Рак ободочной кишки

Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний. Заболевание поражает одинаково часто мужчин и женщин, обычно в возрасте 50-75 лет. Частота заболевания наиболее высока в развитых странах Северной Америки, Австралии, Новой Зеландии занимает промежуточное место в странах Европы и низка - в регионах Азии, Южной Америки и тропической Африки. В России заболевание встречается с частотой 17 наблюдений на 100 000 населения. Ежегодно выявляют около 25 000 новых случаев заболевания (в США - более 130 000).

К факторам повышенного риска развития рака толстой кишки относят диету с высоким содержанием жира и низким содержанием растительных волокон (целлюлозы), возраст старше 40 лет, аденомы и рак толстой кишки в анамнезе, наличие прямых родственников с колоректальным раком, по¬липы и полипозные синдромы (Гарднера, Пейтца-Егерса-Турена, семейный ювенильный полипоз), болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и др.

Патологоанатомтеская картина. Наиболее часто рак развивается в сигмовидной ободочной (50 %) и слепой (15 %) кишке, реже - в остальных отделах (восходящая ободочная кишка - 12 %, правый изгиб - 8 %, поперечная ободочная кишка - 5 %, левый изгиб - 5 %, нисходящая ободочная кишка - 5 %).

Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, затем прорастает все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, инфильтрирует окружающие органы и ткани. Опухоль распространяется вдоль кишечной стенки незначительно. За пределами видимых граней, даже при эндофитном раке, она выявляется на расстоянии не более чем 4-5 см, чаще 1-2 см.

Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине ободочной кишки, бывают узловыми, полипообразными и ворсинчато-папиллярными; опухоль растет в просвет кишки. Эндофитные опухоли встречаются чаще в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.

Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строение аденокарциномы (примерно у 90 % больных), реже - слизистой аденокарциномы (слизистого рака), перстневидно-клеточного рака (мукоцеллюлярного рака), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) и недифференцированного рака.

Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазирования в регионарные лимфатические узлы, которое может появиться довольно поздно.

Метастазирование происходит лимфогенным (30 %), гематогенным (50 %) и имплантационным (20 %) путем. Метастазы чаще всего возникают в печени, реже - в легких, костях, поджелудочной железе.

Международная классификация рака ободочной кишки

• Т - первичная опухоль
• Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
• ТО - нет данных за наличие первичной опухоли
• Tis - рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки
• Т1 - опухоль прорастает под слизистую основу
• Т2 - опухоль прорастает в мышечный слой
• ТЗ - опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки
• Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространяется на соседние органы и анатомические структуры
• N - регионарные лимфатические узлы
• Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
• N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы
• N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах
• N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах
• К регионарным относят параколические и параректальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior, a. гесtalis superior, a. iliaca interna.
• М - отдаленные метастазы
• Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
• МО - нет отдаленных метастазов
• Ml - имеются отдаленные метастазы

Учитывается также гистопатологическое строение опухоли. Различают хорошо дифференцированные, умеренно или малодифференцированные, недифференцированные и опухоли, степень дифференцировки которых не может быть определена.

Клиническая группировка по стадиям

• Стадия 0 - интраэпителиальная опухоль, поражена только слизистая оболочка без признаков инфильтративного роста (Tis carcinoma in situ), без метастазов.
• Стадия I - небольшая опухоль (Tl, T2), локализующаяся в толще слизистой и подслизистой оболочек без регионарных и отдаленных метастазов (N0, МО).
• Стадия II - опухоль, занимающая не более полуокружности кишечной стенки (ТЗ, Т4), не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы (N0, МО) (возможны единичные метастазы в лимфатические узлы).
• Стадия III - опухоль занимает более полуокружности стенки кишки, прорастает всю толщу стенки, распространяется на брюшину соседних органов (любое Т (без метастазов) N0) или любое Т с множественными метастазами в лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).
• Стадия IV - большая опухоль (любое Т), прорастающая в соседние органы с множественными регионарными метастазами (любое N), с отдаленными метастазами (Ml).

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы рака протекают бессимптомно и выявляются при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном исследовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу появления следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.

При опухолях правой половины толстой кишки рано возникают общие симптомы - недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль.

Для опухолей левой половины характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).

Боли в животе отмечают у 80-90 % больных, особенно часто - при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.

Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная).