ринита, фарингита, тонзилита, реже  катарального  конъюнктивита   и  симптомами   интоксика­ции.  Удельный  вес аденовирусных заболеваний  среди  ОРЗ у взрослых колеблется от 2 до 15%. Инкубационный период чаще 5-6 дней, реже 9-11 дней. Характерно острое начало заболевания с подъемом температуры и появлением симптомов интоксикации. Однако у 7з больных заболевание может начи­наться' постепенно. Продромальный период продолжительностью до 3 сут наблюдается у 30 % больных и проявляется недомо­ганием, кашлем, насморком, болями в горле.

Клиническая картина заболевания характеризуется преоб­ладанием катаральных симптомов над симптомами интоксика­ции, Заболевание начинается с повышения температуры, недо­могания, головной боли, озноба, болей в горле, насморка с вы­раженной ринореей, кашля, у некоторых больных — болями в глазах, светобоязнью, слезотечением. Лихорадка колеблется от субфебрильиых до высоких цифр. Максимальный подъем тем­пературы у половины больных отмечается на 2-3-й день бо­лезни, однако у части больных может быть и в первый день заболевания. Нередко отмечаются озноб или легкое познабли­вание. Снижение лихорадки у половины больных происходит литически. Волнообразная лихорадка (до 2-3 волн) встреча­ется редко. Продолжительность лихорадки от 1 до 15 дней. Головная боль отмечается у большинства больных; она лока­лизована обычно в лобной области и характеризуется легкой или умеренной интенсивностью. При резком вставании с посте­ли и при ходьбе может появляться головокружение. Мышечные боли, ломота в теле наблюдаются более чем у половины боль­ных и держатся 3-4 дня. Иногда бывают тошнота и рвота, ко­торые обычно появляются на высоте лихорадки. Рвота может быть многократной. Менингеальный синдром встречается ред­ко и держится 1—2 дня.

В отличие от гриппа и других вирусных ОРЗ у некоторых о больных отмечается увеличение печени. Особенностью аденовирусной инфекции является также нередко наблюдаемое системное увеличение лимфатических узлов, чаще подчелюстных, шейных и подмышечных. Иногда отмечаются полиморфная сыпь на коже и дисфункция желудочно-кишечно­го тракта.

Катаральный синдром длится 8-15 дней. У большинства больных наблюдается ринит с выраженной ринореей, вначале с серозным, затем слизистым отделяемым, который всегда со­четается с поражением глотки. Больные часто жалуются на боли в горле и кашель. Отмечается умеренная гиперемия сли­зистой небных дужек, язычка, миндалин и задней стенки глот­ки. Гиперемия мягкого неба встречается реже, чем при гриппе и парагриппе. Миндалины часто увеличены, на их поверхности в ряде случаев появляется нежный пленчатый налет в виде то­чечных (островковых) или более крупных белесоватых нало­жений. Конъюнктивиты, которые у детей считаются патогномо-ничными для аденовирусной инфекции, у взрослых наблюдают­ся редко.

Со стороны сердечно-сосудистой системы в тяжелых случаях отмечаются приглушенность тонов сердца^ тахикардия. У 7 больных на ЭКГ определяются мышечные изменения и наруше­ния функции возбудимости и проводимости. В крови нормоци-тоз с тенденцией к палочкоядерному сдвигу нейтрофилов и уменьшению числа эозинофилов и лимфоцитов. СОЭ нормаль­ная или несколько повышена.

Наиболее частое осложнение - пневмония.

РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Острое инфекционное заболевание, вызванное респираторно-синцитиальным (PC) вирусом, характеризуется умеренными симптомами интоксикации и преимущественным поражением нижних дыхательных путей. Удельный вес этой инфекции у взрослых среди ОРЗ составляет 3-8%. Инкубационный пери­од длится от 3 до 5 дней. Продромальные явления наблюдаются и проявляются недомоганием, умеренной головной болью, каш­лем,  насморком. Начало заболевания  чаще всего острое.

