Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов

Механизм травматического повреждения таза может быть различным. Но чаще всего это сдавление при автомобильных авариях, наездах на пешеходов, обвалах зданий, земли и т.д. Сдавление может быть передне-задним, боковым.

Мочеиспускательный канал у мужчин повреждается чаще, чем мочевой пузырь. Разрыв бывает полным и неполным. Основной признак такой травмы - частичная или полная задержка мочи. Иногда у наружного края отверстия мочеиспускательного канала появляется капля крови. При полном разрыве мочеиспускательного канала катетер провести в мочевой пузырь невозможно, при этом из катетера появляется кровь, что свидетельствует о полном повреждении мочеиспускательного канала. Появление сначала кровянистой мочи, а в последующем выделение чистой мочи - признак частичного повреждения мочеиспускательного канала.

При переломах переднего отдела тазового кольца часто наблюдаются разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Раннее распознавание этих повреждений имеет большое значение для прогноза.

Пострадавшим с такой патологией предлагают помочиться: если моча светлая, обычного цвета, то, как правило, повреждений мочеполовой системе нет; если в моче кровь - это всегда указывает на повреждение почек. В случае, если мочеиспускание невозможно, следует осторожно ввести мягкий катетер с соблюдением правил асептики. В сомнительных случаях рекомендуют перед операцией ввести в мочевой пузырь 200-300 мл антисептической жидкости; если целость пузыря не нарушена, жидкость через катетер будет выделяться полностью, а при повреждении - частично. Выделение через катетер небольшого количества кровянистой мочи при наличии перелома передних отделов таза - убедительный симптом разрыва мочевого пузыря.

Как только установлен диагноз повреждения мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, больного немедленно надо оперировать.

Консервативное лечение. Ведущая роль, которая отводится консервативным методам лечения больных с переломами костей таза, сопровождающимися нарушением непрерывности тазового кольца, определила необходимость пересмотра фиксирующих и репонирующих возможностей, которые в общепринятом варианте не обеспечивают правильного восстановления тазового кольца.

Лечение покоем на жесткой постели. Метод применяют при незначительном смещении костных отломков. Анализ приведенных в литературе укладок больных в постели для лечения указанным способом показал, что ни одна из них не обеспечивает необходимого расслабления мышц. При движении тела или конечностей (уход за больным, самообслуживание) вследствие болевого синдрома напряжение мышц еще более увеличивается, способствуя вторичному смещению костных отломков.

Лучшая обездвиженность отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании тазобедренных суставов под углом 35-40°, коленных суставов - под углом 125-135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудопоясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10°. В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты в большей степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг друга. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного смещения костных отломков. Изучение рентгенограмм таза в процессе лечения указанным способом позволило установить, что в этом положении у пострадавших практически не наблюдается вторичного смещения отломков, которое нередко при лечении в типичном положении Волковича.

Лечение управляемым тазовым поясом. Ограниченные возможности лечения больных с разрывами лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава традиционными методами: подвешивание таза в гамаке, применение стягивающих повязок - явилось основанием к использованию более совершенного устройства - управляемого тазового пояса.

Тазовый пояс может быть изготовлен в любом ортопедо-травматологическом отделении. Он состоит из матерчатой части, кожаной части и шести ремней с липкой кромкой - по три с каждой стороны: два являются основными, а 4 - вспомогательными, они заканчиваются металлическими кольцами. Для промежности делается специальная вырезка.

Ограничительные ремни одними концами закреплены за нижнюю часть полотнища, а на других концах имеются петли, пришитые у основания ремней.

Тазовый пояс накладывают после предварительного выполнения внутритазовой новокаиновой блокады по Школьникову-Селиванову с обеих сторон. Положение больного на спине, на кровати со щитом. Устанавливают две стандартные балканские рамы, расстояние между перекладинами соответствует ширине кровати. Под таз и крестец подводят матерчатую часть гамака, кожаная часть гамака охватывает таз спереди и с боков.

При наложении тазового пояса необходимо, чтобы два ремня совпадали с верхним краем подвздошной кости, а два находились на уровне больших вертелов бедренных костей. Все 6 ремней перекрещивают над тазом. За кольца укрепляют прочные шнуры, за которые через демпферирующие пружины подвешивают груз, предварительно продев шнуры через блоки балканской рамы. Грузы устанавливают на высоте каждого ремня. Величину грузов и направление тяг за ремни в каждом конкретном случае выбирают индивидуально в зависимости от величины диастаза и характера смещения отломков. Репозицию осуществляют за счет соответствующего направления действия сил тяг за ремни, а компрессия подвешенными грузами удерживает кости в процессе лечения.

