Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы встречаются довольно редко. Считается, что ежегодно выявляют 5 новых случаев заболевания на 1 млн населения. Эндокринные опухоли поджелудочной железы развиваются из гребешковых нервных клеток, получивших название APUD-системы, а сами опухоли иногда называют апудомами. Большинство из них (свыше 80 %) являются гормонально-активными, т. е. выделяют в кровь один или несколько гормонов и проявляются специфической клинической картиной. Значительно реже островковоклеточные опухоли протекают без гиперпродукции того или иного гормона и поэтому не имеют характерных клинических признаков. В этих случаях диагноз устанавливают только на основании морфологического исследования удаленного новообразования.

Наиболее часто встречающимися нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы являются инсулинома (70-75 % больных) и гастринома (20-30 % больных). Существенно реже встречаются другие типы гормонально-активных новообразований - глюкагонома, випома (опухоль, продуцирующая вазоинтестинальный полипептид), соматостатинома и др. У некоторых больных наблюдают множественную эндокринную неоплазию (МЭН) - одновременное поражение нескольких эндокринных желез. Сочетание опухолей поджелудочной железы с новообразованиями паращитовидных желез и гипофиза получило название синдрома МЭН-1. Иногда при этом синдроме наблюдают также опухоль надпочечников.

Всем эндокринным опухолям свойственно примерно одинаковое гистологическое строение. Обычно опухоли имеют альвеолярное или трабекулярное строение. Лишь с помощью иммуногистохимического исследования удается точно определить вид опухоли по выделяемому ею гормону. Нередко опухоль, помимо основного гормона, обусловливающего клинику болезни, выделяет другие гормоны, содержание которых в крови обычно не повышено. Около 40 % апудом являются злокачественными и характеризуются локальной инвазией опухоли в окружающие органы и ткани, метастазированием в отдаленные органы (печень, легкие, кости и т. п.) и регионарные лимфатические узлы. Установить злокачественную природу новообразования с помощью микроскопического исследования весьма сложно. Единственным надежным критерием является инвазия опухоли в кровеносные и лимфатические сосуды. Следует также подчеркнуть, что метастазы апудом также обладают гормональной активностью.

Этиология нефункционирующих опухолей не известна, хотя у части из них (наиболее часто при злокачественных формах и при синдроме Вермера) выявлены мутации в 11-й паре хромосом. Патогенез и клинические проявления заболеваний обусловлены гиперпродукцией того или иного гормона.

Набор инструментальных методов исследования для всех нейроэндок-ринных опухолей поджелудочной железы одинаков: УЗИ, КТ с внутривенным усилением и селективная ангиография (целиакография и верхняя ме-зентерикография). Чувствительность указанных способов исследования зависит прежде всего от размеров новообразования. Все указанные методы наиболее информативны при опухолях диаметром более 1,5-2 см и лишь в редких случаях - 0,3-0,5 см.

Выбор метода лечения зависит от конкретного вида опухоли и ее распространенности (при злокачественной природе новообразования).

Инсулинома поджелудочной железы

Инсулинома развивается из р-клеток островков поджелудочной железы. Женщины страдают несколько чаще мужчин. Болезнь может возникать в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на 4-6-е десятилетие жизни.

Патогенез заболевания обусловлен избыточной продукцией инсулина опухолевой тканью, в связи с чем при больших интервалах в приемах пищи и после физической нагрузки резко снижается концентрация глюкозы в крови, возникают приступы гипогликемии и усиливается глюконеогенез. Выраженная гипогликемия при длительном течении заболевания приводит к нарушению энергетических процессов в головном мозге, а позже и в подкорковых структурах головного мозга, стимуляции выброса катехоламинов.

Патологическая анатомия. У 90 % больных инсулиномы бывают одиночными и с одинаковой частотой локализуются в головке, теле и хвосте поджелудочной железы. В редких случаях наблюдают внепанкреатическую локализацию - в стенке желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, воротах селезенки. Образование бурого, вишневого или желто-серого цвета обычно имеет небольшие размеры - 0,5-1,5 см, что существенно затрудняет обнаружение ее до операции и при интраоперационной ревизии. Примерно у 1 % больных причиной гиперинсулинизма является не дискретная опухоль, а микроаденоматоз островкового аппарата поджелудочной железы. Частота злокачественной трансформации инсулином достигает 10-15 %.