Синдром интоксикации характеризуется умеренными симп­томами и продолжается от 1 до 7 дней. Начало заболевания у половины больных проявляется ознобом, повышением темпе­ратуры, головной болью, ломотой и чувством разбитости. Уме­ренная головная боль локализуется чаще в лобно-височиой, ре­же в затылочной области. Рвота, тошнота, головокружение, как правило, наблюдаются в первые дни болезни у небольшого чис­ла больных. Изредка могут отмечаться тяжелые проявления интоксикации с кратковременной потерей сознания, судорога­ми, менингеальными явлениями. У небольшого числа больных бывают афебрильные формы болезни. Геморрагические явле­ния при PC-инфекции наблюдаются редко и проявляются в ос­новном носовыми кровотечениями, геморрагиями на слизистой оболочке мягкого нёба.

Катаральные симптомы при PC-инфекции у взрослого до­вольно скудны: ринит наблюдается у Уз больных, умеренная гиперемия зева - почти у всех. Продолжительность катараль­ного синдрома 4-6 дней. Изменения со стороны дыхательной системы складываются из симптомов поражения верхних а нижних дыхательных путей. Явления бронхита с астматиче­ским компонентом наблюдаются у 10 % больных.

При выраженной интоксикации наблюдаются приглушен­ность тонов сердца, гипотония. Частота пульса обычно соответ­ствует температуре.

Аппетит обычно снижен, язык обложен, печень иногда уве­личена.

В крови отмечаются эозииофилия, нейтрофильный сдвиг формулы влево при нормальном количестве лейкоцитов (при неосложнеиных формах болезни).

Наиболее часто осложняют PC-инфекцию пневмонии, при которых иногда отмечается абсцедирование. Наблюдаются также синуиты, невриты, плеврит.

РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Инкубационный период колеблется от 1 до 6 дней. Начало заболевания часто острое, иногда постепенное. Продромальные симптомы отсутствуют. Первыми симптомами слабой интокси­кации являются: недомогание, «познабливание», тянущие боли в мышцах, тяжесть в голове, небольшое повышение температу­ры. Одновременно с первыми симптомами появляются ката­ральные симптомы: чиханье, ощущение саднения или першения в горле.

Ринит развивается уже в первые часы заболевания. Вна­чале отмечаются «заложенность> носа и затруднение носового дыхания. Через несколько часов из носа появляются слизистые выделения, иногда обильные, водянистой консистенции. Через сутки выделения становятся более густыми, серозно-слизисты-ми. В дальнейшем, при присоединении бактериальной флоры, они приобретают слизисто-гнойный характер. Гиперемия зева и задней стеики глотки выражена незначительно, чаще про­цесс ограничивается дужками. Иногда отмечаются умеренная отечность слизистой и «зернистость» мягкого нёба. Конъюнкти­вит у большинства больных проявляется отечностью и инъек­цией сосудов конъюнктивы, а нередко склер, а также обильным слезотечением.

Ларингит наблюдается часто, степень его незначительная, и основными проявлениями являются «покашливание» и хрип­лость голоса. Трахеит и бронхит не характерны для ринови-русного заболевания.

Синдром интоксикации обычно выражен слабо. Лихорадка чаще всего субфебрильная и держится от нескольких часов до 2-3 дней. У части больных повышение температуры отсутст­вует. Недомогание, мышечные боли, обычно «тянущего» харак­тера, выражены слабо или умеренно. Гематологические измене­ния иногда проявляются небольшим лейкоцитозом. Риновирус-ное заболевание относится к наиболее легко протекающим ОРЗ, однако у 10-15% больных развиваются бронхит или пневмония.

