Переломы диафиза плечевой кости

Механизм травмы может быть прямым и косвенным. В первом случае это удар по плечу или плечом о твердый предмет, во втором - падение на кисть или локтевой сустав отведенной руки, чрезмерное вращение по оси.

Переломы диафиза плечевой кости

Клиническая картина идентична таковой при любом переломе длинной трубчатой кости: боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, положительный симптом осевой нагрузки.

Травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-сосудистого пучка; наиболее часто при переломах диафиза плечевой кости страдает лучевой нерв. В связи с этим необходимо проверить кожную чувствительность и двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов.

Для уточнения формы излома, наличия осколков, степени смещения отломков должна быть выполнена рентгенография плеча в двух проекциях.

При переломах диафиза плеча в зависимости от уровня повреждения различают 3 типа смещений отломков.

Тип I: линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Вследствие сокращения прикрепляющихся к большому бугорку надостной, подостной и малой круглой мышц центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведен кнутри силой большой грудной мышцы, подтянут кверху и под действием двух- и трехглавой мышц плеча ротирован кнутри (при разогнутом локтевом суставе) под влиянием физиологического положения конечности - пронации.

Тип II: линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной (средняя треть плеча). Центральный отломок силой большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет сокращения дельтовидной мышцы и всего мышечного футляра плеча.

Тип III: линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая оказывает максимальное влияние на центральный отломок, отводя его кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху в силу сокращения мышечного футляра плеча.

Лечение диафизарных переломов плеча проводят в условиях стационара. Различают консервативный и оперативный способы лечения, для каждого из которых существуют свои показания.

При переломах без смещения отломков лечение заключается в обезболивании места перелома 1% раствором новокаина и наложении гипсовой торакобрахиальной повязки в функционально выгодном положении. С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК для пальцев кисти и лучезапястного сустава. Срок постоянной иммобилизации составляет 6-8 нед, перемежающей - 2-3 нед. После устранения иммобилизации и рентгенологического контроля приступают к комплексному восстановительному лечению.

При переломах со смещением отломков возможна одномоментная репозиция или вытяжение.

Закрытую одномоментную ручную репозицию производят в тех случаях, когда линия излома имеет поперечное сечение и есть гарантия, что после сопоставления отломков не произойдет их вторичного смещения. Манипуляцию выполняют под местным или общим обезболиванием с учетом смещения отломков и соблюдением основных законов репозиции. Сопоставленные отломки фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой, дальнейшая тактика не отличается от лечения больных с переломами плечевой кости без смещения отломков.

Функциональное лечение диафизарных переломов плечевой кости с помощью укороченных повязок. Функциональное лечение можно осуществить с помощью укороченных фиксирующих повязок, оставляющих свободными плечевой и локтевой суставы. В этой повязке больной производит ранние движения в суставах поврежденной конечности, осуществляет нагрузку на руку, что способствует улучшению микроциркуляции, повышению обменных процессов, а следовательно, репаративной регенерации.

Показания : закрытые косые, винтообразные, оскольчатые, поперечные переломы в пределах диафиза плечевой кости, преимущественно переломы в средней трети диафиза.

Непременным условием лечения этим методом является устранение ротационного смещения костных отломков, а также под углом и по длине. Смещение по ширине и угловая деформация до 13° не нарушают ни функции, ни косметики плеча.

Противопоказанием являются отсутствие контакта с больным в процессе лечения.

Для лечения переломов плеча применяют два типа фиксирующих повязок: гипсовую или повязку из термопластического материала поливика. Гипсовую повязку накладывают наподобие гильзы, оставляя свободными плечевой и локтевой суставы.

Подобная повязка может быть изготовлена из поливика; ее целесообразно делать съемной на шнурках. Повязку делают перфорированной из гигиенических соображений - для предотвращения потливости. Преимущества повязки из поливика - легкость и гигиеничность.

Повязки делают подкладочными. Подкладки могут быть из хлопчатобумажной или шерстяной ткани.

При поступлении больного в стационар производят анестезию места перелома и репозицию, плечо фиксируют задней гипосовой лонгетой от лопаток до кисти. После ликвидации острых болей и уменьшения отека, что бывает обычно на 7-9-й день, накладывают укороченную фиксирующую повязку. При необходимости повторной репозиции следует обезболить место перелома и обязательно произвести рентгенологический контроль в двух проекциях.

В случае, если остались угловые смещения, к фиксирующей повязке крепят мягкими лямками или бинтами мягкие валики, которые располагают между повязкой и туловищем в зависимости от характера смещения.

При абдукционных переломах валик располагают между грудной клеткой и местом перелома. Если абдукционная деформация находится в проксимальной части плеча, ликвидировать угловое смещение при наличии короткого проксимального отломка можно приведением дистального отдела плеча к туловищу и супинацией предплечья.

При аддукционных переломах валик располагают между туловищем и дметальным отделом плеча, а предплечью придают положение пронации.

В случае смещения под углом, открытым кпереди, предплечье должно быть разогнуто на величину угла сгибания, а при наличии смещения отломков под углом, открытым сзади, предплечье сгибают под острым углом на величину угла деформации. Предплечье фиксируют мягкой лямкой через шею.

Лечение больного проводят в 3 периода.