Конструктивные особенности позволяют успешно использовать пояс при лечении как изолированных разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава, так и сочетающихся с переломами костей переднего и заднего полуколец таза при большом поперечном и незначительном продольном смещении отломков.

Лечение скелетным вытяжением. Метод применяют при наиболее сложных переломах и переломовывихах костей таза с целью устранения продольного смещения половины таза кверху. Эффективность метода повышается при скелетном вытяжении непосредственно за тазовые кости. Правда, при использовании больших грузов тяга за тазовые кости нередко вызывает осложнение: прорезывание спиц через подвздошную кость. Для эффективного использования больших грузов с целью восстановления анатомических соотношений смещенных фрагментов таза в ЦИТО применяют прямоугольные металлические пластины с отверстиями под спицы с упорными площадками. Размеры пластин 50 * 30 * 30 мм.

Под местной анестезией делают разрез длиной 3-4 см от передне-верхней оси подвздошной кости вдоль ее гребня. Распатором с наружной стороны таза тупо отслаивают мягкие ткани и на гладкую поверхность подвздошной кости с внутренней стороны укладывают пластину. Через отверстия в пластине в зависимости от направления предполагаемой тяги вводят две или более спиц с упорными площадками. За свободные концы спиц подвешивают грузы. Рану зашивают наглухо. Тягу, осуществляют в сторону, противоположную смещению костей тазового кольца, грузами, необходимыми для восстановления его непрерывности.

Скелетное вытяжение непосредственно за подвздошные кости имеет следующие преимущества:

• достигается наибольшая эффективность действия приложенных сил вытяжения без потерь на передачу, как это имеет место при тракции за надмыщелки бедра;
• при двустороннем вытяжении за подвздошные кости и перекресте тросов появляется возможность устранения ротационного смещения половины таза.

У больных с повреждением лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава со значительным смещением половины таза кверху скелетное вытяжение непосредственно за тазовые кости сочетают с вытяжением за нижние конечности.

При двустороннем скелетном вытяжении целесообразно применять спаренные раздвижные шины, опоры которых связаны между собой с одной стороны шарниром, а с другой - раздвижной дугой с пазом для фиксирующего винта. Этот прием создает постоянное направление тяги и препятствует вторичному смещению отломков.

Лечение скелетным вытяжением в сочетании с тазовым поясом. Метод применяется при продольном смещении половины таза кверху повреждении сочленений. При таком характере повреждений необходимо наряду с восстановлением целости тазового кольца и устранением смешений добиваться полной адаптации суставных поверхностей лобкового симфиза и крестцово-подвздршного сустава. Только устранения смещений костных отломков при наличии поврежденных сочленений таза недостаточно для благоприятного исхода лечения. Неплотный контакт суставных поверхностей, а тем более микроподвижность в этих местах, возникающая при движениях больного в кровати, часто ведет в последующем к развитию функциональной недостаточности сочленений, явлений артроза, появлению болей и других неблагоприятных последствий травмы. Только полная адаптация суставных поверхностей лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава в условиях абсолютного обездвиживания костных отломков делает возможным получить хороший результат.

Лечение начинают с устранения смещения половины таза по ширине и лишь после этого монтируют тазовый пояс и устраняют смещение по ширине. В тазовом поясе больному разрешают изменять положение в постели. Через 6-7 нед прекращают скелетное вытяжение и заменяют его на 1-2 нед манжеточным. Тазовый пояс вставляют на весь срок стационарного и амбулаторного лечения, повторный осмотр проводят через 3,5-4 мес с момента травмы, при отсутствии противопоказаний снимают тазовый пояс и разрешают ходить без костылей.

Лечение методом чрескостного остеосинтеза. Аппаратный метод лечения показан прежде всего при множественных и сочетанных повреждениях таза, а также при полифрагменарных переломах. Стабильная наружная фиксация облегчает проведение всего лечебного процесса и уход за больными, находящимися тяжелом состоянии. Аппаратный метод лечения целесообразно применять у больных с неблагоприятным характером переломов тазовых костей, которые обычно плохо поддаются лечению консервативными методами (разрывы лобкового симфиза с большим поперечным и продольным расхождением лобковых костей; диагональные переломы типа Мальгеня; двусторонние переломы переднего и заднего отделов тазового кольца; переломы, сочетающиеся с повреждением вертлужной впадины и центральным вывихом бедра, и др.).

Для лечения методом чрескостного остеосинтеза в ЦИТО разработан аппарат Черкес-Заде. Используют резьбовые стержни, которые могут быть введены в крылья подвздошных костей, лобковые кости и в надвертлужную область таза. Направление и место введения стержней зависят от вида перелома. Репозицию переломов осуществляют на стационарной, крепящейся к операционному столу части аппарата. Стержни соединяют между собой резьбовыми балками на двух уровнях, чем достигается высокая стабильность фиксации. Остаточное смещение костных фрагментов устраняют с помощью соединительных узлов посредством перемещения стержней по балкам и создания дополнительных рычагов в аппарате из стандартных узлов. После операции больные, как правило, быстро выходят из тяжелого состояния, становятся мобильными и, что особенно важно, переходят на самообслуживание.

