Разрыв вращательной "манжеты" плеча

Разрыв сухожилий, входящих в состав вращательной манжеты плеча, как правило, является осложнением вывиха плеча. Наиболее часто повреждаются сухожилия всех трех мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только подостной и малой круглой.

При наклоне туловища вперед больной активно отводит плечо кпереди и кнаружи до 90° и более. В норме, при вертикальном положении человека, отведение плеча совершается так: сокращаясь, надостная мышца прижимает головку плечевой кости к суставной впадине, создавая опору, а затем дельтовидная мышца воздействует на длинный рычаг плечевой кости. При разрыве сухожилия подостной мышцы плечевой сустав не замыкается и сокращение дельтовидной мышцы ведет к смещению головки плеча кверху, т. е. в положение подвывиха, поскольку оси плечевой кости и суставной впадины не совпадают. При наклоне туловища эти оси совмещаются и сокращение дельтовидной мышцы может замкнуть плечевой сустав и удержать конечность в горизонтальном положе­нии.

В поздних стадиях травмы может появиться симптом "замороженного плеча", когда и пассивное отведение его становится невоз­можным вследствие облитерации кармана Риделя.

Симптом, характерный для разрыва вращательной "манжеты" плеча, - симптом "падающего флажка шахматных часов". Проверяют его следующим образом: отвести кпереди до горизонтального уровня руку, занимающую среднее положение между супинацией и пронацией. Затем просят согнуть руку в локтевом суставе до 90°. В этом положении предплечье не удерживается и падает в медиальную сторону (подобно флажку шахматных часов при цейтноте), ротируя плечо внутрь. Причины этого в отсутствие антагонистов внутренним ротаторам и невозможность удержать плечо, утяжеленное согнутым предплечьем, в положении, среднем между супинацией и пронацией.

Разрыв вращательной "манжеты" следует дифференцировать от повреждения подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной мышцы и выпадение кожной чувствительно­сти по наружной поверхности верхней трети плеча.

При контрастной артрографии плечевого сустава для разрыва "манжеты" характерны заполнение контрастным веществом подакромиальной сумки, которая в норме не сообщается с суставом, уменьшение или исчезновение подакромиального пространства.

На ранних этапах диагностика затруднена клинической симпто­матикой вывиха плеча и последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Обычно больные обращаются после продолжительного реабилитационного лечения, которое не бывает эффективным.

Больные жалуются на нарушение функции плечевого сустава, боли, утомляемость и ощущение дискомфорта в нем. Пальпаторно отмечается болезненность в области большого бугорка. Особенно характерны двигательные расстройства: не удается отведение плеча. При попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на 20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка). Объем пассивных движений полный, но, если отвести плечо и не удерживать его, рука падает (симптом падающей руки). Кроме того, при пассивном отведении плеча по­является симптом болезненного препятствия в момент прохождения плечом горизонтального уровня, возникающий за счет уменьшения подакромиального пространства.

Лечение оперативное. Наиболее часто применяют предложенный Кодманом "сабельный" разрез, идущий от середины ости лопатки и параллельно ей через акромион книзу на 5-6 см. Пересекают трапециевидную мышцу и акромион, расслаивают дельтовидную мышцу, рассекают фиброзную пластинку, покрывающую надостную мышцу, и подакромиальную сумку, достигая вращательной "ман­жеты" плеча. В свежих случаях отводят плечо и сшивают прочным шовным материалом сблизившиеся концы сухожилий. Рану послойно ушивают, в том числе и акромион, который скрепляют двумя шел­ковыми швами. Конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4-6 нед в функционально выгодном положении. Тру­доспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращательной "манжеты" плеча вариабельны и зависят от вида повреждения, его давности и вторичных изменений в зоне повреж­дения.

На ранних стадиях травмы, особенно при отрывах сухожилий от бугорков, вмешательство можно выполнить из передненаружного доступа без рассечения или резекции акромиона. В поздних стадиях, когда наступают дегенерация сухожилий, их укорочение и спаяние грубыми рубцами с окружающими тканями, сшить их не представ­ляется возможным. Прибегают к перемещению надостной мышцы или надостной, подостной и малой круглой мышц.

• Травматолог
• Хирург