Рак пищевода

К внешним факторам, способствующим развитию рака пищевода, относят неправильное питание, в частности злоупотребление очень горячей пищей, а также курение, злоупотребление алкоголем. Курение увеличивает риск развития заболевания в 2-4 раза. Злоупотребление алкоголем - в 12 раз.

Риск заболевания повышается при дефиците витаминов, особенно А и С, ожоге щёлочью (даже через много лет после воздействия).

Предраковыми заболеваниями можно считать ахалазию пищевода, пищевод Берретта (риск последующего развития карциномы - 10%).

Отмечена роль географических факторов. Частота карцином в 400 раз больше в некоторых районах Китая и Ирана, что, как полагают, обусловлено включением в диету большого количества маринованной пищи, нитрозаминов, плесневых грибов и уменьшенным содержанием в рационе селена, свежих фруктов и овощей.

Клиническая картина рака пищевода довольно яркая. Первая жалоба больного - ощущение затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу. Этот симптом, именуемый дисфагией, вначале выражен нерезко, и потому сами больные и врачи не придают ему должного значения, относя его появление за счет травмы пищевода грубым комком пищи или костью. В отличие от других доброкачественных заболеваний пищевода, дисфагия при раке не носит перемежающегося характера и, раз появившись, снова и снова начинает беспокоить больного. Присоединяются загрудинные боли, иногда жгучего характера, означающие распространение опухоли за пределы стенки пищевода. Реже болевые ощущения опережают дисфагию.

Испытывая затруднение прохождения пищи по пищеводу, больные вначале начинают избегать особо твердой пищи (хлеб, мясо, яблоки, картофель), прибегая к протертой, промолотой пище, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами - молоком, сливками, бульоном. Начинается прогрессивное похудание, нередко доходящее до полной кахексии. В дальнейшем наступает полная непроходимость пищевода, и все, что больной принимает, выбрасывается обратно (срыгивания, пищеводная рвота). При застое пищи в пищеводе появляется запах изо рта.

При поражении органов грудной полости могут появляться характерные симптомы, зависящие от вовлечения в опухолевой процесс тех или иных органов средостения: тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.

Метастазирование
Рак пищевода метастазирует как лимфогенным путем - в лимфатические узлы средостения и левой надключичной области, так и по кровеносным путям, чаще всего поражая печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг.

Для рака шейного отдела пищевода характерно раннее метастазирование в средостение, клеточные пространства шеи, надключичные области. Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистой оболочки пищевода, в лимфатические узлы средостения и околопищеводную клетчатку. Рак нижнего отдела пищевода метастазирует в лимфатические узлы верхнего отдела малого сальника. Для запущенных форм всех локализаций характерны вирховские метастазы в левой надключичной области.

Метастазирование редко играет главную роль в причинах смерти, основное влияние оказывает прогрессирующее общее истощение на почве распространения первичной опухоли.

Рецидивы рака пищевода наступают вследствие недостаточного радикализма операции или при неизлеченности опухоли лучевой терапией.

Указанные симптомы, выраженные даже в самой незначительной степени, должны вызвать самое серьезное подозрение на наличие рака.

Лабораторные исследования не играют большой роли в распознавании рака пищевода, ибо анемия наступает обычно поздно. Скорее наблюдают ложное повышение содержания гемоглобина за счет сгущения крови при нарушении питания и обезвоживания больных.

Диагностические мероприятия заключаются в первую очередь в рентгенологическом обследовании, при котором выявляют сужение просвета пищевода с неровными контурами и ригидными, инфильтрированными стенками. Выше сужения пищевод обычно несколько расширен. Иногда степень сужения столь велика, что даже жидкий барий очень тонкой струйкой с трудом проходит в желудок.

Второй основной метод исследования - эзофагоскопия, дающая возможность глазом увидеть в просвете пищевода опухоль или суженный участок, оценить распространенность и степень сужения.. Иногда только стойкость рентгенологической и эзофагоскопической картины позволяет отличить рак пищевода от его спазма, при котором самопроизвольно или после введения антиспастических средств сужение исчезает и восстанавливаются нормальные просвет и проходимость пищевода. Завершающий этап диагностики - биопсия под контролем эзофагоскопа для гистологического или цитологического исследования.

С целью выяснения степени распространенности опухолевого роста в средостении, оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдалённых метастазов возможно применение компьютерной томографии (КТ). Бронхоскопию выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево. В диагностически сложных случаях возможно применение медиастиноскопии.

С целью выявления метастазов показана обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени.

