Лимфома желудка

Опухоли лимфатической системы желудка занимают небольшое место среди опухолей этого органа. Лимфомы представляют собой нелейкемические опухоли лимфоидной ткани желудка, способные к злокачественному росту или изначально злокачественные.

Первичная лимфома очень похожа на рак желудка. Так же как аденокарциномы, локализуется в дистальной части желудка. По макроскопическому виду она похожа на рак: выделяют язвенную, полипоидную, узловую, инфильтративную и смешанную формы. Инфильтративная диффузная лимфома поражает всю слизистую оболочку желудка и подслизистый слой.

При гистологическом исследовании определяется скопление лимфоид- ной ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое, инфильтрация желудочных желез центральными клетками лимфоидных фолликулов с образованием патогномоничного лимфоэпителиального поражения. Точность гистологической и цитологической диагностики лимфомы желудка в зависимости от используемой методики варьирует в пределах от 35 до 80 %. Первичная лимфома не связана с поражением костного мозга (нелейкемическая лимфома) и периферических лимфатических узлов. Она дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и узлы в грудной клетке.

Псевдолимфома относится к доброкачественным поражениям желудка, составляет 10 % лимфом желудка, представляет собой желудочный лимфоматоз, характеризующийся инфильтрацией стенки желудка, преимущественно подслизистого слоя и слизистой оболочки, не дает метастазов в лимфатические узлы. Возможно злокачественное перерождение. При гистологическом исследовании препарата иногда обнаруживают сочетание псев-долимфомы и злокачественной лимфомы. Поэтому рекомендуется удалять ее путем экономной резекции желудка. Адъювантная терапия обычно не требуется.

В-клеточная лимфома состоит из лимфоэпителиальной ткани, происходит из низкодифференцированных В-клеток. Развитие этого вида опухолей связывают с инфекцией Н. pylori. Этот вид лимфомы часто сосуществует с лимфомой и поэтому подлежит удалению, если эрадикация геликобактерной инфекции окажется неэффективной.

Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы похожи на рак желудка. У большинства больных основной жалобой являются тупые боли в эпигастральной области, раннее насыщение, тошнота, иногда рвота, анорексия, потеря массы тела. Общие симптомы такие же, как при раке желудка. При диффузной лимфоме бывает повышение температуры, усиленное потоотделение ночью, резкое похудание. Лимфомы могут сопровождаться осложнениями: стенозом выходного отдела желудка, кровотечением, перфорацией опухоли. Осложнения проявляются типичными симптомами.

Диагноз первичной лимфомы устанавливают путем исключения лимфом в других органах. Наиболее ценную для диагностики информацию дает биопсия с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. Очень важно отличить первичное поражение желудка от вторичного его поражения. По рентгенологическим данным не представляется возможным отличить лимфому от карциномы желудка. Лимфома обычно выглядит как язва, достигающая часто больших размеров. Обращает на себя внимание значительное утолщение складок слизистой оболочки. Лимфоматозная инфильтрация часто распространяется на всю слизистую оболочку желудка. У 20 % больных с первичной лимфомой слизистая оболочка может выглядеть нормальной. УЗИ в сочетании с гастроскопией дает возможность отличить опухоль от диффузного поражения. При гастроскопии удается выявить злокачественное поражение желудка в виде поверхностных звездчатой формы язв, занимающих значительную поверхность слизистой оболочки. В отличие от карциномы края язв четко очерчены. При гистологическом исследовании материала, взятого при биопсии, часто бывает трудно отличить доброкачественную лимфому от злокачественной и от рака желудка. С по- мощью эндоскопического УЗИ можно выявить глубину поражения слоев стенки желудка и метастазы в близко расположенные перигастральные лимфатические узлы. Компьютерно-томографическое исследование позволяет отличить диффузное поражение от ограниченной опухоли, выявить пораженные метастазами крупные лимфатические узлы.

Лечение. Рекомендуется хирургическое лечение. При лапаротомии необходимо осмотреть все лимфатические узлы в брюшной полости и селезенку для определения стадии поражения. У 50 % больных обнаруживают I-II стадию (поражение только желудка или желудка и лимфатических узлов). Для этой категории больных показана резекция желудка или гастрэктомия в зависимости от обширности поражения. Резектабельность достигает 75 %. Пятилетняя выживаемость коррелирует с размерами опухоли. При I стадии она достигает 95 %, при II - 78 %, при IV - 25 %, в среднем 34-50 %. Удаление опухоли улучшает возможности проведения паллиативного лечения.

Послеоперационная адъювантная терапия показана всем оперирован¬ным независимо от стадии. Применение лучевой или химиотерапии существенно улучшает результаты оперативного лечения. Для химиотерапии используют циклофосфан, винкристин, доксорубицин и преднизолон. Облучению подвергается вся брюшная полость с акцентом на области желудка в дозе до 3700 кГр. Согласно последним данным, агрессивная химиотерапия в сочетании с облучением по эффективности может конкурировать с хирургическим лечением, особенно при I стадии. Однако этот вид терапии пока не подтвержден отдаленными результатами. Поэтому для I и II стадий рекомендуется хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией, лучевой терапией или сочетанием обоих методов. При III и IV стадиях, часто сопровождающихся осложнениями (стеноз, кровотечение, перфорация), также показана резекция желудка или гастрэктомия, в сочетании с адъювантной терапией. При отсутствии осложнений сначала проводится химиотерапия и лучевая терапия, а затем резецируют желудок. Если диагноз не удалось установить, то во время диагностической лапаротомии, предпринятой для определения стадии заболевания, целесообразно произвести резекцию желудка независимо от стадии заболевания.