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

В настоящее время от людей, страдающих ОРЗ, выделено свыше 25 различных штаммов коронавирусов. Инкубационный период колеблется от 2 до 5 дней, в среднем 3,5 дня в зависи­мости от типа коронавируса. Короиавирусиая инфекция может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме. Легкая форма заболевания напоминает клинику риновирусиой инфекции

и характеризуется обильными водянистыми (серозными) вы­делениями из носа. Из других катаральных симптомов отме­чается интенсивное чиханье, реже-кашель. При объективном исследовании выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки носа, гиперемия зева. Симптомы интоксикации выражены сла­бо." Отмечаются головная боль, недомогание, слабость, озноб, мышечные боли. Повышение температуры тела, как правило, отсутствует. Длительность заболевания 5-7 дней.

При заболевании средней тяжести, помимо ринита, отмеча­ются симптомы интоксикации, в ряде случаев субфебрилитет и поражения нижних отделов респираторного тракта по типу острого бронхита, часто протекающего с явлениями обструк­ции.

Тяжелое течение коронавирусной инфекции отмечается пре­имущественно у детей и проявляется поражением не только верхних, но и нижних дыхательных путей. Наблюдаются выра­женная волнообразная лихорадка, насморк, кашель, одышка, цианоз, гиперемия зева и слизистых оболочек носа, у некоторых из них - увеличение шейных лимфатических уз­лов, печени и селезенки. В легких выслушиваются разлитые сухие хрипы, а при осложнении пневмонией отмечаются типичные физикальные признаки последней, подтверждаемые рентгенологически. Лейкоцитоз и повышенная СОЭ у таких больных бывают не всегда. Микст-инфекции (комбинации с гриппом, аденовирусом, PC-вирусом, парагриппом) протекают более тяжело.

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Микоплазмоз - острое инфекционное заболевание, вызывае­мое М. pneumoniae, характеризующееся полиморфизмом кли­нических симптомов, умеренно выраженным токсикозом, уме­ренными и слабо выраженными катаральными явлениями, ко­торые протекают в виде двух клинических вариантов: ОРЗ и пневмонии. Среди вирусных респираторных заболеваний взрос­лых микоплазмоз составляет от 0,4 до 18 %.

При остром микоплазмозе инкубационный период длится от 1-8 до 25 дней и больше. Начало заболевания преимущест­венно постепенное, однако у некоторых больных - острое. Предвестни­ками являются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, легкая головная боль, покашливание, реже - сухость, перше­ние, боли в горле, насморк, иногда субфебрильная температура. Продромальный период длится от 1 до 13 дней.

Заболевание начинается появлением симптомов интоксика­ции, лихорадки, озноба, потливости, головных болей, недомога­ния, кашля или покашливания. Реже наблюдаются ломота в теле, рвота. Температура повышается постепенно и редко бы­вает максимально высокой в первые сутки заболевания. Наиболее высокого уровня она достигает на 2-7-й день от начала болезни, держится от 3 до 10 дней» снижается обычно литиче-ски. Возможны и безлнхорадочные формы микоплазмоза. Высота лихорадки часто не соответствует общему состоянию больных и степени выраженности остальных симптомов интокси­кации. Головная боль является одним из наиболее частых симп­томов при микоплазмозе, но, несмотря на высокую лихорадку, редко бывает выраженной. Непродолжительные нерезкие боли в суставах и мышцах (чаще поясницы), ломота в теле, сла­бость, вялость, адинамия чаще наблюдаются при усилении ин­токсикации. Тошнота, рвота отмечены у 11-40% больных. Бес­сонница отмечается лишь у отдельных больных. Гиперемия или бледность лица как результат нарушения периферического кро­вообращения у больных микоплазмозом наблюдается также не­часто; гиперемия конъюнктив и склер бывает редко.

Катаральный синдром отмечается почти постоянно и прояв­ляется преимущественно ринофарингитом, фарингобронхитом. Ведущим симптомом является кашель. Бронхит наблюдается больше чем у половины больных, но обычно выражен слабо или умеренно.

