Методы исследования аорты и периферических артерий

При большинстве сосудистых заболеваний сопоставление жалоб, анамнеза и данных объективного физикального исследования позволяет установить правильный диагноз. Специальные методы, как правило, лишь детализируют его. Функциональные пробы позволяют определить степень недостаточности кровоснабжения в обследуемой части тела вне зависимости от характера заболевания и причины, вызвавшей нарушение кровоснабжения. Инструментальные исследования уточняют локализацию и характер поражения, степень нарушения кровотока в артериях и компенсаторные возможности кровообращения. Они имеют важное значение при планировании оперативного вмешательства и для последующего наблюдения. Все функциональные методы исследования в основном уточняют степень артериальной недостаточности и ишемии и не дают представления о локализации и характере заболевания магистральных артерий.

Жалобы и анамнез имеют важное значение для диагностики сосудистых поражений. Они изменяются в зависимости от органа, в котором произошло нарушение кровоснабжение, и выполняемых им функций. При нарушении кровоснабжения ЦНС будет преобладать неврологическая симптоматика, при окклюзии внутренней сонной артерии часто развивается гемипарез. Окклюзия верхней брыжеечной артерии может проявляться симптомами angina abdominalis, гангреной кишечника. При стенозе и окклюзии подвздошных и бедренных артерий появляются перемежающаяся хромота, импотенция, боли в ногах в покое, бледность стоп, запустение вен, гангрена пальцев или всей стопы.

Пальпация пульса на артериях - важнейшее клиническое исследование в оценке состояния артериального кровообращения. Определяют наполнение и напряжение пульса на симметричных участках головы и шеи (височная, общая сонная артерии), на верхней конечности (плечевая, лучевая артерии), нижней конечности (бедренная, подколенная, задняя болыпеберцовая артерии, артерия тыла стопы). При атеросклеротическом поражении артерия прощупывается вне пульсовой волны в виде плотного, трудносжимаемого тяжа. При пальпации живота обращают внимание на пульсацию брюшной аорты. Пульс определяют в следующих местах: на височной артерии - кпереди от козелка ушной раковины; на бифуркации общей сонной артерии - позади угла нижней челюсти, на лучевой артерии - на ладонной поверхности лучевой стороны предплечья на 2-3 см проксимальнее линии лучезапястного сустава; на плечевой артерии - во внутреннем желобке двуглавой мышцы; на артерии тыла стопы - между I и II плюсневыми костями; на задней большеберцовой артерии - между задненижним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием; на подколенной артерии - в глубине подколенной ямки при положении больного на животе и при согнутой в коленном суставе под углом 120° голени; на бедренной артерии - ниже паховой связки, на 1,5-2 см кнутри от ее середины; на брюшной аорте - по средней линии живота выше и на уровне пупка. Аускулыпация сосудов является обязательным компонентом обследования больных. В норме над магистральными артериями выслушивается тон удара пульсовой волны, при стенозе или аневризматическом расширении артерий возникает систолический шум.

Аускультацию проводят над проекцией сонных и подключичных артерий, брахиоцефального ствола, позвоночных артерий, восходящей и брюшной аорты, чревного ствола, почечных, подвздошных и бедренных артерий. При этом шумы с левой подключичной артерии выслушивают сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, у места ее прикрепления к ключице. Справа в этой же точке можно определить шум с брахиоцефального ствола. Шумы с позвоночных артерий проецируются на 2 см. проксимальнее середины ключицы, с восходящей аорты - во втором межреберье справа от грудины. По средней линии живота под мечевидным отростком выслушивается шум с чревного ствола при его стенозе. По параректальной линии на середине расстояния между горизонтальными линиями, мысленно проведенными через мечевидный отросток и пупок, выслушивается шум с почечных артерий. По средней линии на уровне пупка и выше локализуются шумы с брюшной аорты. Шум с подвздошных артерий проецируется по линии, соединяющей брюшную аорту с точкой, расположенной на границе внутренней и средней трети паховой связки. Аускультацию бедренной и общей сонной артерий производят в местах, где определяется их пульсация. При выслушивании сосудов шеи следует различать шумы от стеноза артерии и сердечные шумы, интенсивность которых возрастает по мере приближения к сердцу. При аневризмах сосудов и артериовенозных свищах максимальная интенсивность шумов отмечается в местах их локализаций.

Определение артериального давления целесообразно производить на четырех конечностях. При измерении артериального давления на ноге на бедро накладывают манжетку от сфигмоманометра и в положении больного на животе выслушивают тоны Короткова над подколенной артерией. Можно определять только систолическое давление, пальпируя первые пульсовые колебания одной из артерий стоп после выпускания воздуха из раздутой манжетки. В норме давление на нижних конечностях равно давлению на верхних или на 20 мм рт. ст. выше. Разница в давлении на симметричных конечностях более 30 мм рт. ст. свидетельствует о нарушении артериальной проходимости. Высокое систолическое давление на верхних конечностях при его резком снижении или отсутствии на нижних конечностях характерно для коарктации аорты.

Инструментальная диагностика. Реография - наиболее доступный и простой метод. Она основана на регистрации колебаний электрического сопротивления тканей, меняющегося в зависимости от кровенаполнения конечности. Географическая кривая в норме характеризуется крутым и быстрым повышением пульсовой волны , четкой вершиной , наличием двух дополнительных зубцов в нисходящей части (катакрота). С ее помощью можно определить время распространения пульсовой волны а), скорость максимального кровенаполнения исследуемого сегмента и ряд других показателей, среди которых наиболее информативным является величина реографического индекса - производная от отношения амплитуды основной волны реогра-фической кривой к высоте калибровочного сигнала . Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) несет информацию о физиологии кровотока. В основу метода был положен известный принцип Допплера, согласно которому ультразвуковой сигнал изменяет свою частоту при отражении от движущихся частиц (элементов крови). Метод основан на регистрации разности частот посылаемого и отраженного ультразвукового сигнала, которая изменяется пропорционально скорости кровотока. УЗДГ позволяет изучать движущиеся структуры (потоки крови): производить графическую регистрацию кровотока, количественную и качественную оценку его параметров, измерять регионарное артериальное давление.