Перелом ладьевидной кости

Возникает, как правило, при падении на вытянутую руку с упором на ладонь, что приводит к переразгибанию в кистевом суставе и наибольшей концентрации нагрузки на ладьевидную кость. Значительно реже встречаются переломы в результате прямой травмы кисти.

Различают внутрисуставные и внесуставные (перелом бугорка). Переломы ладьевидной кости. Внутрисуставные переломы бывают в дистальной, средней (наиболее суженная часть) и проксимальной третях.

По плоскости излома выделяют переломы косые горизонтальные, поперечные и косые вертикальные, что соответствует постулатам Pauwels для шейки бедра и имеет важное значение для прогноза сращения отломков и длительности иммобилизации. Наиболее неблагоприятные биомеханические условия для сращения создаются при косых вертикальных переломах.

При переломе ладьевидной кости отмечаются локальная болезненность, наиболее выраженная в области анатомической табакерки, боли при движениях в кистевом суставе, особенно при разгибании в лучевой или локтевой девиации кисти, усиление боли при нагрузке по оси I-II пальцев. Припухлость распространяется на область всего сустава.

Точный диагноз устанавливают на основании рентгенологических данных. Исследование проводят в 3 проекциях: прямой, боковой и обязательно в 3Д проекции. На рентгенограмме в проекцииотче тливо выявляются весь профиль ладьевидной кости и линия перелома, которая не всегда видна на рентгенограммах в прямой проекции. При рентгенографии в прямой проекции пальцы должны быть сжаты в кулак и произведена максимальная локтевая девиация кисти, что обеспечивает установку ладьевидной кости почти параллельно плоскости пленки. Если клиническая картина соответствует перелому ладьевидной кости, а рентгенологически он сразу не выявляется, то больному накладывают гипсовую повязку, а через 14-20 дней проводят повторное рентгенологическое исследование. При наличии перелома ладьевидной кости за это время происходит резорбция кости по линии излома и на рентгенограммах будет выявляться щель, что позволит поставить точный диагноз.

Пониженная способность ладьевидной кости к регенерации связана с очень малым периостальным покровом и внутрисуставным расположением. Консолидация поврежденной кости происходит только за счет образования эндостальной мозоли, которая формируется из костных балок губчатой кости по ходу врастающих сосудов из одного или обоих фрагментов в зону перелома. Процесс образования эндостальной мозоли протекает медленно, при этом необходимы адекватное кровоснабжение соответствующей зоны и наличие неподвижности отломков кости. При неадекватной иммобилизации в силу биомеханических особенностей кистевого сустава происходят смещения дистального отломка с дистальным рядом костей запястья, а проксимального - с проксимальным рядом. Все это способствует постоянному повреждению врастающих сосудов в зону перелома и извращению процессов костеобразования с последующим несращением перелома и образованием ложного сустава.

Свежие и застарелые переломы (до 6 нед после травмы) ладьевидной кости в 90-95 % случаев излечиваются консервативно. Бесподстилочную циркулярную гипсовую повязку накладывают от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом проксимальной фаланги I пальца, суставы II-V пальцев остаются свободными. Кисти придают положение небольшого разгибания (до 20-30°) и лучевого отклонения при переломах в проксимальной и средней третях, что позволяет наиболее плотно сопоставить отломки. Небольшую локтевую девиацию кисти производят при переломах в дистальной трети. Иммобилизация кисти продолжается 10-12 нед. При переломах бугорка ладьевидной кости иммобилизация составляет 4 нед. После этого срока обязателен рентгенологический контроль; если прослеживается щель между отломками, циркулярную гипсовую повязку накладывают еще на 1-2 мес. Контроль производят через каждый месяц.

При консервативном лечении необходим постоянный контроль за гипсовой повязкой; если она станет свободной, производят ее замену.

В течение всего периода иммобилизации больные занимаются лечебной физкультурой для суставов пальцев кисти и локтевого сустава.

После прекращения иммобилизации проводят курс восстановительного лечения в течение 4-6 нед.

Несросшиеся переломы и ложные суставы ладьевидной кости. К несросшимся переломам ладьевидной кости относят повреждения с давностью травмы 3 мес и более. В этих случаях рентгенологически выявляется наличие плоскости перелома, проходящей через всю кость, наличие резорбтивного разряжения губчатой ткани (кистовидные полости) и диастаза между отломками; возможно уплотнение проксимального отломка.

Образование замыкательной пластинки между смежными поверхностями отломков ладьевидной кости свидетельствует об образо-нии ложного сустава. Признаки деформирующего артроза кистевого сустава появляются, как правило, через 1,5-2 года после травмы, а затем постепенно прогрессируют. В 20-50 % случаев при ложном суставе ладьевидной кости развивается асептический некроз проксимального фрагмента. Первоначальное повышение рентгенологической плотности проксимального отломка является относительным и обусловлено развитием остеопороза окружающих костей кисти, кровоснабжение которых не нарушено. Параллельно с изменением контрастности отломка довольно быстро исчезают его балочная структура, и тень становится гомогенной.