В остром периоде нередко определяется увеличение перифе­рических лимфатических узлов, чаще подчелюстных и шейных, реже подмышечных и паховых. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания у Уз больных отмечаются тахи­кардия или относительная брадикардия и приглушенность то­нов сердца. Иногда по данным ЭКГ определяются преходящие, нерезко выраженные мышечные изменения. У некоторых боль­ных бывают отсутствие аппетита, иногда диарея и небольшие боли в животе без четкой локализации. Иногда наблюдается увеличение печени без нарушения ее функции, реже - селезен­ки. Отмечается кратковременная микрогематурия в сочетании с небольшой альбуминурией, реже бывает лейкоцитурия с ди-зурическими явлениями.

Мнкоплазменные пневмонии часто развиваются в первые три дня болезни, сочетаясь с симптомами ОРЗ. Такие пневмо­нии можно считать ранними. В других случаях пневмонии воз­никают на фоне развитого ОРЗ или спустя несколько дней пос­ле него. Такие поздние пневмонии нередко носят смешанный мико^лазменио-бактериальный характер. Физикальные симпто­мы пневмонии часто скудны и непостоянны. По характеру ле­гочного поражения мнкоплазменные пневмонии чаще бывают очаговыми. В рентгенологической картине характерным явля­ется изменение бронхососуднстого рисунка. У некоторых больных возможны изменения плевры с выпотом или без него.

Среди  осложнений при микоплазменной инфекции преобла­дают  отиты,  менингиты,  реже  менингоэнцефалиты,  энцефалиты, миокардиты.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Острые респираторные заболевания могут вызываться и различной бактериальной флорой. Особую роль при этом ис­следователи отводят стрептококку, который вызывает риниты, ринофаринготонзиллиты и ринофарингобронхиты. ОРЗ стрепто­кокковой этиологии наблюдаются спорадически и передаются воздушно-капельным путем от больного человека.

В последние годы внимание привлекла новая форма острых респираторных заболеваний и пневмоний, которая получила название «болезнь легионеров» в связи с тем, что впервые она наблюдалась в июле 1976 г. среди членов Американского ле­гиона в г. Филадельфии (США). Возникло 183 случая этого за­болевания, причем погибли 23 больных (16%). В дальнейшем «болезнь легионеров» стала диагностироваться и в других странах. В СССР подобных заболеваний не зарегистриро­вано.

Возбудителем является грамотрицательная бактерия, сход­ная с рпккетсиями (R. akari). В легкой форме инфекция протекает с симптоматологией ОРЗ и описана под названием «понтиакальной» лихорадки. Имеет короткий (1-2 дня) инку­бационный период, затем появляются лихорадка, озноб, мы­шечные боли, ринит, фарингит, бронхит.

В тяжелой форме после инкубационного периода дли­тельностью от 2 до 10 дней болезнь проявляется высокой тем­пературой (до 39-41 °С), болями в груди при дыхании, озно­бом, недомоганием, мышечными болями и кашлем. При объ­ективном исследовании с первых же часов заболевания выяв­ляется картина острой пневмонии, часто с симптомами экссудативного плеврита. При рентгенологическом исследовании определяется очаговая воспалительная инфиль­трация, имеющая тенденцию к слиянию очагов, а также явле­ния экссудативного плеврита. В крови — умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ, увеличение активности аспартатаминотрансферазы; в моче по­являются белок и кровь.

Симптомы интоксикации нарастают, сознание больных дела­ется спутанным. Предвестниками смертельного исхода являют­ся: 1) нарастающая дыхательная недостаточность; 2) почечная недостаточность; 3) инфекционный шок. Особенно часто небла­гоприятный  исход  наблюдается  у людей  пожилого  возраста.

Подозревать «болезнь легионеров» следует в случае: а) плевропневмоний с необычно быстрым прогрессирующим те­чением; б) отсутствия эффекта от применяемой терапии; в) от­сутствия патогенной микрофлоры по данным обычного бакте­риологического исследования; г) эпидемического распростра­нения заболевания.

