Отморожение

Заболевание развивается при воздействии на кожу и организм в целом пониженной температуры, которое может быть различным по своей продолжительности. Как правило, это температура ниже 0 °С. Чем младше возраст больного, тем к более тяжелым последствиям приводит переохлаждение. У детей младшего возраста поражение кожи может отмечаться даже при воздействии относительно высоких температур.

Также степень поражения определяется характером самого воздействия, состоянием организма и защитных сил пораженного. Наиболее тяжелый процесс развивается при повышенной влажности воздуха и сильном ветре. Со стороны самого больного ведущую роль играют такие факторы, как возраст, плохое питание, нарушение кровотока в результате патологии со стороны сердца или каких-либо сосудов. Также способствует этому состояние длительного малокровия. В отношении отдельных частей тела играет роль ношение тесной одежды и обуви, так как в результате этого может иметь место нарушение нормального кровотока. Все вышеперечисленные факторы полностью определяют в дальнейшем степень отморожения, которая рассчитывается на основании площади и глубины поражения. Кроме того, принципиально различными состояниями являются общее замерзание организма и местное отморожение его отдельных частей.

Общее замерзание организма встречается в основном у взрослых людей, в детском возрасте является достаточно большой редкостью. Больной при этом впадает в своеобразное дремотное состояние.

Постепенно он погружается во все более глубокий сон. При отсутствии адекватной медицинской помощи кровоток в теле больного прекращается, отмечается малокровие головного мозга, постепенно развиваются патологические изменения во всех органах, которые несовместимы с жизнью. Больной погибает. Данное состояние не относится к области изучения дерматологии.

Местное отморожение чаще всего происходит в открытых частях тела, к которым относят нос, щеки, уши, пальцы на руках и ногах. Именно по отношению к местному отморожению принято выделять 4 степени.

• При I степени отморожения происходят только небольшие нарушения со стороны кровотока в мелких капиллярах кожи. Никаких непоправимых изменений не происходит. Гибели кожи не наблюдается.

• При II степени возникает гибель поверхностного слоя кожи, однако ее ростковый слой остается полностью сохранным, что определяет дальнейшую быструю регенерацию.
• III степень отморожения. При этом происходит гибель всех слоев кожи, процессы заживления значительно затрудняются, на этом месте в дальнейшем остается грубый рубец. Может также погибать и подкожная жировая клетчатка, при этом заболевание протекает в более тяжелой форме.
• При IV степени отморожения могут погибать не только кожа, но и более глубоколежащие ткани (вплоть до костей).

Как видно, при местной форме отморожения основными среди признаков заболевания являются кожные поражения. Именно эту форму мы и рассмотрим ниже.

В первую очередь при отморожениях полностью или частично нарушается кровоток в пораженной области. В результате этого нарушается чувствительность кожи. Остальные признаки определяются полностью глубиной и распространенностью патологического процесса, а также наличием осложнений, в основном в виде гнойной инфекции. Основным отличием отморожений от ожогов является то, что при первых патологические изменения в коже наступают сразу же, критическими для больного являются в основном первые часы с момента получения повреждения, в то время как при вторых все изменения наступают постепенно, проявляясь в более поздних периодах.

Поэтому степень поражения никогда нельзя определять сразу же. Этот вопрос становится полностью ясным только по прошествии некоторого времени. Например, пузыри, свидетельствующие о II степени, могут появляться только спустя 2-5 суток.

В детском возрасте выделяют особую разновидность холодового дерматита, который получил название "ознобления", или "ознобыша". Такого характера поражение развивается при единственном условии - длительном воздействии низкой температуры на кожу. При этом температура окружающего воздуха может быть выше 0 °С. Заболевание протекает длительное время. Первые его признаки появляются осенью, с наступлением прохладной погоды. Затем они сохраняются в течение всей зимы и весны, а ближе к летнему сезону самостоятельно проходят. Основным фактором, способствующим возникновению патологии, являются особенности организма и обмена веществ конкретного ребенка. Чаще всего это дети, страдающие анемией, ослабленные после перенесенных заболеваний, в организме которых имеется недостаток витаминов.

В основном признаки ознобления возникают на тыльных поверхностях пальцев кистей и стоп. Часто поражаются также нос и уши. Во всех вышеуказанных областях появляется пятно покраснения, которое в ряде случаев может иметь синюшно-багровую окраску. В этих же местах возникают участки отека кожи. При ощупывании кожи в местах очагов поражения она кажется более плотной по сравнению со здоровой. При переходе из холода в теплую комнату ребенок начинает жаловаться на ощущение зуда, чувство жжения или болезненность в области кожного поражения. Если кожа постоянно подвергается воздействию пониженных температур, то в дальнейшем на ней могут появляться расчесы и поверхностные дефекты. При этом очень легко в дальнейшем происходит присоединение осложнений в виде гнойной инфекции. При этом достаточно скоро развивается аллергизация организма на токсические вещества, выделяемые возбудителями, и продукты распада собственных тканей организма. Это приводит, в свою очередь, к развитию экземы. Особенная картина развивается у детей грудного возраста, у которых после длительного пребывания на холодном воздухе появляется ознобление в области щек, которое представляет собой небольшие участки отечности и уплотнения кожи. Цвет кожных покровов при этом совершенно нормальный, однако в некоторых случаях может отмечаться небольшая синюшность.

Основные принципы терапии отморожений были сформированы относительно недавно - в 1958 г. ученым А. З. Голомидовым. Им было доказано, что основные нарушения в коже отмечаются не непосредственно в результате действия холода. Дело в том, что в процессе развития отморожения проходит 4 этапа.

