Переломы костей

Переломы могут быть травматические и патологические (нетравматические). Патологические переломы возникают при остром и хроническом остеомиелите, несовершенном остеогенезе, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, костных кистах, доброкачественных и злокачественных опухолях костей, при метастазах в кость (чаще других метастазируют в кость опухоли молочных желез, почек, предстательной железы, легких, желудка и др.).

Выделяют переломы открытые и закрытые. Кожа над переломом и другие мягкие ткани при открытом переломе могут быть повреждены травмирующей силой, ломающей кость, - это первичнооткрытые переломы; если мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом отломка - это вторичнооткрытый перелом. При вторично открытом переломе рана обычно небольшая, равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость. Как при первично открытом, так и при вторично открытом переломе имеет место первичное микробное загрязнение зоны перелома, поэтому при том и другом переломе возможны нагноение и остеомиелит.

Закрытые переломы могут быть полными и неполными. При неполных переломах целость всей кости не нарушена. Это краевые переломы, отрывы бугорков костей.

По локализации различают переломы диафизарные, метафизарные и эпифизарные. Нарушения целости кости у детей и подростков по ростковой зоне называются эпифизеолизами. Эпифизарные переломы обычно внутрисуставные. Метафизарные переломы называют еще околосуставными. В зависимости от высоты расположения выделяют переломы в нижней трети кости, средней трети и верхней трети.

Следует различать понятия "отломок" и "осколок". В отломке есть все составные части кости, т. е. если это отломок при диафизарном переломе, то он непременно имеет костный канал. Отломков бывает два (при одинарном переломе), три (при двойном переломе), четыре (при тройном переломе). Выделяют многооскольчатые, а также крупнооскольчатые переломы.

По направлению плоскости излома различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные.

Переломы бывают без смещения отломков и со смещением отломков. Смещение может быть первичным: возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы и вторичным: возникает под влиянием сокращения (ретракции) мышц; на рентгенограммах обычно видим вторичное смещение отломков.

Различают смещения отломков по длине, ширине, под углом к оси и ротационные. Угловые смещения кости в сегменте с двумя длинными костями (предплечье, голень) называют еще аксиальным смещением. В отличие от углового оно трудноустранимо при закрытой репозиции.

С клинической точки зрения важно различать переломы стабильные и нестабильные. Стабильные переломы имеют поперечную линию излома. При нестабильных переломах (косые, винтообразные) из-за нарастающей после травмы мышечной ретракции обязательно появляется вторичное смещение.

Переломы могут быть вколоченными, когда торец или острая грань торца одного отломка внедряется в торец другого отломка. Классическим примером вколоченного перелома может быть абдукционный перелом шейки бедренной кости. При таком переломе ретракция мышц, окружающих тазобедренный сустав, усиливает сцепление (вколочение) отломков, исключает возможность их смещения. Вколоченные переломы встречаются и при переломе вертельной области. У лиц пожилого и старческого возраста это вколочение устранять не следует, так как оно способствует более быстрому сращению перелома.Повреждающее усилие при переломе определяет характер перелома и направление линии излома.

По рентгеновскому снимку, видя направление линии излома, форму отломков, можно представить механогенез перелома. Перелом от сгибания характеризуется разрывом кости на стороне растяжения ее (сторона, противоположная направлению сил, сгибающих и ломающих кость) и выкалыванием треугольного осколка на стороне сжатия кости. Перелом от сдвига возникает, когда одна кость, упираясь в другую, под влиянием усиливающихся внешних сил, превышающих прочность кости, ломает, сдвигает ее.

Переломы от сдвига бывают в голеностопном суставе:

• перелом внутренней лодыжки при супинационном механизме травмы голеностопного сустава (лодыжка сдвигается упирающейся в нее таранной костью, линия перелома приближается к вертикальной);
• перелом заднего края большеберцовой кости при чрезмерном подошвенном сгибании стопы (таранная кость упирается в задний край большеберцовой кости и сдвигает его);
• перелом переднего края большеберцовой кости при чрезмерном тыльном сгибании стопы (таранная кость упирается в передний край большеберцовой кости и сдвигает его);
• перелом наружного края большеберцовой кости (в зоне нижнего межберцового синдесмоза) при пронационном механизме травмы голеностопного сустава (наружный край большеберцовой кости сдвигается упирающейся в него таранной костью).

Противоположен сдвигу отрывной перелом, когда участок кости открывается резко сократившимися мышцами или связками при чрезмерном движении в суставе. Это отрывной перелом медиальной лодыжки при пронационном механизме травмы - дельтовидная связка отрывает внутреннюю лодыжку; линия перелома всегда горизонтальная и часто на уровне суставной щели. Это отрывной перелом латеральной лодыжки при супинационном механизме травмы, когда пяточномалоберцовая связка отрывает верхушку наружной лодыжки; линия перелома горизонтальная. При отрывных переломах надкостница часто рвется не на одном уровне с линией перелома, подворачиваясь "фартуком" между отломками, исключая возможность их полной репозиции.

Компрессионные переломы возникают при воздействии разрушающих сил по продольной оси кости. Это часто переломы тел позвонков при падении с высоты, переломы пяточных костей, лучевой кости при падении на согнутую или разогнутую кисть.

Переломы от вращения возникают в результате непрямого действия пары сил кручения. Это чаще переломы костей голени при падении человека, когда стопа фиксирована, а тело вращается вместе с голенью вокруг стопы. Возникают спиральные переломы большеберцовой кости. Ломается и малоберцовая кость внизу на уровне межберцового синдесмоза или вверху под головкой.

Переломовывихи бывают в суставах, когда наряду с вывихом имеется перелом кости, образующей сустав: например, переломовывихи в голеностопном суставе, переломовывихи в тазобедренном суставе, переломовывихи позвонков, переломовывихи в коленном суставе, локтевом суставе, плечевом суставе. Вывих и перелом в пределах одного сегмента конечности бывают, когда травмирующая сила ломает диафиз кости (например, от чрезмерного сгибания) и вывихивает один из суставных концов этой кости или вывихивает головку другой кости при повреждениях предплечья. Перелом и вывих бедренной кости бывают при автомобильных авариях, когда пострадавший получает удар в колено приборным щитком машины: ломается бедро на уровне диафиза и вывихивается кзади головка бедра. Примером перелома и вывиха в пределах одного сегмента могут быть повреждения предплечья Галеацци и Монтеджа. В первом случае ломается от сгибания лучевая кость в нижней трети предплечья и вывих наступает в дистальном лучелоктевом сочленении; во втором случае ломается локтевая кость в верхней или средней трети предплечья и вывихивается головка лучевой кости.