Радикальное лечение рака пищевода может быть проведено двумя методами. Чисто лучевое лечение методом дистанционной гамма-терапии в известном проценте случаев дает удовлетворительные результаты. То же относится и к чисто хирургическому лечению.

Химиотерапия практически не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадёживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдалённые результаты оперативного лечения.

Наблюдаемые у ряда больных неудачи побудили в последнее время шире прибегать к комбинированному лечению. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию и после 2-3-недельного интервала производят оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства - восстановление просвета органа. Применяют операции двух типов. При раке нижнего отдела пищевода удаляют (резецируют) пораженный участок, отступя вверх и вниз от краев опухоли не менее чем на 5-6 см. При этом нередко уносят и верхний отдел желудка, а затем создают пищеводно-желудочное соустье, вшивая конец пищевода в культю желудка. Второй тип операции носит название операции Торека, которую чаще выполняют при раке среднего отдела пищевода. Больному предварительно накладывают гастростому (подшивание стенки желудка к передней брюшной стенке и создание соустья) для питания, а затем производят полное удаление пищевода, выводя его верхний конец на шею. Больные живут, питаясь через зонд, вводимый в гастростомическое отверстие, и лишь по истечении 1-2 лет, при условии, если не выявляются метастазы, восстанавливают нормальное прохождение пищи, заменяя отсутствующий пищевод тонкой или толстой кишкой. Расчленение этих операций на несколько этапов необходимо, так как крайне ослабленные больные раком пищевода не переносят одномоментных сложных вмешательств.

Разумеется, что особо большое внимание уделяют подготовке этих больных и ведению послеоперационного периода. С момента поступления больного в стационар ежедневно или через день он получает внутривенные введения питательных жидкостей, витаминов, белковых препаратов, плазмы и крови. Через рот, если это возможно, дают частыми небольшими порциями высококалорийную белковую пищу и различные соки.

Уход в послеоперационном периоде зависит от характера вмешательства. Так, наложение гастростомы не является тяжелой операцией, но необходимо получить от врача инструкции о сроках начала кормления больного, которое, пока не восстановятся его силы, проводит медицинская сестра. Для этого толстый желудочный зонд вводят в отверстие гастростомы, направляя его влево, в тело желудка и стараясь ввести поглубже, но без насилия. Надев на зонд воронку, через нее медленно, небольшими порциями вводят приготовленные заранее смеси из молока (или сливок), яиц, бульона, сливочного масла. Иногда добавляют разведенный спирт. В дальнейшем диету расширяют, но пища всегда остается жидкой, протертой. Больные питаются часто и небольшими порциями до 5-6 раз в день.

Несравненно более тяжело протекает послеоперационный период после таких сложных вмешательств, как выполняемая в грудной полости операция Терека и пластика пищевода. У этих больных проводят комплекс противошоковых мероприятий (переливание крови, кровезаменяющих растворов, жидкостей и др.), применяют сердечно-сосудистые средства, кислород и, как после всех торакальных операций, активную отсасывают из дренажей, оставленных в грудной полости. Питание после пластического замещения пищевода сохраняется через гастростому и прекращается лишь после полного сращения по линии соединения перемещенной кишки с пищеводом и желудком, когда нет опасения питать больного через рот. Гастростома в дальнейшем заживает самостоятельно.

При запущенном заболевании (прорастание опухоли в трахеобронхиальное дерево, органы средостения, либо наличие отдалённых метастазов) паллиативного эффекта можно достичь, проведя трубку большого диаметра через место обструкции пищевода опухолью, чтобы тем самым позволить пациенту глотать слюну и жидкую пищу. Иногда для сохранения просвета применяют бужирование пищевода или расширители с силиконовыми трубками. Лазеры используют для прижигания опухоли с целью восстановления просвета органа. При полной дисфагии накладывают гастростому.

Основой профилактики всех форм рака (в том числе и рака пищевода) является своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний (в данном случае - ахалазии пищевода, пищевода Берретта), а так же выявление рака на ранних стадиях, дающее возможность провести успешное радикальное лечение.

Поэтому необходимо систематически проходить профилактические осмотры и сообщать врачу о любых нарушениях здоровья, затруднениях глотания, прохождения грубой пищи.

Поскольку к внешним факторам, способствующим развитию рака пищевода, относят неправильное питание (злоупотребление очень горячей, маринованной пищей, дефицит витаминов А и С), а также курение и злоупотребление алкоголем, с профилактической целью целесообразно отказаться от вредных привычек и нормализовать питание.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.