Диагностировать заболевание можно путем бактериологиче­ского исследования мокроты, промывных вод бронхов, плев­ральной жидкости. При наличии антигена информативно имму-нофлюоресцентное исследование по непрямому методу, РСК и РГА с парными сыворотками; максимальный подъем антител наблюдается в период от 3 нед до 2 мес.

Несмотря на значительные-успехи вирусологии, достигнутые в два последних десятилетия в области расшифровки этиологии острых респираторных заболеваний, их практическая диагно­стика за этот период заметно не улучшилась. По мнению М. Д. Тушинского, процент ошибочных диагнозов в межэпиде­мический период достигает 95-96 %. Только в период вспышек или эпидемий гриппа расхождения клинических и серологиче­ских диагнозов снижаются до 18-20%. Если ранее такое по­ложение существенно не влияло на эффективность лечения, то в настоящее время, в связи с появлением профилактических и лечебных средств, эффективных при гриппе и неэффективных при других ОРЗ, точная диагностика гриппа приобрела важное значение для лечения, а соответственно и для исхода заболе­ваний.

Анализ ошибочных диагнозов показывает, что врачи чаще всего путают грипп с ОРЗ иной этиологии (парагриппом, аде­новирусным, респираторно-сиицитиальным, риновирусным, ми-коилазменным заболеванием и др.)- В какой-то мере эти ошиб­ки связаны с инертностью мышления врача, полагающего, что любое простудное заболевание является гриппом, особенно в период эпидемии. Следует подчеркнуть, что в межэпидемиче­ский период грипп встречается редко и составляет не более 4-7% всех ОРЗ, а в период эпидемий - только 50-70%. Остальные больные переносят ОРЗ иной этиологии.

Ранняя диагностика гриппа основана на клинических дан­ных. Практически важно уже на первом этапе диагно­стики правильно распознать грипп и отграничить его от дру­гих ОРЗ. Следует учитывать, что грипп, являясь вирусным за­болеванием, редко связан с простудными факторами, в то время как другие, и особенно бактериальные, ОРЗ чаще всего начинаются после простуды. Грипп имеет острейшее начало, о когда в считанные часы практически здоровый человек превра­щается в больного. Очень быстро нарастают и достигают своего максимума такие симптомы, как головная боль, боль в области глазных яблок, разбитость, мышечные боли, лихорадка и про­чие. Для других ОРЗ более характерно постепенное начало, когда симптомы, связанные с интоксикацией, достигают своего максимума на 2-3-й дни заболевания, И если при гриппе они

выражены резко, то при других ОРЗ-умеренно и слабо. Важ­но подчеркнуть, что катаральные симптомы (насморк, конъюп-*   ктивит, фарингит, кашель и др.)  при гриппе выражены слабо или умеренно, в то время как при других ОРЗ они часто вы­ражены резко и составляют основную симптоматологию. Кроме того, при гриппе эти симптомы появляются не сразу, а запаз-° дывают на  1-2 сут. При других же ОРЗ катаральные симп­томы появляются одновременно с первыми признаками болез­ни. Определенное диагностическое значение имеет и лихорадка. Если при гриппе она, как правило, достигает в 1-2-е сутки с момента заболевания 38 °С и выше, то при других ОРЗ она ча­сто колеблется на субфебрильных цифрах, а иногда и отсутст­вует. Известную помощь в диагностике гриппа оказывает эпид-анамнез.  При  гриппе больные часто указывают на  контакты с лихорадящими больными, причем время, прошедшее с момен­та контакта и до заболевания, колеблется от одного до двух дней. При других ОРЗ указания на контакты более редки. При гриппе, наряду с поражением всего дыхательного трак-i    та,  наблюдаются  более  выраженные   симптомы   трахеита, проявляющиеся сухим кашлем и болями по ходу трахеи. При парагриппе преимущественно поражается гортань и возникают симптомы ларингита: афония или осиплость голоса. Аденови­русное заболевание проявляется поражением слизистых оболо-,чек глаз   (конъюнктивит),  носа   (ринит),  глотки    (фарингит), миндалин (тонзиллит) с выраженным экссудативным компонентом. Риновирусные и коронавирусные заболевания преимущест­венно проявляются ринитом и ринореей. При респираторно-син-цитиальном  заболевании   нередко    возникает    астматический бронхит с отеком и спазмом гладкой мускулатуры мельчайших бронхов и бронхиол. Микоплазмоз сопровождается сухостью и .   першением в глотке, надсадным сухим кашлем, воспалительной I   инфильтрацией в легких.