Без учета клинических проявлений возможны случаи рентгенологической гипердиагностики, и, наоборот, часто остается неиспользованной в полной мере возможность рентгенологического метода. Целесообразно делить клинические признаки переломов на достоверные (безусловные) и вероятные. К достоверным признакам относятся укорочение поврежденного сегмента, патологическая подвижность в месте перелома и крепитация костных отломков.

Следует заметить, что проверять крепитацию отломков следует лишь в крайних случаях, так как эта попытка может быть причиной усиления болей. Достоверные признаки перелома выявляются чаще при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, переломах ключицы и ребер. При переломах коротких трубчатых костей, метаэпифизарных переломах, неполных переломах достоверные признаки имеют несравненно меньшее значение или отсутствуют. Более того, поиски "во что бы то ни стало" достоверных признаков могут причинить вред больному. Поэтому большое значение имеет выявление вероятных признаков: деформация на месте перелома, локальная болезненность при пальпации, боль в месте перелома при осевой нагрузке, характерное положение конечности.

Например, заметное на глаз укорочение ноги и наружная ротация стопы (наружный край ее лежит на постели) заставляют заподозрить перелом шейки или вертельной области бедренной кости; вальгусная деформация стопы, отек зоны голеностопного сустава характерны для пронационного переломовывиха в голеностопном суставе. Большое значение имеет и такой симптом, как боль в месте перелома при пальпации кости.

При переломе ребер, особенно реберных хрящей, этот симптом может быть единственным признаком перелома. В случае винтообразного перелома болыпеберцовой кости почти всегда бывает сломана и малоберцовая кость, но на рентгенограмме лишь места перелома болыпеберцовой кости перелома малоберцовой кости не видно. Боль при пальпации ее под головкой или чуть выше синдесмоза дает основание поставить диагноз перелома.

Отек тканей при переломе не является достоверным признаком, но сглаженность поясничного желоба - важный смптом перелома позвоночника. Диагноз подтверждает пальпация, при которой определяется выстояние остистого отростка поврежденного позвонка. Большое значение имеет изучение характера кровоизлияния в ткани (гематома, кровоподтек). Быстрое появление после травмы значительно распространенного кровоизлияния обычно свидетельствует о переломе с большой зоной повреждения (например, быстро нарастающая гематома промежности позволяет диагностировать тяжелый перелом костей таза). Кровоизлияние над сосцевидным отростком (за ухом) характерно для перелома височной кости и позволяет поставить диагноз перелома основания черепа. Надо помнить, что место перелома может располагаться в отдалении от зоны кровоизлияния - кровь распространяется по межфасциальным щелям. Поэтому при переломе ключицы кровоизлияние может появиться на передней поверхности груди, при переломах шейки плеча - в области локтевого сустава.

Важный симптом перелома - деформация поврежденного сегмента. Она может быть обусловлена смещением отломков и кровоизлиянием в мягкие ткани. Выраженная деформация бывает при смещении отломков, особенно при угловом смещении и смещении по длине. При косых и винтообразных переломах и относительно небольшом смещении по длине может быть выраженное смещение по периферии. Поврежденный сегмент надо всегда тщательно сравнивать со здоровым, используя измерение для выявления небольших укорочений, ротационных отклонений и отклонений по оси при околосуставных и внутрисуставных переломах.

При осмотре пострадавшего обращают внимание на положение конечностей. Различают положение активное, пассивное и вынужденное. По характеру пассивного положения можно с большой долей вероятности поставить правильный диагноз. Например, пассивно свисающая кисть свидетельствует о повреждении лучевого нерва. Вынужденное положение может быть вызвано болевыми ощущениями или вывихом в суставе. Например, приведение бедра с внутренней ротацией его и небольшим сгибанием в коленном суставе характерно для заднего вывиха в тазобедренном суставе. При диафизарных переломах, когда многие признаки нарушения целости кости налицо, нарушение функции (не может поднять над постелью ногу, не может встать на нее) воспринимается как само собой разумеющееся. Чем беднее симптоматика перелома, тем большее значение приобретает этот симптом как сигнал "бедствия" и обязывает к тщательным поискам повреждения.

Симптом нарушения функции особенно важен при диагностике сопутствующих перелому повреждений нервных стволов. При закрытых переломах плечевой кости, особенно переломах в нижней трети ее, может быть поврежден лучевой нерв. При переломах хирургической шейки плеча обычно поврежден подкрыльцовый нерв: после срастания перелома больной не может отвести руку, нарастает атрофия дельтовидной мышцы. Подголовчатый перелом малоберцовой кости (этот перелом часто сопутствует перелому болыпеберцовой кости) сопровождается повреждением общего малоберцового нерва, который проходит в непосредственной близости от этой кости, позади ее головки и шейки. Характерны отвисание стопы, невозможность тыльного сгибания ее, отсутствие чувствительности на тыле стопы и в первом межпальцевом промежутке.

Особое значение имеют симптомы повреждения магистральных артерий при закрытых переломах. Разрыв артерии с образованием гематомы, напряженной или пульсирующей, когда диагноз повреждения артерии ясен, встречается редко. Чаще в момент первичного смещения (при травме) в результате перерастяжения артерии рвется ее интима и возникает тромбоз на участке повреждения. Наиболее опасны в отношении повреждения артерий вывихи в коленном суставе, передний вывих бедра (головка сзади придавливает бедренную артерию), низкие переломы бедренной кости и высокие переломы болыпеберцовой кости, вывихи в плечевом и локтевом суставах. Вероятность нарушения магистрального артериального кровотока при закрытых переломах и вывихах значительно повышается у лиц пожилого и старческого возраста, у которых при первичном смещении отломков вследствие перегибания кальцинированной артерии ломается атеросклеротическая бляшка. Она закрывает просвет артерии - присоединяется тромбоз.