Консервативное лечение несросшихся переломов с давностью травмы более 6 мес и ложных суставов неэффективно. Существует большое число методик оперативного лечения подобной патологии. Из них наибольшее распространение получили следующие виды операций6

Костная пластика кортикальным трансплантатом. Метод предложен в 1928 г. Adams и Leonard.. Показанием к его применению являются несросшиеся переломы и ложные суставы ладьевидной кости в средней и дистальной третях. Наличие асептического некроза одного из отломков, малый размер проксимального отломка, деформирующий артроз кистевого сустава ужат противопоказаниями к данной операции.

Операцию проводят под проводниковой анестезией через тыльно-лучевой доступ на обескровленном операционном поле. Атравматично осуществляют подход к кистевому суставу без пересечения поверхностных ветвей лучевого нерва. Продольно рассекают капсулу кистевого сустава и находят зону ложного сустава. В область тыльной поверхности бугорка ладьевидной кости из дистального фрагмента в проксимальный через плоскость перелома высверливают канал диаметром 3-4 мм при локтевой девиации кисти и небольшом сгибании в кистевом суставе. Глубину канала контролируют рентгенологически в 2 проекциях. Сверло не должно полностью проходить через проксимальный отломок. Рубцовую ткань между отломками не удаляют. В сформированный канал вводят и плотно заклинивают кортикальный аутотрансплантат соответствующего размера, который берут из бугристости большеберцовой кости по обычной методике. После тщательного гемостаза рану послойно зашивают и на 2 нед накладывают гипсовую лонгету с фиксацией I пальца, а после снятия швов - циркулярную повязку, как при свежих переломах.

Для костной пластики можно использовать губчатый трансплантат. Операцию также проводят из тыльного доступа. После обнажения места перелома шаровидными и цилиндрическими стоматологическими фрезами готовят ложе для губчатого трансплантата без повреждения суставной поверхности. Забор губчатого трансплантата производят из дистального метаэпифиза лучевой кости или гребня крыла подвздошной кости. После моделирования и подготовки трансплантата его вводят в подготовленное ложе, как пробку, а кистевой сустав фиксируют двумя спицами Киршнера трансарти-кулярно. Рану послойно зашивают. Иммобилизацию проводят в течение 3 мес, а при необходимости и дольше.

Костная пластика по Matti-Russe. Эта операция получила очень широкое распространение благодаря своей простоте и высокой эффективности. Предложено производить спон-гиозную аутопластику зоны ложного сустава ладьевидной кости из ладонного доступа, так как при этом минимально нарушается ее' кровоснабжение. Операцию проводят на обескровленном операционном поле. Сухожилие лучевого сгибателя кисти отводят в локтевую сторону. Вскрывают капсулу кистевого сустава, производят ревизию и выявляют место перелома. Трансартикулярно стабилизируют ладьевидную кость двумя спицами так, чтобы одна проходила через дистальный, а вторая - через проксимальный фрагмент, минуя зону перелома. В ладьевидной кости формируют паз с помощью фрезы диаметром 3-4 мм, в которой плотно заклинивают трансплантат. Предварительное введение спиц препятствует расклиниванию или незначительному смещению отломков. Рану послойно ушивают. Иммобилизация проводится 8-12 нед. Первый рентгенологический контроль и удаление спиц производят через 8 нед.

При наличии асептического некроза проксимального отломка все виды свободной костной пластики противопоказаны из-за неблагоприятного исхода сращения. В подобных случаях производят реваскуля-ризацию проксимального отломка в сочетании с костной пластикой.

С основания II пястной кости выделяют несвободный трансплантат на сосудистой ножке. В состав сосудистой ножки входят тыльная запястная ветвь лучевой артерии и сопровождающие вены. После формирования канала в отломках трансплантат с сосудистым пучком имплантируют в ладьевидную кость и фиксируют. При ладонном доступе в качестве сосудистого пучка используют поверхностную ладонную ветвь лучевой артерии с сопровождающими венами и периваскулярными тканями. Такой сосудистый пучок пересаживают в канал только проксимального или дистального отломка (т. е. в отломок, где имеется асептический некроз) после внедрения губчатого трансплантата.

Удаление проксимального отломка ладьевидной кости показано при его размере менее 4/3 и наличии асептического некроза.

В случае развития деформирующего артроза кистевого сустава при ложном суставе ладьевидной кости выполняют ограниченные костно-пластические артродезы цилиндрическим трансплантатом по Ашкенази. Выбор варианта артродеза зависит от степени дегенерации в области различных сочленений. Иммобилизация после таких операций 8-12 нед.

• Травматолог
• Хирург