Воспалительные заболевания сосудистой оболочки (увеиты)

Первое место в этиологии заболеваний сосудистой оболочки занимают эндогенные факторы. Заболевания, вызываемые ими, могут быть как метастатическими (при попадании возбудителя в сосудистое русло), так и токсико-аллергическими (при сенсибилизации организма и глаза).

Экзогенные увеиты являются вторичными и бывают лишь при прободных ранениях глазного яблока, после операций, язв роговицы и других ее заболеваний.

Увеиты подразделяют также на так называемые гранулематозные со специфической гранулемой (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз и др.) и на негранулематозные, при которых не бывает гранулем (грипп, ревматоидный артрит и др.).

Кровоснабжение собственно сосудистой оболочки осуществляется из задних коротких ресничных артерий, а радужки и ресничного тела - из передних и задних длинных ресничных артерий. Это способствует тому, что передний и задний отделы сосудистой оболочки поражаются обычно раздельно. Соответственно этому встречаются иридоциклиты или передние увеиты (ириты и циклиты отдельно один от другого встречаются редко) и хориоидиты или задние увеиты. Наличие сосудистых анастомозов между всеми отделами сосудистой оболочки не исключает возможность тотального их поражения - панувеита (иридоциклохориоидита).

По течению увеиты целесообразно характеризовать как острые, подострые, хронические и рецидивирующие. По характеру процесса увеиты следует делить на серозные, фибринозные, гнойные, геморрагические, смешанные. Кроме того, их можно характеризовать как экссудативные и пролиферативные.

Серозные увеиты проявляются умеренно выраженной воспалительной реакцией, сероватыми преципитатами, помутнением стекловидного тела.

При фибринозных увеитах отмечается резкая воспалительная реакция, сопровождающаяся скоплением желатинозного экссудата в передней камере, формированием широких стромальных спаек, сальными преципитатами, выраженным помутнением стекловидного тела.

Принимая во внимание все эти факторы, диагноз увеита следует сформулировать, например, так: иридоциклит ревматоидный, двусторонний, хронический, эндогенный, фибринозный. Естественно, что диагностика должна быть основана на офтальмологических, общеклинических, клинико-лабораторных и анамнестических данных.

Всех детей с подозрением на увеит следует срочно госпитализировать и обследовать в условиях глазного стационара. При подтверждении диагноза увеита они должны находиться под диспансерным наблюдением и при необходимости получать профилактическое противорецидивное лечение в глазном учреждении или в специализированных диспансерах.

Иридоциклиты (передние увеиты, ириты) характеризуются, как правило, следующими кардинальными симптомами: перицилиарной инъекцией, изменением цвета радужки, сужением зрачка и неправильной его формой, замедленной реакцией зрачка на свет, полиморфными преципитатами на эндотелии роговицы или экссудатом (гипопион, гифема) в передней камере, задние спайки (сращения зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика). Возможны жалобы на боли в глазу и снижение зрения (у старших детей). При пальпации глаза может отмечаться болезненность. В зависимости от остроты тяжести, длительности, формы и этиологии процесса клиническая картина иридоциклита может быть многообразной и в ней не всегда обнаруживаются все перечисленные симптомы.

Боли могут быть не только в глазу, но и в одноименной половине головы. Они возникают и усиливаются главным образом по ночам и сопровождаются рефлекторным слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом. У маленьких детей болевой синдром обычно выражен слабо или вовсе отсутствует.

Вследствие экссудации возникает помутнение водянистой влаги передней камеры; в ней появляется белок, клетки крови, пигмент, взвешенные нити фибрина, гной. Гипопион обычно опускается в нижнюю часть камеры и оседает в виде желтоватого горизонтального уровня. Гифема появляется при геморрагической форме иридоциклита, имеет красный цвет и горизонтальный уровень.

Преципитаты, как правило, состоят из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток, пигментной "пыли", свободно плавающей в камерной влаге. Все эти элементы склеиваются и оседают на задней поверхности роговицы. Преципитаты могут быть разной величины с отчетливыми или нечеткими (размытыми) краями, круглые или разнообразной формы. Чаще преципитаты располагаются в нижней части роговицы в виде треугольника основанием книзу, однако могут покрывать и всю заднюю ее поверхность.

Изменения радужки возникают вследствие расширения сосудов и воспалительного отека. Это приводит к увеличению ее объема, что в сочетании с рефлекторным спазмом сфинктера зрачка приводит к его сужению и как следствие замедлению реакции на свет. Экссудация из сосудов радужки изменяет ее цвет и рисунок. Задние спайки радужки возникают из-за отложения экссудата в области зрачкового края и передней поверхности хрусталика. Эти спайки бывают отдельными или могут сливаться, образуя круговые спайки зрачкового края радужки с хрусталиком. Если экссудат покрывает всю поверхность хрусталика соответственно зрачку, то возникает заращение зрачка.

Так как круговые спайки нарушают сообщение между передней и задней камерами глаза, может возникнуть повышение внутриглазного давления, из-за чего радужка выпячивается в переднюю камеру в виде валика (iris bombee). Питание глаза нарушается, может развиться катаракта и значительно понизиться зрение.

Выраженные и длительные иридоциклиты вызывают изменения в стекловидном теле. Оно мутнеет, в нем могут образовываться соединительнотканные тяжи, что ведет к резкому снижению зрения.

Хориоидиты (задние увеиты) характеризуются тем, что при офтальмоскопии на глазном дне через прозрачную или измененную сетчатку при гранулематозном процессе видны различной величины, формы, цвета и контуров про минирующие или плоские, единичные или множественные очаги с явлениями перифокального воспаления (отека и гиперемии). Обычно соответственно этим очаговым изменениям (фокусам) вовлекается в воспалительный процесс и сетчатка, а нередко и диск зрительного нерва. Диск зрительного нерва может быть гиперемированным и несколько отечным - это явления папиллита. Они не приводят к атрофии зрительного нерва в отличие от неврита и застойного соска.

Явления хориоидита всегда отражаются на состоянии поля зрения, так как соответственно очаговым процессам возникают выпадения в нем (микро- и макроскотомы). Если воспалительные фокусы расположены в центре глазного дна, резко снижается (вплоть до светоощущения), острота зрения, появляются так называемые центральные абсолютные или относительные скотомы. Старшие дети при хориоидите могут жаловаться на искривление предметов и темные пятна перед глазами при взгляде на белые объекты. Может мутнеть стекловидное тело и это ухудшает зрение. Болей в глазу при хориоидите не бывает. Глаза, как правило, спокойны. Передний отдел глазного яблока обычно не изменен. Наиболее частыми причинами увеитов у детей можно считать стрептостафилококковую и вирусную инфекции, токсоплазмоз, туберкулез, ревматоидный артрит, ревматизм. Изредка встречаются и сифилитические увеиты.

Офтальмолог