Ранними симптомами артериальной непроходимости являются боли в дистальном отделе конечности, усиливающиеся при укладывании ее на шину для вытяжения; похолодание стопы или кисти, явно заметное при сравнении с температурой неповрежденной конечности; отсутствие пульса на артериях дистальнее места перелома или вывиха (сравнивают со здоровой конечностью); бледность кожи и западение подкожных вен. При обнаружении этих симптомов необходима срочная помощь сосудистого хирурга, иначе ишемия может стать необратимой. Тогда появляются "поздние" признаки ее: отсутствие активных движений в суставах стопы и кисти, контрактура мышц, нарушение чувствительности дистальных отделов.

Осложнения переломов

Одним из осложнений закрытого перелома является кровопотеря. Кровотечение из сломанной кости продолжается до 3-5 сут. Многие хирурги почемуто кровотечение и кровопотерю связывают только с повреждением магистрального сосуда и наружным кровотечением или кровотечением в полость.

Кровотечение всегда бывает при закрытом переломе. Кровопотеря при переломе заднего полукольца таза может достигать 2-3 л, переднего полукольца таза - 0,8 л, бедренной кости - 0,5-2,5 л, голени - 0,5-1,0 л. Особенно опасно кровотечение у больных пожилого и старческого возраста при переломах подвздошных костей и крестца, подвертельных и чрезвертельных переломах бедренной кости, высоких переломах большеберцовой кости. У больных с множественными переломами кровопотеря может составлять 2-3 л и более.

Жировая эмболия - редкое, но тяжелое осложнение переломов. Она чаще бывает у тех пострадавших, у которых не был диагностирован шок и поэтому не проводилась противошоковая терапия. Считают, что жировая эмболия развивается вследствие нарушений тканевого кровообращения при шоке. Патологическое депонирование крови в капиллярах, ацидоз в результате гипоксии, нарушение химизма крови являются звеньями патогенетической цепи. В клинике чаще наблюдается смешанная форма эмболии - и мозговая, и легочная.

Клинически жировая эмболия проявляется внезапным ухудшением состояния больного ("светлый промежуток" от нескольких часов до 2 дней). Первый симптом - изменение сознания пострадавшего вследствие нарастающей гипоксии головного мозга вплоть до потери сознания. Важными признаками жировой эмболии являются учащение дыхания, цианоз кожи и слизистых оболочек (гипоксия!), повышение температуры тела до 39°С и выше (очевидно, центрального генеза). Имеются рассеянные симптомы поражения коры головного мозга, подкорковых образований и ствола: сглаженность носогубной складки, отклонение языка, расстройство глотания, менингеальные симптомы. На рентгенограммах легких отмечаются симптомы отека - картина "снежной метели".

Очень важно дифференцировать жировую эмболию от нарастающей внутричерепной гематомы, так как и в том, и в другом случае имеется "светлый промежуток". При гематоме четче выражены очаговые симптомы поражения одного полушария, менее выражены симптомы поражения подкорковых областей и ствола мозга. Для гематомы характерна и брадикардия, нет такой одышки и гипоксии, как при эмболии. Помогают специальные методы исследования: картина "снежной метели" на рентгенограммах легких, смещение срединных структур мозга на эхоэнцефалограммах при гематоме, повышение давления цереброспинальной жидкости и кровь в цереброспинальной жидкости при гематоме. Большое значение имеет изучение глазного дна: могут быть видны капли жира в капиллярах глазного дна при эмболии; расширение вен и сглаженность контуров зрительного нерва при гематоме.

Наряду с общими осложнениями закрытых переломов могут быть и местные осложнения. К ним в первую очередь следует отнести внутренний пролежень, который часто бывает при полном смещении отломков большебрецовой кости. Внутренний пролежень значительно затрудняет использование многих методов лечения.

Типичными при переломах являются жалобы на боль в месте перелома и невозможность пользоваться поврежденной конечностью. Эти симптомы особенно выражены при диафизарных переломах и отсутствии иммобилизации поврежденной конечности. Они могут быть нечеткими при вколоченных околосуставных переломах. Боль как симптом перелома может отсутствовать у пострадавшего с тяжелыми сочетанными или множественными переломами, когда тяжесть состояния обусловлена другими, более тяжелыми повреждениями или осложнениями травмы: кровотечением, пневмотораксом, шоком, повреждением полых органов живота, требующих лечения по жизненным показаниям. Поэтому часто диагностируются с запозданием (по прошествии острого периода травмы) переломы, не имеющие ярких клинических проявлений: переломы позвоночника, вколоченные переломы шейки плечевой кости.

Анамнез повреждения имеет существенное значение в диагностике перелома. Необходимо выяснить обстоятельства получения травмы, по возможности - механизм повреждения, что позволит установить определенный тип перелома.

Потеря сознания в момент травмы свидетельствует о повреждении головного мозга. Рассказ пострадавшего о кровотечении из носа и ушей помогает заподозрить перелом основания черепа. Указание на сдавление груди во время травмы при дальнейшем исследовании позволяет исключить возможность резкого повышения при этом давления в системе верхней полой вены, т. е. синдром сдавления груди. Сдавление или удар на уровне живота и таза предполагает обязательное тщательное обследование, исключающее возможность повреждения полых или паренхиматозных органов живота, почек, мочевого пузыря, уретры.

Большое значение имеют сведения о перенесенных ранее заболеваниях, указания о заболевании костей (остеомиелит, дистрофические процессы, опухоли и др.) для выяснения патологических переломов. Необходимо выяснить также частоту и количество потребляемых пострадавшим спиртных напитков и возможность алкогольной зависимости; возможность анафилактической реакции на новокаин, антибиотики и другие лекарственные препараты.

Пальпация позволяет определить перелом копчика, крестца, седалищных костей, лодыжек, костей предплечья, плеча и голени.

При большинстве закрытых переломов рентгенодиагностика занимает ведущее значение. Это исследование необходимо не только для подтверждения диагноза перелома и его документирования. Очень важно травматологу на основании рентгенограмм составить представление о характере смещения отломков, направлении линий перелома и наличии дополнительных трещин, свидетельствующих о раскалывании отломка. Эти сведения нужны для определения лечебной тактики, выбора типа остеосинтеза. Рентгенологическое исследование важно и в процессе лечения. Оно определяет полноту репозиции, правильность положения фиксирующей конструкции, отсутствие вторичного смещения (по спадению отека), появление и формирование костной мозоли. Хирург и травматолог должны соблюдать правила выполнения рентгенограмм при переломах.