Особенно трудной является дифференциальная диагностика коронавирусной и риновирусной инфекций. Для коронавирус-ной инфекции характерен более длительный инкубационный пе­риод (3,5 дня) по сравнению с 2,1 дня при риновирусной ин­фекции, более короткое клиническое течение (5-7 дней против 9-10 дней), более частые симптомы профузного ринита и жа­лобы на общую слабость, недомогание при нормальной темпе­ратуре тела. При тяжелом течении дифференциально-диагно­стическое значение имеют такие симптомы, как шейный лимф­аденит, увеличение размеров печени и селезенки.

Существенную помощь в диагностике могут оказать клини-ко-лабораторные методы. Среди них в первую очередь следует указать на иммуиофлюоресцентную экспресс-диа­гностику. Она заключается в окраске мазка, взятого из но­соглотки больных, специфической флюоресцирующей сыворот­кой с последующим просмотром окрашенного мазка под люми­несцентным микроскопом. Учитываются наличие или отсутствие

специфического свечения клеток, характер свечения, а также процент светящихся клеток. Ответ может быть получен через 3-4 ч.

Вирусологическая диагностика не является ме­тодом ранней индивидуальной диагностики гриппа и других ОРЗ в силу технической сложности и редкой выделяемости ви­русов.

Серологические методы диагностики являют­ся наиболее точными общепринятыми диагностическими мето­дами, однако чаще они имеют ретроспективный характер, так как ответ врач получает через 10-12 дней, т. е. практически после выздоровления больного.

Дифференциально-диагностическое значение имеют наличие при гриппе лейкопении, дегенеративно-токсических изменений нейтрофилов и ранний моноцитоз.

Известное диагностическое значение может иметь определе­ние некоторых биохимических показателей. Отмечено умеренное усиление активности фермента лактатдегидрогеназы при гриппе и значительное - при осложнении гриппа пневмо­нией. Активность холинэстеразы при гриппе отчетливо умень­шается. Однако более перспективно определение активности лактатдегидрогеназы и ее изоферментов при подозрении на присоединение пневмонии. Отчетливое усиление активности лак­татдегидрогеназы и особенно легочноспецифичной фракции 3 изоферментов достоверно свидетельствует о наличии присое­динившейся пневмонии,

в) с целью дезинтоксикации, десенсибилизации, устранения гиповолемии, сердечно-сосудистой недостаточности, геморраги­ческого синдрома, дегидратации и достижения противовоспа­лительного эффекта рекомендуется 2 раза в сутки вливать ка-пельно внутривенно следующий комплекс лекарств: 200-300 мл гемодеза, или 200 мл плазмы, или 40 % раствора глюкозы; 1 % раствор метаз.она, 0,2 % раствор адреналина или иорадрснали-на-1 мл (по показаниям); 0,025% раствор строфантина (0,5-1 мл), или 0,06% раствор коргликона (1 мл); лазикс- 2 мл (при отеке мозга - 80-160 мг и более); гидрокортизон (150000 ЕД) или олеморфоциклин (250 000 ЕД); эуфиллин (250-400 мг) или преднизолон (до 300 мг); морфоциклнн (2,4 % раствор-10 мл); 5% раствор аскорбиновой кислоты - 5-10 мл; 10% раствор хлористого кальция-10 мл; реополиглю-кип (полиглюкин) -до 400 мл; контрикал- 10 000-20000 ATE; по показаниям проводят коррекцию кислотно-основного состоя­ния 4-8 % раствором бикарбоната натрия; г) для устранения гипоксии осуществляются вдыхание увлажненного кислорода через носовой катетер или помещение больного в кислородную палатку;

