Вывихи позвонков

При сгибательной травме с большой и быстрой скоростью насилия возникают вывихи позвонков, при одновременном вращательном движении - односторонние вывихи.

Для вывихов характерен разрыв связочного аппарата.

Вывих в атлантозатылочном суставе наступает редко и в клинической практике фактически не встречается. Вывих G в большинстве случаев сопровождается переломом зуба Си (трансдентальный вывих атланта), значительно реже зуб остается целым, а рвется поперечная связка (транслигаментозный вывих). При выхождении зуба изпод поперечной связки наступает перидентальный вывих. Захождение нижних суставных отростков смещенного позвонка за верхние суставные отростки нижележащего характеризуется как сцепившийся вывих. Наличие одной свободно лежащей суставной площадки с относительно небольшим смещением тела позвонка кпереди, соответствие другой фасетки правильному ряду трактуется как односторонний вывих.

В клинической картине вывихов преобладают боль и вынужденное положение головы в сочетании с ограничением подвижности. Наличие ссадин, ран, кровоподтеков на подбородке, лице, голове, в области лба помогает правильно установить механизм травмы.

Пальпация шейного отдела позвоночника в проекции остистых отростков выявляет локальную болезненность, припухлость, наличие деформации - кифоза, выстояния или западения остистых отростков.

Рентгенографию шейного отдела позвоночника производят в положении пострадавшего лежа на спине, чтобы не нанести дополнительной травмы. Выполняют рентгенограммы в переднезадней, боковой и косых (3А) проекциях.

На боковых рентгенограммах необходимо обращать внимание на изменение оси позвоночника, соотношение между суставными отростками, наличие нарушений целости костной ткани, деформаций, изменений структуры, сужение или расширение межпозвоночных промежутков.

Лечение при вывихах в шейном отделе позвоночника предполагает консервативные и оперативные методы вправления. Из методов консервативного лечения наибольшее распространение получили одномоментная закрытая репозиция, метод вытяжения петлей Глиссона, скелетное вытяжение за теменные бугры. Показаниями к консервативному вправлению являются вывихи в шейном отделе позвоночника в остром периоде травмы.

Одномоментное закрытое вправление можно применять как при осложненных, так и при неосложненных вывихах. Срочное вправление при осложненных вывихах способствует восстановлению нормальной анатомической формы позвоночного канала, восстановлению ликворо и кровообращения, устранению компрессии спинного мозга.

Наиболее распространена методика вправления по Рише-Гютеру. Больной в положении на спине, голова и шея выстоят за край стола. Предварительно производят обезболивание: вводят 10-15 мл 0,5-1% раствора новокаина паравертебрально на уровне поражения.

I этап : тракция по оси позвоночника. Осуществляется хирургом через удлиненные тяги петли Глиссона, закрепленные на пояснице. Руками хирург охватывает голову пострадавшего.

II этап : помощник хирурга стоит напротив и охватывает шею пациента так, чтобы верхний край ладони находился на уровне повреждения на одной из сторон при двустороннем вывихе и на "здоровой" - при одностороннем. Продолжая вытяжение по оси, оператор производит наклон головы и шеи в "здоровую" сторону.

III этап: осуществляя тягу по оси и не устраняя наклона головы и шеи, производят поворот головы в сторону вывиха, при этом хирург своими ладонями поддерживает голову за боковые поверхности, облегчая выполнение манипуляции. Голову выводят в среднее физиологическое положение с умеренной гиперэкстензией. Вправление двусторонних вывихов достигается манипуляцией сначала с одной стороны, затем - с другой.

После вправления необходимая фиксация позвоночника достигается торакокраниальной повязкой при неосложненных вывихах сроком до 2-3 мес. Вправление вывихов с помощью петли Глиссона в настоящее время применяется реже изза малой эффективности при сцепившихся вывихах, а также изза присущих методу недостатков: трудность применения больших грузов, сдавление мягких тканей лица, шеи, затруднение приема пищи.

Форсированное скелетное вытяжение показано при одно- и двусторонних вывихах шейных позвонков с неврологической симптоматикой. При форсированном вправлении применяют большие грузы, до 10-15-20 кг, что позволяет добиться расслабления мышц, растяжения связочного аппарата и вправления позвонков. Под местным обезболиванием накладывают скобу за теменные бугры, подвешивают груз. Вытяжение начинают с минимального груза, постепенно доводя до максимального. Вправление осуществляется под постоянным рентгенологическим контролем через 15-20 мин. После вправления оставляют груз 3-4 кг.

Недостатками форсированного вправления являются необходимость многократного рентгенологического контроля, недостаточная эффективность, трудность ухода за больным.

Открытое вправление из заднего хирургического доступа применяется при невправленных вывихах шейных позвонков, повторных релюксаций как при неосложненной, так и при осложненной травме.

Преимущество данного метода - возможность наряду с вправлением произвести ревизию спинномозгового канала при осложненных вывихах, выполнить стабилизацию поврежденного сегмента. Это особенно важно для больных с грубыми неврологическими расстройствами, у которых ранняя активизация в послеоперационном периоде является одной из важных задач предупреждения тяжелых осложнений и возможности реабилитации.

Открытое вправление и декомпрессия из переднего хирургического доступа показаны при нарастании неврологической симптоматики после закрытого вправления вывихов при осложненных повреждениях, сдавлении спинного мозга разорванным диском.

• Травматолог
• Хирург