Первое правило: делают снимок всего поврежденного сегмента, а не только места явного перелома, т. е. на снимке должен быть виден не только диафиз, но и верхний и нижний концы кости. При переломах плюсневых костей необходимо сделать полный снимок всей стопы, тогда бывают видны вывихи этих костей в предплюсневоплюсневом суставе (изза большого отека и гематомы клиническое исследование не позволяет поставить этот диагноз).

Второе неукоснительное правило рентгенодиагностики: снимок должен быть выполнен обязательно в двух проекциях. По рентгенограмме в одной проекции часто невозможно поставить диагноз перелома вообще, а тем более судить о степени смещения отломков. Это правило надо соблюдать при любой локализации перелома, иначе возможны грубые ошибки в диагнозе и лечении. Например, при лечении вытяжением подвертельного перелома бедренной кости и выполнении рентгенограмм только в переднезадних проекциях (часто трудоемко получить снимки в боковых проекциях) врач видит на таких рентгенограммах полное или почти полное сопоставление отломков и, удовлетворившись этим, продолжает вытяжение. На выполненной позже рентгенограмме в боковой проекции обнаруживается запрокидывание кзади конца центрального отломка, т. е. имеет место полное смещение, а лечение вытяжением без радикальной коррекции безуспешно. Остеосинтез перелома шейки бедренной кости при возможности выполнения рентгенограммы только в прямой проекции на операционном столе недопустимо, так как правильное положение гвоздя в головке и шейке на таком снимке может оказаться ошибкой. На рентгенограмме в боковой проекции, выполненной после операции, обнаруживается, что гвоздь прошел мимо головки - спереди или сзади ее.

Травматолог часто поступается правилом двух проекций, если выполнить большую рентгенограмму бывает сложно. Например, при переломе шейки плечевой кости укладка предполагает наложение кассеты на надплечье и направление рентгеновского излучения со стороны подмышечной впадины при отведенной руке. Однако отвести сломанную руку невозможно, поэтому рентгенолаборант, врачрентгенолог и травматолог довольствуются прямой проекцией. Рентгенограмму верхнего конца плечевой кости в боковой проекции удобно получить, если больного поставить боком, поврежденным плечом к кассете, а луч направить через грудь при запрокинутой на голову здоровой руке.

Кроме стандартных двух проекций - прямой и боковой, при необходимости выполняют рентгенограммы с косым направлением луча. Они особенно показаны при выявлении очагов асептического некроза головки бедренной кости, переломов суставных концов костей.

Третье правило: рентгенограммы должны документировать основные периоды лечения перелома. Снимки обязательно должны быть выполнены сразу после репозиции и наложения повязки; через 8-12 дней, после спадения отека, так как возможно раннее вторичное смещение; через 30 дней после репозиции, так как возможно позднее смещение. В это время еще можно исправить положение повторной репозицией или другим методом; после снятия гипсовой повязки и далее по мере необходимости контроля полноты сращения. При лечении вытяжением вторые снимки должны быть сделаны в первые 2-3 дня для подтверждения полноты репозиции, затем после коррекции вытяжения. Через 14 дней необходимо подтвердить правильность стояния отломков, а также после прекращения вытяжения и наложения гипсовой повязки. При лечении вытяжением переломов костей голени надо делать по возможности снимки всего сегмента, а не только места перелома, так как на небольших рентгенограммах плохо видны небольшие угловые смещения, в частности вальгусная деформация большеберцовой кости, которая неизбежно наступает в силу особенностей анатомического строения голени и если вытяжение осуществляется без вынесения блока горизонтальной рамы шины в медиальную сторону.

Основными задачами лечения пострадавшего с переломом являются спасение жизни пострадавшего и сохранение конечности, восстановление целости кости и анатомической формы сустава, функции поврежденной конечности и трудоспособности пострадавшего.

Пострадавшего с закрытым переломом обследуют в специализированном отделении. В приемном покое больницы должна быть возможность тщательного осмотра пострадавшего (теплое помещение, хорошее освещение) и выполнения специальных исследований (ЭКГ, эхоэнцефалография). Прежде всего травматолог оценивает общее состояние больного: в сознании или без сознания, есть ли нарушения дыхания (частота дыханий в минуту), частота и качество пульса, уровень артериального давления, признаки кровопотери. Пострадавшего в тяжелом состоянии, обусловленном сдавлением мозга гематомой, внутренним кровотечением в грудь или живот при повреждении полых органов живота, сопутствующих закрытому перелому повреждениях магистральных артерий, сразу переводят в реанимационное отделение или в операционную, где параллельно с противошоковыми и реанимационными мероприятиями завершают подробное обследование и заводят историю болезни. Если нет угрожающего состояния - изолированный неусложненный перелом, то обследование больного и запись истории болезни завершают в приемном покое. При изолированном переломе и вывихе запись местного статуса должна быть завершена описанием состояния пульсации магистральных артерий ниже места повреждения.

В случае политравмы (автомобильная авария, падение с высоты) в истории болезни описанием "нормы" исключаются все возможные повреждения скелета и внутренних органов. К сожалению, иногда травматолог видит явное повреждение, например диафизарный перелом, и не обращает внимания на некоторые "второстепенные" повреждения, которые затем становятся ведущими и определяют судьбу больного.

Каждому больному в приемном покое должна быть сделана электрокардиограмма. Больные с сопутствующими терапевтическими заболеваниями, старческого возраста и долгожители в приемном покое должны быть осмотрены терапевтом.

Недопустимо переохлаждение больного в приемном покое и при внутрибольничной транспортировке, в рентгеновском кабинете. Поэтому пострадавшего надо уложить на каталку с матрацем и накрыть одеялом.

Больных с политравмой (множественные и сочетанные повреждения), переломами бедра и голени, позвоночника и таза для исключения дополнительных травм в приемном покое перекладывают с носилок "скорой помощи" на специальный деревянный щит с матрацем, простынями, одеялом, подушкой. Щит устанавливают на каталку и больного перевозят в рентгеновский кабинет, затем в операционную для наложения скелетного вытяжения или выполнения операции; на этом же щите больного укладывают на кровать. Размеры щита таковы, что он умещается на каталке, на перевязочном и операционном столах, не застревает в дверях и лифте.

Репозиция отломков при переломе. Важные условия лечения перелома - полная репозиция отломков и надежная их фиксация, допускающая функциональную нагрузку на конечность до завершения процесса консолидации отломков. Несомненна роль репозиции и фиксации отломков в устранении посттравматических изменений в мягких тканях, восстановлении кровообращения и трофики поврежденного сегмента и всей конечности. Вправление и фиксация отломков должны быть выполнены незамедлительно после госпитализации пострадавшего, если нет к этому противопоказаний: шок, невосполненная кровопотеря, необходимость оперативного лечения по поводу внутричерепной гематомы, повреждения органов груди, живота и таза. Даже при перечисленных состояниях под наркозом в начале операции (или после стабилизации показателей гемодинамики при лечении шока и кровопотери) должны быть непременно устранены вывихи в суставах и смещение отломков при диафизарных переломах.

В случае противопоказаний к одномоментной репозиции и фиксации отломков на период выведения пострадавшего из тяжелого состояния (иногда это занимает 2-3 сут и более) осуществляется временная лечебная иммобилизация переломов, рассчитанная на обездвиживание поврежденного сегмента. Для временной иммобилизации преплечья, плеча и голени используют глубокую гипсовую лонгету, аппарат для чрескостного остеосинтеза, в простейшем варианте из двух колец. Временная лечебная иммобилизация бедренной кости при переломах бедра и голени одной ноги, обоих бедер может быть осуществлена на шине Белера гипсовыми лонгетами по Митюнину. Удобны также рамочные стержневые аппараты для внеочагового чрескостного остеосинтеза и спицевые аппараты для такого же остеосинтеза, так как после улучшения состояния больного могут быть завершены постепенная репозиция и окончательная иммобилизация этими же аппаратами.

Репозиция отломков при переломах костей может осуществляться одномоментно или в максимально короткие сроки.

Одномоментная репозиция может быть выполнена вручную, с помощью специальных аппаратов или оперативно. Репозиция постепенная, производится или скелетным вытяжением, или аппаратами для внеочагового чрескостного остеосинтеза.

Выбор способа репозиции определяется характером перелома, временем, прошедшим с момента травмы, состоянием мягких тканей и общим состоянием пострадавшего.

Одномоментная закрытая репозиция обычно завершается наложением гипсовой повязки. Она широко используется при лечении переломовывихов в голеностопном суставе, при переломах нижнего метаэпифиза лучевой кости.

Важными условиями успешного завершения ручной репозиции являются полное обезболивание зоны перелома и расслабление окружающих мышц. Лучшим в этом отношении является наркоз. Полное обезболивание и хорошую релаксацию обеспечивает внутривенный наркоз. Он удобен при вправлении в плечевом, локтевом, тазобедренном и коленном суставах. При репозиции переломовывихов в голеностопном суставе, переломов лучевой кости в типичном месте внутривенный наркоз не совсем удобен, поскольку кратковременное обезболивание не позволяет надежно удержать отломки во вправленном состоянии в момент наложения гипсовой повязки и до затвердения ее. В этих случаях лучше использовать проводниковую анестезию.

Закрытое одномоментное вправление с помощью аппаратов производится при переломах лучевой кости в типичном месте (аппараты Иванова, Соколовского). Недостатком этих индустриальных аппаратов является то, что вытяжение осуществляется за II-III-IV и V пальцы, в то время как для успешной репозиции необходимо вытяжение за I палец кисти, являющийся продолжением оси лучевой кости. Этого недостатка лишен аппарат для репозиции переломов лучевой кости в типичном месте Воронина. Вытяжение осуществляется двумя манжетами: одну надевают на I палец, вторую - на II и III пальцы.

Одномоментная репозиция перелома не показана при болезненном состоянии кожных покровов (пузыри, пролежни, дерматит) и резком отеке конечности.

В зависимости от способа фиксации отломков после репозиции различают четыре основных метода лечения переломов:

• метод постоянного вытяжения;
• лечение гипсовыми повязками;
• метод внутриочагового остеосинтеза, когда конструкция проходит через место перелома;
• метод внеочагового чрескостного остеосинтеза, когда приспособления, фиксирующие перелом, не проходят через место перелома.

Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу. Еще Гиппократ описал несколько приемов вытяжения. Оно осуществлялось одномоментно ременными петлями на аппаратах, действующих при помощи блоков, рычагов, воротов.

Постоянное вытяжение является одним из четырех основных методов лечения переломов. Вытяжение показано при закрытых и открытых диафизарных, около и внутрисуставных переломах как самостоятельный метод лечения, так и при подготовке к остеосинтезу. Трудно провести четкую грань между показаниями к постоянному вытяжению и оперативному лечению. Эти показания определяются многими условиями: локализацией перелома; характером перелома: при меньшей плоскости излома (поперечные переломы) показана операция; обеспеченностью отделения необходимым инструментарием и фиксаторами, уровнем оперативной подготовки травматолога. Главное при определении показаний - не следует противопоставлять консервативные и оперативные методы лечения. Они должны дополнять друг друга в интересах больного.

Метод постоянного вытяжения имеет свои положительные стороны и недостатки.

К положительным сторонам следует отнести простоту выполнения, обучения и оснащения; доступность наблюдения за поврежденной конечностью и возможность выполнения специальных исследований, функционального лечения и физиотерапия; доступность применения, если противопоказаны другие методы.

Недостатки постоянного вытяжения: возможность инфицирования тканей вокруг спиц, трофических расстройств кожи при использовании лейкопластырного и клеевого вытяжения, неполное обездвиживание отломков, вынужденное длительное нефизиологическое положение в постели, гиподинамия и гипокинезия больного, громоздкость аппаратуры, ограничение транспортировки больного даже в пределах одного лечебного учреждения, трудоемкость обслуживания больного, находящегося на постельном режиме, затруднение физиологических отправлений и гигиенического туалета.

Скелетное вытяжение противопоказано при тяжелых сбчетанных и множественных повреждениях, требующих проведения противошоковых и реанимационных мероприятий; при большой зоне повреждения мышц (трудоемкость сопоставления отломков вследствие неравномерного растяжения мышцантагонистов, возможность перерастяжения сосудов и нервов), некритическом поведении больного (психические заболевания, острый психоз, старческий маразм, опьянение) , воспалении в зоне перелома и месте проведения спиц; при заболеваниях, приводящих к резким изменениям тонуса мышц (парезы, параличи, судороги, миопатия и др.); при жировой эмболии.

При лечении переломов скелетным вытяжением следует соблюдать 5 принципов.

Первый принцип - вытяжение должно осуществляться в среднефизиологическом положении конечности.

Второй принцип - вытяжение должно осуществляться в положении абсолютного физиологического покоя.

Нельзя устранить напряжение в мышцах одного сегмента конечности, если не расслаблены мышцы других сегментов. Следовательно, чтобы восстановить полное равновесие всех мышц какойнибудь конечности, т. е. устранить напряжение во всех мышцах, необходимо поставить все суставы в среднее положение и создать для конечности устойчивое положение покоя.

Иными словами, то положение, при котором в конечности достигается общее и полное расслабление мускулатуры, есть полусогнутое положение во всех суставах при условии полного устранения силы тяжести. Это положение называют положением абсолютного физиологического покоя.

Экспериментальные и клинические исследования показали недостатки обычно применяемых в системах вытяжения роликовых блоков и подвесок из хлопчатобумажного шнура. Вследствие трения в системах потеря силы вытяжения в покое составляет 60% от величины груза, а при попытке придать грузу равномерное движение вверх (исправление положения конечности, занятия лечебной физкультурой) сила вытяжения увеличивается на 240-600%. Возникающие колебания силы вытяжения во много раз превышают порог растяжения поперечнополосатой мышцы, поэтому нарушают покой мышц и сопоставление отломков.

Третий принцип - принцип противовытяжения. Поскольку вытяжение осуществляется за периферический отломок, то противовытяжение должно осуществляться массой тела больного. Поэтому во многих руководствах по травматологии для осуществления противовытяжения рекомендуется поднимать ножной конец кровати в зависимости от величины груза на 30-70 см. Однако положение больного в постели с поднятыми ногами и опущенными по отношению к ним туловищем и головой уподобляется положению Трендел енбурга, к которому вынужденно прибегают хирурги при операциях на органах живота и таза. Нефизиологичность этого положения проявляется затруднением оттока венозной крови от мозга к сердцу, увеличением центрального венозного давления, перегрузкой правого сердца, смещением кишечниха к диафрагме, поднятием диафрагмы и уменьшением легочной вентиляции. Первый симптом неблагополучия больных на вытяжении - расстройство сознания, а самое частое осложнение - пневмония. Поднимать ножной конец кровати для противовытяжения недопустимо при лечении пожилых больных и стариков, а также больных с сочетанными повреждениями головного мозга, груди и живота. При использовании демпферного скелетного вытяжения репозиция может быть обеспечена небольшими грузами (3-6 кг).

Четвертый принцип - принцип противопоставления отломков. Этот принцип осуществляется установлением периферического отломка по оси центрального (для этого надо учитывать типичные смещения отломков при переломах).

Для устранения угловых смещений отломков и смещений по ширине со времен Барденгейера использовались боковые вправляющие петли и давящие пелоты. Однако петли и пелоты сдавливают мягкие ткани, поэтому могут возникать расстройства лимфатического и венозного оттока, увеличивается возможность тромбоза вен и эмболии. По этой причине нельзя применять большие грузы на вправляющие петли, воздействовать на короткие отломки и устранять смещения при несвежих переломах.

Значительные преимущества имеет постоянное боковое скелетное вытяжение. Его просто и удобно осуществлять штыкообразно изогнутыми спицами по методике Block. На 4-5 см выше и ниже линии перелома через концы отломков проводят спицы Киршнера. На конце спицы, противоположном направлению вытяжения, крампонными щипцами или кругообразными плоскозубцами делают штыкообразный изгиб высотой 3-4 мм. За другой конец спицы штыкообразный изгиб устанавливают на кость. Он свободно проходит через мягкие ткани, поэтому дополнительных разрезов делать не надо. Конец спицы, противоположный направлению вытяжения, укорачивают так, чтобы он был под кожей. При боковом скелетном вытяжении мягкие ткани не сдавливаются, поэтому возможны использование больших грузов при несвежих переломах и воздействие на короткие отломки. Особенно показано боковое скелетное вытяжение при центральных переломовывихах и подвертельных переломах бедренной кости.

Пятый принцип - постепенность нагрузки. Существует несколько приемов вправления отломков постоянным вытяжением. Наибольшее распространение в нашей стране получил прием постепенного вправления возрастающим грузом с уменьшением его после репозиции. Груз увеличивают постепенно на 0,5-1,0 кг. На 2е сутки от начала лечения следует выполнить контрольную рентгенограмму, произвести, если нужно, коррекцию вытяжения и добиться репозиции к концу 3 х суток - заканчивается репозиционная фаза лечения. Максимальный груз удерживается 2 нед. В это время следует обеспечить максимальный покой поврежденной конечности. Сохраняющееся сопоставление отломков должно быть подтверждено рентгенологически через 2 нед от начала лечения. К концу 2й фазы груз постепенно уменьшают до начального. Затем следует 3я фаза - от первых признаков мозоли до достаточной консолидации. Клинически это подтверждается тем, что больной может поднять поврежденную конечность. Скелетное вытяжение прекращают и конечность фиксируют гипсовой повязкой, захватывающей суставы, расположенные рядом с поврежденным сегментом. Это так называемый комбинированный способ лечения. Фиксация гипсовой повязкой продолжается еще около 2 мес, затем повязку снимают и начинают разработку движений в суставах.

Более прогрессивно функциональное лечение переломов. После завершения вытяжения гипсовую повязку накладывают по типу тутора на поврежденный сегмент или гипсового сапожка (при переломах голени). Увеличение нагрузки на конечность и восстановление функции происходят параллельно с завершением сращения, что сокращает сроки нетрудоспособности на 1 , 5 - 2 мес.

При переломах вертельной области бедренной кости, низких косых переломах большеберцовой кости, внутрисуставных переломах бедренной и большеберцовой костей, высоких переломах большеберцовой кости целесообразно по окончании скелетного вытяжения наладить петлевое вытяжение за голеностопный сустав на шине с шарикоподшипниковыми блоками и начать интенсивную разработку движений в суставах поврежденной конечности. Через 4-5 нед петлевое вытяжение прекращают и больной начинает ходить с костылями, увеличивая постепенно нагрузку на ногу.

Унификация приемов постоянного скелетного вытяжения. Цель унификации - уменьшить число аппаратов и приспособлений для вытяжения, исключить накожное вытяжение, упростить системы вытяжения, сделать их более эстетичными.

Для создания любой системы вытяжения необходимы спицы для вытяжения и дрель для проведения спиц, скобы для натяжения спиц, демпферы (цилиндрические стальные пружины), леска, подвеска для груза Аренберга, грузы 0,5; 1 и 2 кг, шина с шарикоподшипниковыми блоками для лечения переломов нижней конечности, надкроватная рама, телескопические кронштейны с шарикоподшипниковыми блоками конструкции Минского НИИ травматологии и ортопедии, отводящая шина для лечения переломов плечевой кости. Вытяжение за локтевой отросток локтевой кости удобно осуществлять с помощью штыкообразно изогнутой спицы.

Лечение переломов гипсовыми повязками. Гипсовая повязка для лечения переломов впервые была применена в 1851 г. голландскими врачами Матиссеном и Вандерлоо. В 1854 г. Н. И. Пирогов опубликовал опыт использования гипсовых повязок при оказании помощи раненым с огнестрельными переломами. Спустя 90 лет после внедрения гипсовых повязок в травматологию С. С. Юдин еще раз подчеркнул роль гипсовых повязок в лечении переломов: "В медицине часто бывает, что позабытый или обновленный способ лечения при улучшенной технике или уточненных показаниях начинает давать результаты, о которых прежде можно было только мечтать". Прошло еще около 50 лет, но и теперь гипсовые повязки не утратили своего ведущего значения в лечении переломов.

Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств: равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки.

Гипс - высушенный при температуре 100-130°С сульфат кальция. Просушенный гипс легко растирается в мелкий белый порошок. Гипс обладает гидрофильными свойствами, потому его надо хранить в плотно закрывающемся металлическом ящике или стеклянных банках.

Лучшим является гипс марки М400, который застывает при температуре воды 15°С за 10 мин, а при 40°С - за 4 мин. Для проверки качества гипса используют ряд проб. На ощупь порошок гипса должен быть тонкого равномерного помола, без кусков и крупинок, при смешивании его с водой не должно быть запаха тухлых яиц (сероводорода).

Проба на затвердение. Смешать равные количества гипса и воды, сметанообразную кашицу размазать по тарелке тонким слоем. Через 5-6 мин гипс должен затвердеть и при постукивании издавать звук твердого тела. Снятая с тарелки пластинка не должна крошиться и деформироваться при надавливании.

Для ускорения застывания гипса берут горячую воду (40-50°С) или добавляют известковое молоко. Чтобы замедлить затвердение гипса, применяют холодную воду, добавляя к ней половину столовой ложки поваренной соли, молока, крахмального клейстера или жидкого столярного клея.

Удобно пользоваться заводскими гипсовыми бинтами, герметично упакованными. Можно готовить гипсовые бинты из нарезанной марли, у которой отрезают кромку. Длина марлевого бинта не должна превышать 3 м. Бинты готовят трех размеров: из куска марли, разрезанного на три части, получают широкий бинт (23 см), на 4 части - средний (17 см), на 6 частей - узкий (10-11 см).

Существует 2 вида гипсовых повязок - гипсовая повязка с ватномарлевой, фланелевой или трикотажной прокладкой и бесподкладочная гипсовая повязка. Гипсовая повязка с ватномарлевой прокладкой имеет ряд недостатков: вата может сбиваться и давить на тело; кроме того, часто наблюдается плохая фиксация костных отломков при использовании подкладочных повязок. Наибольшее распространение в качестве прокладки получили трикотажный бинт и трикотажный чулок, который предохраняет кожу от потертостей и в то же время обладает всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой повязки.

Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают прямо на кожу, которую ничем не смазывают, волосы не сбривают. При наложении гипсовых повязок важно предохранить наиболее выступающие части тела от давления.

Недостатки гипсовой повязки: возможность вторичного смещения отломков после спадения отека, особенно при косых переломах; возможность сдавления мягких тканей конечности при нарастании отека.

Поэтому нельзя накладывать глухую гипсовую повязку на свежий перелом; возможность тромбоза поверхностных и глубоких вен, особенно у больных, страдающих варикозным расширением вен. В последующем могут развиться посттравматические отеки, а в худшем случае - тромбоэмболия; нарастающая атрофия мышц и тугоподвижность суставов, требующие в дальнейшем продолжительной восстановительной терапии; ненадежность фиксации при высоких переломах голени, переломах костей предплечья, поскольку изза мягких тканей бедра в первом случае и плеча во втором сохраняется подвижность в коленном и локтевом суставах. Трудно выполнить иммобилизацию гипсовой повязкой при переломах ключицы, плечевой кости, шейки бедра и подвертельных переломах бедренной кости.

Об этих недостатках надо всегда помнить и находить пути их предупреждения.

Самое опасное осложнение - возможность сдавления конечности в гипсовой повязке нарастающим отеком. Сдавливаются вены, еще больше ухудшается венозный отток, нарушается кровоснабжение нервных стволов и мышц - формируется в дальнейшем синдром Зудека или ишемическая контрактура Фолькманна, может развиться даже необратимая ишемия конечности. Для предупреждения этих осложнений травматологи и хирурги должны знать, что нельзя на свежий перелом накладывать глухую гипсовую повязку, что лоигетная гипсовая повязка, фиксированная бинтом, - это та же глухая повязка. Поэтому после затвердения лонгеты (1-2 ч) бинт продольно рассекают на протяжении всей лонгеты, края повязки несколько разводят и лонгету забинтовывают натуго вновь. Больного предупреждают, что конечность должна находиться в возвышенном положении (выше уровня сердца); в случае нарастания отека и сдавления в повязке бинты, фиксирующие ее, должны быть рассечены.

Для борьбы с нарастающим отеком высокоэффективно подвешивание конечности на пружинах к надкроватной раме. Для предупреждения тромбоза вен больные должны получать антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота - по 0,25 г 3 раза в день), препараты, улучшающие реологию крови.

Чтобы предупредить тромбоз вен, не следует загипсовывать пальцы при наложении гипсовой повязки на нижнюю конечность пострадавшим с переломами плюсневых костей, повреждением голеностопного сустава, голени и бедра. Сгибая пальцы, больной может напрягать мышцы голени. Это предупреждает атрофию мышц и тугоподвижность в суставах.

Атрофию мышц, тугоподвижность в суставах и остеопороз предупреждают, обеспечивая раннюю нагрузку на конечность в гипсовой повязке. Для этого к подошве на уровне свода пригипсовывают каблук или стремяперекат. Больной начинает нагружать ногу с костылями. Нагрузку увеличивают по мере исчезновения болей в ответ на нагрузку в месте перелома и доводят до полной (больной ходит без дополнительной опоры) к моменту снятия повязки.