• Спазм подкожных сосудов. В результате этого просвет их резко уменьшается. Это является своеобразной приспособительной реакцией организма. Она приводит к уменьшению кровотока в коже, уменьшается количество крови, которое контактирует с холодной окружающей средой. Это значительно замедляет общее переохлаждение организма. Данная защитная реакция реализуется только на ранних стадиях и является очень непродолжительной.
• Расширение подкожных сосудов. Длительный сосудистый спазм приводит к нарушению обменных процессов в коже, ее кислородному голоданию. Это приводит к развитию другого рода приспособительной реакции, которая направлена на восстановление кислородного обеспечения. Количество крови, богатой кислородом и питательными веществами, притекающей к коже, значительно повышается.
• Образование тромбов в расширенных сосудах. В итоге значительного расширения подкожных сосудов кровоток в них резко замедляется. Это приводит к свертыванию крови внутри сосудов и образованию тромбов.
• Вторичный спазм сосудов. Является следствием повышенного тромбообразования. В итоге кожное кровообращение еще более нарушается.

Эти стадии полностью соответствуют степеням отморожений. Патологические процессы, происходящие в них, полностью определяют характер проводимых лечебных мероприятий. Основным фактором является недостаток кислорода в коже. Этим объясняется то, почему отмороженную поверхность ни в коем случае нельзя сразу же согревать. В этом случае при повышении температуры повышаются обменные процессы в коже, в то время как поступление кислорода с кровотоком сюда значительно затруднено либо вообще отсутствует. При дальнейшем согревании может произойти гибель все больших ее поверхностей.

Наиболее целесообразным мероприятием при отморожении в настоящее время представляется полная изоляция отмороженного участка от окружающей среды. С этими целями применяется наложение на очаги поражения теплоизолирующих повязок. Их можно изготовить при необходимости из любого подручного материала. При такой тактике тепло к пораженному участку поступает только из кровеносных сосудов по мере восстановления кровообращения. Регенеративные (восстановительные) процессы распространяются от более глубоких тканей к более поверхностным.

Теплоизолирующие мероприятия в обязательном порядке должны сочетаться с медикаментозной терапией, основной направленностью которой является восстановление нормального кровотока. С этими целями применяются сосудорасширяющие медикаментозные препараты, препараты, повышающие продукцию тепловой энергии в организме. В вену больным вводятся различные растворы, которые предварительно подогреваются до нужной температуры. Критериями успешного лечения являются восстановление нарушенной кожной чувствительности, исчезновение неприятных ощущений в виде жжения и жара, которые особенно часто возникают в пальцах рук и ног. При нормализации этих признаков термоизолирующая повязка снимается, а на место поражения ежедневно накладывается мазь Вишневского.

Вышеописанная методика терапии отморожений, по данным многих авторитетных исследователей, является наиболее эффективной и приводит к заживлению даже при достаточно большой глубине поражения.

Особое значение имеет терапия развившихся осложнений, которая в большой степени определяется степенью отморожения, качеством и объемом оказанной больному первой помощи. При отморожениях II степени возможно присоединение инфекционных осложнений, при этом пузыри на коже содержат внутри себя не прозрачную жидкость, а гной. Нарушается состояние больного: он предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, повышение температуры тела, болезненные ощущения в области очагов. При появлении подобной симптоматики необходимо произведение вскрытия всех пузырей. Кожа в этих местах постоянно должна обрабатываться растворами антисептиков. В среднем повязки следует заменять на новые в течение 5-10 дней. В более поздних периодах больным рекомендуют физиотерапевтические процедуры в виде облучения при помощи кварцевой лампы, УВЧ-терапии.

При более тяжелых степенях отморожений после вскрытия всех пузырей необходим тщательный осмотр всех пораженных тканей. Все омертвевшие ткани обязательно иссекаются. Иногда отмороженную поверхность приходится вскрывать для того, чтобы осмотреть более глубоколежащие слои. Для ускорения отторжения омертвевших масс можно их не иссекать, а сделать скальпелем на их поверхности большое количество насечек. С этими же целями на имеющуюся рану никогда не накладывают повязки, обеспечивая полный доступ к ней кислорода. Очень широко используются физиотерапевтические процедуры: облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапия, использование ламп соллюкс, лечение электромагнитными волнами. После этого характер терапии точно такой же, как при обычных заживающих ранах.

Особое внимание следует уделять иссечению всех нежизнеспособных тканей при IV степени обморожения, особенно в детском возрасте. Непременно должен осуществляться постоянный контроль за общим состоянием больного, он должен получать как можно более полноценное питание, способствующее более быстрому течению процессов заживления и выздоровлению больного. Непременными мероприятиями являются нормализация общего состояния больного и борьба с инфекционными осложнениями. С этой целью используются внутривенные введения больших количеств жидкости, переливание крови, назначение антибиотиков, витаминотерапия, назначение препаратов гормонов коры надпочечников, применение различных физиотерапевтических мероприятий.

Несколько отличается терапия при озноблении. Самым первым мероприятием в данном случае является устранение контакта организма больного ребенка с холодным воздухом окружающей среды. Наиболее часто поражаемые участки кожи должны быть во время прогулок максимально защищены от воздействий холода, с целью чего применяют соответствующие теплые элементы одежды. Если отмечается в основном ознобление пальцев рук и ног, то хороший эффект можно получить при применении теплых ванночек на ночь, после чего в кожу втираются различные косметические средства на основе жиров. Проводится физиотерапевтическое лечение, которое складывается из назначения ультрафиолетового облучения. В ходе лечения становятся менее выраженными ощущение зуда, внешние проявления дерматита. Это значительно облегчает состояние ребенка.

Прогноз

Так же, как и при ожогах, определяется глубиной и распространенностью поражения на коже.

• Дерматолог
• Терапевт