Клиническая картина и диагностика. Характерными клиническими признаками инсулиномы является триада Уиппла: симптомы выраженной гипогликемии натощак, снижение уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л, быстрое купирование симптомов гипогликемии после приема сладкой пищи или внутривенного введения концентрированного раствора глюкозы. Симптомы, обусловленные гипогликемией, можно разделить на две группы: 1) вызванные выбросом катехоламинов (тремор, слабость, тахикардия, потливость, чувство голода); 2) нейрогликопенические (спутанность сознания, нарушение ориентации во времени и пространстве, ухудшение памяти, апатия, психопатологические изменения личности, эпилептиформные судороги вплоть до развития комы). Наиболее тяжелым состоянием является ги-погликемическая кома, для которой характерны потеря сознания, арефлексия, мышечная гипотония, мидриаз, поверхностное дыхание. Длительное коматозное состояние может привести к необратимым процессам в головном мозге и смерти.

Зачастую больные сами предчувствуют время наступления приступа гипогликемии и принимают пищу, богатую углеводами. Вследствие этого у большинства из них развивается алиментарное ожирение, нередко достигающее крайних степеней.

Диагностика инсулиномы базируется на основании характерных клинических признаков гипогликемии и триаде Уиппла. Для дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями, вызывающими приступы гипогликемии (надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм, прием сульфонамидов и т. д.), используют пробу с 72-часовым голоданием' В этот период разрешен прием воды или несладкого чая. У пациентов с ин-сулиномой при этом развиваются характерные признаки гипогликемии, в большинстве случаев уже в течение первых суток наблюдения. На высоте приступа определяют содержание уровня глюкозы, С-октапептида и иммунореактивного инсулина в крови. Отмечается значительное снижение уровня глюкозы, повышение концентрации инсулина и С-октапептида в крови. У больных с симптоматической гипогликемией уровень С-октапептида в крови не изменяется.

Чувствительность рутинного ультразвукового исследования при инсули- номе - около 30 %, компьютерной томографии - 50 %, селективной ангиографии - 75 %, эндоскопического УЗИ - 65-80 %, интраоперационного УЗИ - около 100 %.

Из других инструментальных способов исследования для диагностики инсулином (при негативном результате вышеуказанных методов) применяется чреспеченочный забор крови из воротной вены и различных отделов селезеночной вены. Исследование проводят в ангиографическом кабинете. Под контролем УЗИ пунктируют правую ветвь воротной вены и далее с помощью проводника продвигают катетер в указанные вены. Пробы крови для определения уровня иммунореактивного инсулина берут на разных уровнях селезеночной вены. Наиболее высокая концентрация его в одной из проб указывает на зону расположения инсулиномы. Этот участок поджелудочной железы наиболее тщательно исследуют при интраоперационной ревизии.

В последнее время для ориентировочной топической диагностики инсулином берут кровь из печеночных вен после внутриартериальной стимуляции на различных отделах поджелудочной железы раствором глюконата кальция с последующим определением в пробах крови концентрации иммунореактивного инсулина и С-октапептида. Суть метода заключается в следующем. Вначале производят селективную ангиографию поджелудочной железы. Затем через бедренную вену устанавливают катетер в правой печеночной вене и берут первую пробу крови. Через артериальный катетер, продвигаемый последовательно в различные отделы селезеночной артерии, желудочно-поджелудочной и верхней брыжеечной артерий, вводят раствор глюконата кальция. Известно, что ионы кальция являются универсальным стимулятором активности всех нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. После введения порции глюконата кальция берут кровь из печеночной вены. Пик концентрации инсулина в одной из проб указывает на ориентировочную зону расположения опухоли. Чувствительность данного метода в сочетании с селективной ангиографией достигает 98 % и более.