Для предупреждения вторичного смещения отломков в гипсовой повязке ее надо накладывать очень тщательно: при повреждениях голеностопного сустава - до нижней трети бедра, голени - до верхней трети бедра; при повреждениях коленного сустава повязка должна быть с тазовым поясом, такую же повязку накладывают при переломах бедренной кости. При подвертельных переломах повязка должна быть кокситная, т. е. захватывать и бедро до коленного сустава на здоровой стороне. Для предупреждения вторичного смещения по показаниям целесообразно проводить фиксацию отломков после репозиции чрескожно проведенными спицами (например, при лечении переломов лучевой кости в типичном месте и при лечении переломовывихов в голеностопном суставе). Такая фиксация позволяет осуществлять иммобилизацию укороченной гипсовой повязкой, что в свою очередь предупреждает тромбозы вен, эмболии, атрофию мышц и контрактуры в суставах.

Лечение переломов методом очагового остеосинтеза. Очаговый остеосинтез может быть выполнен накостными конструкциями (накостный остеосинтез) и конструкциями, вводимыми в костный канал отломков (интрамедуллярный остеосинтез).

Накостный остеосинтез может быть осуществлен короткими конструкциями (короткие пластины, серкляжи, болты, шурупы) и конструкциями из длинных пластин, крепящихся к отломках большим числом (8-12) шурупов. Обеспечивая полное сопоставление торцов отломков, накостный остеосинтез короткими конструкциями не дает жесткой фиксации перелома. Более того, под действием больших рычаговых нагрузок на кость вокруг коротких конструкций возникает резорбция костной ткани и остеосинтез становится через 2-3 нед нестабильным. Поэтому после накостного остеосинтеза короткими конструкциями необходимо выполнить дополнительную внешнюю иммобилизацию конечности гипсовой повязкой, как если бы остеосинтеза не было вообще. Иммобилизация должна продолжаться до полного сращения перелома. После снятия гипсовой повязки требуется длительное время для восстановления функции обездвиженной конечности. Если учесть возможность таких тяжелых осложнений открытого очагового остеосинтеза, как нагноение раны, остеомиелит, несращение и ложный сустав, то положительные стороны его: возможность полного сопоставления отломков, сохранность внутрикостного кровообращения - теряют свое значение.

Накостный остеосинтез длинными пластинами обеспечивает жесткую фиксацию отломков и полное сопоставление их. Поэтому после операции нет необходимости во внешней иммобилизации поврежденной конечности и функция ее восстанавливается параллельно со сращением перелома или даже раньше. В этом преимущества накостного остеосинтеза длинными пластинами. Существенные недостатки метода - травматичность операции, повреждение мышц и надкостницы на большом протяжении отломков, возможность нагноения раны и послеоперационный остеомиелит, травматичность удаления пластин. В нашей стране опыт использования длинных накостных конструкций, обеспечивающих жесткую фиксацию перелома, только еще накапливается в крупных травматологических клиниках. Широкое внедрение его в травматологических отделениях страны позволит дать реальную оценку и сделать нужные выводы о целесообразности его использования при лечении переломов.

Интрамедуллярный остеосинтез осуществляется стержнями. Остеосинтез стержнями - общепринятый и наиболее широко применяемый способ соединения отломков.

В основе остеосинтеза стержнями лежат следующие принципы.

Первый принцип - заклинивание малоэластичного массивного стержня, заполняющего по возможности весь костномозговой канал соединяемых фрагментов кости (остеосинтез стержнями Дуброва, Крупко, ЦИТО, Беркутова и др.). Для усиления заклинивания некоторые стержни имеют винтовую поверхность (стерженьвинт Крупко, стерженьвинт Сиваша, витой стержень Петрова).

С целью достижения заклинивания в костномозговой канал вводят по два длинных стержня или рассверливают костномозговой канал, подгоняя его под стержень.

Применяют также стержни, имеющие специальные устройства для заклинивания, - выдвижные части.

Второй принцип - фиксация отломков костей немассивными эластичными стержнями [стержни Rush, Hackethal, Богданова, Корхова, плоские титановые стержни, стержни Эндера].

Третий принцип - соединение отломков короткими и тонкими стержнями ("репонирующими стержнями", по определению А. Н. Беркутова, 1958): фиксаторами Фридланда, короткими стержнями по Беркутову, тонкими стержнями при открытых переломах по Bbhler (1943). Остеосинтез репонирующими стержнями распространения не получил.

Положительные стороны остеосинтеза стержнями:

Отрицательные стороны остеосинтеза стержнями:

Круглые стержни, а также трубчатые, квадратные, крестообразные стержни обладают одинаковым сопротивлением на изгиб во всех плоскостях. Трубчатые с прорезью, желобоватые, углообразные в сечении стержни легко приобретают спиральные искривления при сгибании в одной плоскости и сплющиваются при сгибании в другой плоскости.

Плоские и овальные стержни наиболее эластичны при сгибании в определенной плоскости, но не склонны к спиральным изгибам;

В настоящее время основными материалами для изготовления фиксаторов костей являются титан и нержавеющая сталь, хотя последняя вследствие подверженности коррозии и неполной индифферентности к тканям не считается идеальным материалом.

Титан и его сплавы обладают более высокой, чем нержавеющая сталь, прочностью. В то же время он представляет собой весьма пластичный материал по сравнению с нержавеющей сталью, танталом и сплавами кобальта. Это имеет важное значение при фиксации переломов костей, позволяя хирургу моделировать конструкции в соответствии с задачей остеосинтеза и физиологической кривизной костей.

Существенные преимущества перед другими приемами остеосинтеза имеет антеградный внутрикостный остеосинтез стержнями после закрытой репозиции. Во время операции на ортопедическом столе специальными устройствами выполняют репозицию диафизарного перелома, антеградно вводят проводникнаправитель, по которому высверливают костномозговой канал отломков и вводят стержень, соответствующий диаметру сверла. Этот вид остеосинтеза не требует внешней иммобилизации и позволяет сразу начать восстановление функции поврежденной конечности. Резко сокращаются возможность инфицирования зоны перелома, травматизация надкостницы и мышц. Поэтому сращение переломов наступает быстрее.

За последние годы все большее распространение приобретает закры

• Травматолог
• Хирург