д) при выраженных явлениях некротического трахеобронхи-та используются щелочные тепловлажные ингаляции.

К этим основным мероприятиям, в зависимости от клиниче­ского состояния, добавляют другие лечебные мероприятия, на­пример антигеморрагический комплекс лечебных средств при выявлении геморрагического синдрома, дегидратационную те­рапию при резко выраженных церебральных симптомах (внут­ривенное введение гипертонических растворов глюкозы; внут­римышечно— иовурит; люмбальная пункция и т. д.).

При лечении ОРЗ и пневмоний микоплазменной этиологии наиболее эффективны антибиотики тетрацнклиновой группы, при лечении «болезни легионеров» - эритроми-ц и н.

Таким образом, в настоящее время имеется достаточно об­ширный арсенал лечебных средств, эффективных при гриппе и его осложнениях. Их раннее и комплексное применение явля­ется залогом благоприятного исхода заболевания.

Профилактика гриппа и других вирусных ОРЗ заключается в комплексе организационных, эпидемиологических, санитарно-гигиенических и медицинских мероприятий. Из медицинских мероприятий ведущее значение имеет плановая вакцинопрофи-лактика противогриппозными вакцинами. В настоя­щее время в СССР выпускаются две «живые» противогриппоз­ные вакцины, предназначенные для интраиазального и перо-рального применения, и три «убитые» вакцины: хроматогра-фическая вирионная вакцина Ленинградского НИИЭМ им. Пастера; центрифужная вирионная вакцина Ленинградского ин­ститута вакцин и сывороток; расщепленная, субъединичная вакцина Уфимского НИИЭМ. Все инактивировапные вакцины вводятся подкожно при помощи безыгольного инжектора или шприцевым методом. Общим недостатком для всех противо­гриппозных вакцин является обязательное соответствие штам­ма, из которого изготовлена вакцина. Практически же часто возникают ситуации, при которых вакцина изготовлена из од­ного штамма, а эпидемию гриппа вызывает другой штамм ви­руса.  В этих  случаях вакцинопрофилактика  мало  или вовсе

неэффективна. Этого недостатка лишен принципиально новый метод профилактики гриппа, связанный с применением химио-препаратов. Наиболее эффективным противогриппозным химиоиренаратом является ремантадин (метил-1-адамантил-метиламина гидрохлорид). Максимальная, ингибирующая вирус активность ремантадина проявляется по отношению к се-ротипам вируса типа А (А₀, Аь А₂), в меньшей степени по от­ношению к вирусу гриппа типа В, а также другим респиратор­ным вирусам. С целью профилактики ремантадин назначают в период эпидемий гриппа по 1 таблетке (50 мг) в день в течение всего периода риска заражения (т. е. в течение 2-4 нед). Из регулярно принимающих ремантадин 80-90 % остаются здо­ровыми, остальные заболевают легкой формой гриппа, проте­кающей без осложнений.

В отношении других острых вирусных и бактериальных за­болеваний применяется комплекс профилактических мероприя­тий, направленных на стимуляцию неспецифических защитных механизмов: индукция эндогенного интерферона, сезонное облу­чение ультрафиолетовыми лучами, витаминизация организма, система его закаливания с целью предупреждения простудных заболеваний, лечебная и гигиеническая гимнастика, создание групп здоровья, санация очагов инфекции и другие меро­приятия.

Пульмонолог

Терапевт