Первыйпериод - с момента репозиции и фиксации отломков функциональной повязкой до клинического сращения. Клиническое сращение характеризуется отсутствием подвижности в области перелома при осторожном мануальном обследовании и наличии нечеткой рентгеноконтрастной периостальной мозоли. Этот период в среднем составляет 3 нед с момента травмы.

В этот период производят следующие движения:

Все упражнения повторяют не менее 4-5 раз в день по 10-15 мин.

Второй период - от момента клинического сращения до появления самостоятельных активных движений в суставах, приближенных к норме. На рентгенограмме должна быть видна четкая периостальная костная мозоль. Этот период продолжается до 2-2,5 мес с момента травмы.

Если в первом периоде производят облегченные движения в плечевом и локтевом суставах, то уже во втором периоде появляются самостоятельные активные движения в локтевом суставе и в меньшей степени в плечевом.

Выполняют все упражнения первого периода с большей интенсивностью и добавляют следующие движения:

Третий период характеризуется продолжением нарастания мышечной силы до нормы. На рентгенограмме отмечается плотность периостальной костной мозоли до полного сращения перелома.

В этом периоде больные продолжают выполнять движения первых двух периодов с возрастающей динамической и статической нагрузкой. С этой целью в кисть поврежденной руки берут груз в зависимости от физического развития. В третьем периоде больные остаются без фиксирующих повязок.

При лечении переломов плеча положительные результаты отмечаются у 96% больных. Нормальная функция конечности восстанавливается в среднем через 4 мес.

Функциональный метод лечения переломов плеча укороченными фиксирующими повязками высокоэффективен, удобен для больного, несложен для врача и позволяет добиться выздоровления в минимальные сроки.

При скелетном вытяжении спицу проводят через локтевой отросток перпендикулярно его длинной оси и закрепляют в скобе. Конечность укладывают на отводящую шину. К скобе привязывают шнур, перебрасывают через блок шины и фиксируют к пружинной или резиновой тяге, создавая усилие натяжения в 3-4 кг.

Скелетное вытяжение продолжают 3-4 нед (до образования первичной мягкой мозоли), затем накладывают гипсовую торако-брахиальную повязку до окончания срока консолидации.

Вытяжение по методу Колдуэлла - Ильина предпочтительнее у лиц с повреждениями или заболеваниями грудной клетки, органов дыхания и кровообращения, поскольку не предполагает наложения громоздких отводящих шин и гипсовых торакобрахиальных повязок. Метод следует включить в арсенал медицины катастроф как элемент лечения политравмы.

Накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого сустава до головок пястных костей с вгипсованными проволочными кольцами в области локтевого отростка и лучевой поверхности запястья. В подмышечную область помещают ватно-марлевый валик, чтобы придать конечности отведение в 30-40°. В основе метода лежит постоянное вытяжение. В вертикальном положении больного вытяжение осуществляется за счет массы повязки, а в горизонтальном - с помощью тяги за кольцо в области локтевого сустава.

Постоянная иммобилизация при переломах тела плечевой кости со смещением отломков длится 8-10 нед, съемная - 4 нед.

Хирургическое лечение больных с переломами диафиза плечевой кости показано при повреждении нервно-сосудистого пучка, интерпозиции мягких тканей, открытых переломах, оскольчатых или сегментарных переломах с неуправляемыми отломками. К последним относятся костные фрагменты, лишенные точек прикрепления мышц.

Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: интрамедуллярным, накостным, сочетанным, внеочаговым.

Рассекают мягкие ткани, обнажая место перелома. Гвоздь пробивают в центральный отломок до выхода его под кожей над большим бугорком. Кожу над выстоящим концом разрезают и гвоздь полностью вбивают в центральный отломок, оставляя на поверхности 0,5-1,0 см. Сопоставляют отломки и ретроградно, сверху вниз, пробивают гвоздь в периферический отломок.

Штифт может быть внедрен в плечевую кость и с других точек: из дополнительных разрезов в области большого бугорка или над локтевым отростком, где кость косо и параллельно продольной оси просверливают до сообщения с костномозговым каналом. В эти отверстия после репозиции вбивают металлический гвоздь, который, проходя по костномозговым каналам обоих отломков, плотно скрепляет их.

Накостная фиксация отломков осуществляется с помощью серкляжей и всевозможных пластинок.

Серкляжи приемлемы при косых и винтообразных переломах с направлением линии излома под острым углом и большой площадью контакта отломков. Однако широкого распространения этот метод не нашел из-за создания циркулярных "удавок" и нарушения трофики кости.

Пластинки лучше применять при поперечных переломах в местах с ровной поверхностью, обеспечивающей тесный контакт фиксатора и кости. Компрессия осуществляется съемным устройством.

Комбинированный остеосинтез выполняется устройствами, часть которых погружается в кость, а часть крепится извне: балки, винты, болты, проволочные швы. Перечисленные виды фиксации для лечения диафизарных переломов плеча применяются редко.

Наибольшее распространение в настоящее время получил внеочаговый чрескостный остеосинтез по Илизарову. Применяя аппарат и методику автора, можно добиться хорошего сопоставления отломков закрытым путем и стабильной фиксации до полного сращения кости. Для этой цели могут быть использованы и другие аппараты внешней фиксации.

• Травматолог
• Хирург