Первичный и отсроченный остеосинтез. Оперативные методы чаще используют при изолированных повреждениях таза, которые значительно меньше влияют на общее состояние пострадавших, чем множественные и сочетанные травмы. При свежих переломах костей таза операция показана в случаях безуспешного лечения консервативными методами при условии хорошего общего состояния больных. Операцию следует выполнять не позже чем через 2,5-3 нед с момента травмы. В более поздние сроки оперативное вправление становится трудным, иногда даже невозможным.

Для стабильной фиксации костных отломков при накостном остеосинтезе переломов таза в ЦИТО применяют специальное устройство с набором пластин многозвенной регулируемой конструкции, разработанной Д. И. Черкес-Заде. Это устройство содержит пластины, оснащенные втулками с эллипсоидным пазом. В ходе операции пластины могут быть соединены между собой посредством фигурного кольца с эллипсоидной головкой, чем достигаются необходимые длина и конфигурация сборной конструкции и любые нужные углы между звеньями. В с е это позволяет обеспечить прочную фиксацию отломков в любой части таза.

Точная репозиция отломков и их обездвиженность создают благоприятные условия для репаративной регенерации. Так, незрелая интермедиарная костная мозоль после остеосинтеза костей таза появляется уже в первые 2-3 нед после фиксации отломков, а первичное костное сращение наступает через 4-8 нед после операции. При консервативном лечении, когда не достигнута должная репозиция, как правило, происходит вторичное костное сращение, которое наступает не ранее чем через 3-6 мес.

Стабильный остеосинтез переломов костей таза позволяет активно вести больного без дополнительной внешней иммобилизации, значительно сокращает сроки стационарного лечения, предотвращает развитие тяжелых посттравматических деформаций таза.

Для хирургического восстановления повреждений лобкового симфиза применяют сухожильные трансплантаты.

Послойно открывают область поврежденного лобкового симфиза, по передней и задней поверхностям вертикальных нисходящих ветвей лобковых костей от центра к периферии в виде фартука отслаивают надкостницу. В лобковых костях в переднезаднем направлении симметрично с каждой стороны формируют по два канала. Через каналы на двух уровнях параллельно друг другу проводят сухожилия. В случаях разновысоких смещений дополнительно проводят в косом направлении третье сухожилие. После репозиции сухожилия в состоянии максимального натяжения фиксируют лигатурами, а затем укрывают надкостницей, что обеспечивает герметизацию трансплантатов, необходимую для сохранения рессорности сочленения. Дополнительно производят пластику передних связок симфиза и восстановление пузырно-лобковой связки.

При одновременном повреждении лобкового симфиза и крестцо-воподвздошных суставов с расхождением по ширине без дополнительного смещения половины таза кверху с помощью приведенной операции можно не только репонировать лобковые кости в области симфиза, но и восстановить правильные анатомические соотношения в крестцово-подвоздошных суставах при условии, что операцию выполняют не позже 7-9-х суток после травмы. Если операция произведена в более поздние сроки, то удается устранить только расхождение лобковых костей по ширине.

При полифокальных переломах костей таза в сочетании с повреждением лобкового симфиза аллотендопластику симфиза дополют остеосинтезом.

Своевременно не устраненное смещение отломков тазовых костей из-за сочетанного повреждения внутренних органов, множественных переломов длинных трубчатых костей, усугубляющих травматологический шок, а в ряде случаев неэффективность консервативного лечения или невозможность своевременного оказания специализированной помощи при травме служат причинами сложных и взаимосвязанных анатомических изменений: деформации таза, позвоночника, функциональных нарушений в суставах нижних конечностей. Эти изменения затрудняют ходьбу, изменяют статику, обусловливают перекос таза и сколиотическую установку позвоночника. Все это сопровождается болями и значительно снижает трудоспособность больных, а во многих случаях является причиной инвалидности.

Оперативное лечение застарелых повреждений таза с нарушением непрерывности тазового кольца является одной из трудных проблем травматологии и ортопедии.

В литературе описываются лишь единичные случаи восстановительных операций по поводу застарелых разрывов лобкового симфиза, изолированных или сочетающихся с разрывом крестцово-подвздошного сустава.

Производятся оперативные вмешательства, направленные на восстановление тазового кольца (переднего и заднего его отделов), с использованием аутопластических материалов и различных фиксирующих конструкций.

Показаниями к костно-пластической операции по восстановлению тазового кольца служат:

• застарелые повреждения лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава с расхождением лобковых костей более чем на 5 см;
• застарелые повреждения лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава с расхождением лобковых костей более чем на 5 см, с неправильно сросшимся переломом переднего отдела тазового кольца;
• застарелые разрывы лобкового симфиза с расхождением лобковых костей более чем на 5 см, сопровождающиеся повреждением кре-стцовоподвздошного сустава с вывихом половины таза и неправильным сращением костей переднего и заднего отделов тазового кольца.

При значительном расхождении лобковых костей (более 10 см) и невозможности устранить его консервативными методами первый этап восстановительного лечения заключается в наложении стержневого аппарата наружной фиксации, с помощью которого производят максимальное сближение лонных костей.

В случаях, если расхождение лобковых костей произошло в одной плоскости и имелось повреждение крестцово-подвздошного сустава, применяют аппарат Илизарова. Если разрыв симфиза сочетают с повреждением крестцово-подвздошного сустава и смещением половины таза, используют аппарат Черкес-Заде, снабженный репонирующим устройством, позволяющим одновременно устранить любой вид смещения тазовых костей и удерживать их в достигнутом положении в течение необходимого времени. При отсутствии болей в заднем отделе тазового кольца и костном сращении крестцово-подвздошного сустава, подтвержденном рентгенологически, аппарат наружной фиксации с целью сближения лобковых костей не накладывают, а ограничиваются восстановлением переднего полукольца таза.

Второй этап хирургической реабилитации больных с застарелыми повреждениями тазового кольца направлен на стабилизацию его заднего отдела, который, как известно, несет основную статическую нагрузку. С этой целью выполняют артродез крестцово-подвздошного сустава с использованием для остеосинтеза фигурных пластин многозвенной конструкции, длину и конфигурацию которых подбирают во время операции. Применение этой конструкции обеспечивает надежную, устойчивую фиксацию костей таза и развитие анкилоза в крестцово-подвздошном сочленении.

Методика костно-пластического восстановления заднего полукольца таза. Больного укладывают на живот. Разрез начинают на два поперечных пальца кпереди от задней верхней оси подвздошной кости, продолжают по гребню подвздошной кости кзади и заканчивают параллельно средней линии. Обнажают крестцово-подвздошный сустав, иссекают остатки связок, хряща и рубцы. После сближения костей в паз, сделанный в крестце и подвздошной кости, плотно вводят аутотрансплантат. Тазовые кости и аутотрансплантат фиксируют фигурной пластиной и накладывают гипсовую повязку.

Третий, завершающий, этап хирургической реабилитации предусматривает костно-пластическое восстановление переднего отдела тазового кольца. Оставшийся дефект между лонными костями замещают костным аутотрансплантатом необходимых размеров, взятым из крыла подвздошной кости. Аутотрансплантат фиксируют фигурными пластинами.

Методика костно-пластического восстановления переднего полукольца таза. Разрез кожи производят параллельно нижней поперечной складке живота, на 1 см ниже нее. Распатором отделяют надкостницу от кости и отводят в сторону передней поверхности лобкового симфиза до лонных бугорков. Важно не травмировать бугорки, особенно в месте прикрепления пупартовой связки. После обнажения передней поверхности лобкового симфиза рассекают прямые мышцы живота в местах прикрепления к лобковым костям до лонных бугорков и проникают пальцем по задней поверхности лобкового симфиза в предпузырное пространство. Тупым путем предпузырную фасциальную пластину с передней стенкой мочевого пузыря смещают кзади. Такое выделение производят по всему поперечнику раны. Затем с помощью распатора скелетируют участки края лобкового симфиза. Из области симфиза удаляют хрящевую ткань и долотом делают клиновидный паз на боковых поверхностях лобковых костей. Высота уступа должна соответствовать высоте аутотрансплантата, которая может варьировать от 2 до 4 см, что необходимо для устойчивого прилегания его к костям таза.

По окончании операции на 2-3 мес накладывают двустороннюю укороченную кокситную гипсовую повязку до коленного сустава или продолжают фиксацию в стержневом аппарате. После снятия гипсовой повязки или аппарата и рентгенологического контроля назначают курс лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии; больного выписывают для амбулаторного лечения в ортопедическом стягивающем поясе.

Таким образом, перспектива улучшения результатов лечения больных с повреждениями таза связана с применением усовершенствованных консервативного и оперативного методов лечения. Использование таких методов позволило избежать в отдаленном периоде после травмы вынужденного расширения показаний к оперативному лечению в связи с неправильным срастанием костей таза и не устраненного расхождения лобкового симфиза и повреждения крестцово-подвздошного сустава.

• Трвматолог
• Хирург