Пороки развития желудка и двенадцатиперстной кишки

Пороки развития пищевода, диафрагмы и пищеводного отверстия диафрагмы могут быть причиной изменения формы и положения желудка. При задержке опускания желудка в сочетании с нарушением развития пищеводного отверстия диафрагмы формируются пороки типа врожденного короткого пищевода ("грудного желудка"), параэзофагеальной грыжи. Клинически эти пороки развития проявляются болями в эпигастральной области, за грудиной, изжогой, срыгиваниями, рвотой и обусловлены желудочно-пищеводным рефлюксом в связи с отсутствием замыкательной функции пище-водно-желудочного перехода.

Удвоения, кисты желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 5- 10 % случаев удвоения органов желудочно-кишечного тракта. По форме удвоения бывают тубулярные (трубчатые) - 10 % от числа таких уродств и сферические (кистевидные) - 90 %. Дупликации чаще всего располагаются в непосредственной близости к основному органу, имеют с ними общую мышечную оболочку - перегородку и кровоснабжение, выстланы однотипной слизистой оболочкой. Локализация гастродуоденальных удвоений в желудке чаще всего встречается на большой кривизне, занимая 2/3 ее длины, в двенадцатиперстной кишке они чаще располагаются на брыжеечной стороне или передней стенке верхней горизонтальной и нисходящей частей. Сообщения между дупликацией и основным органом бывают оральными, аборальными и двусторонними.

Удвоения, кисты желудка и двенадцатиперстной кишки в 20-25 % случаев сочетаются с другими аномалиями развития.

Первые клинические проявления заболевания в 65 % случаев наблюдают у новорожденных, в 15 % - у детей в возрасте 3-5 лет, у остальных - в более позднем периоде.

У новорожденных это заболевание проявляется как высокая кишечная непроходимость. Дети более старшего возраста жалуются на плохой аппетит, чувство тяжести в эпигастрии, рвоту, похудание, неустойчивый стул, мелену. При осмотре можно пропальпировать объемное образование в верхней части живота. Взрослых больных тревожат боли в эпигастрии после еды, общая слабость, реже - рвота кровью. Дуоденальная дупликация в любом возрасте может осложняться механической желтухой, острым панкреатитом или симптомами высокой хронической кишечной непроходимости.

Диагностика гастродуоденальной дупликации трудна и требует проведения рентгенологического, эндоскопического и эндосонографического исследований. При этом обнаруживают раздвоение полости с контрастированием просвета основного и дополнительного органов.

Оптимальным методом лечения считают удаление дупликации без вскрытия просвета органа.

Врожденный гипертрофический пилоростеноз. Сужение привратника желудка наблюдается чаще других пороков развития. Мышца привратника резко утолщена. У ребенка со 2-4-й недели жизни наблюдаются рвота желудочным содержимым, нарастающая потеря массы тела, обезвоживание, олигурия, запор. При осмотре живота через брюшную стенку выявляют усиленную перистальтику желудка. При рентгенологическом исследовании определяют стеноз привратника, задержку эвакуации из желудка.

Идиопатическая гипертрофия привратника у взрослых считается казуистикой. Чаще встречается у мужчин в возрасте 30-60 лет. При этом длина пилорического канала составляет 1,5-4 см. (в норме 1 см), а толщина 9-15 мм. (в норме 5 мм).

Лечение. У детей производят экстрамукозную пилоропластику. Стенку привратника рассекают в продольном направлении до подслизистой основы и накладывают швы в поперечном направлении. У взрослых целесообразно производить антрумэктомию.

Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки являются выпячиваниями стенки в форме мешка или воронки, сообщающимися с его просветом. Распространенность дивертикулов: 0,2-1 % наблюдений - в желудке и 15-20 % - в двенадцатиперстной кишке. Дивертикулы бывают истинные и ложные, пульсионные и тракционные. В образовании истинных дивертикулов принимают участие все слои стенки органа; ложные дивертикулы представляют собой выпячивания слизистой оболочки через дефект в мышечном слое.

Пульсионные дивертикулы возникают в результате давления на стенки из полости органа. Образуются они вследствие недостаточности мышечной и эластической ткани стенки органа при врожденной неполноценности или в результате снижения мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при старении, атрофии после травмы и воспаления. Пульсионные дивертикулы имеют мешковидную форму.

Тракционные дивертикулы возникают вследствие тяги за стенку полого органа снаружи (рубец); они имеют воронкообразную форму; со временем, увеличиваясь в размерах, могут приобретать мешковидную форму.

Величина дивертикулов различна: от едва заметных выпячиваний стенки до 5 см. в диаметре. Входное отверстие может быть узким или широким. Дивертикулы бывают одиночными и множественными. Изнутри дивертикул выстлан слизистой оболочкой, в стенках имеются элементы стенки органа, но со временем они замещаются соединительной тканью.

Дивертикулы в желудке расположены преимущественно в кардиальной части на задней стенке (до 75 %) и в пилорическом отделе (15 %). В двенадцатиперстной кишке чаще всего их находят в нисходящей части (65 %) и нижнегоризонтальной ветви (18 %). Более 95 % ее дивертикулов располагается на стенке двенадцатиперстной кишки, обращенной в сторону головки поджелудочной железы. Если большой сосок двенадцатиперстной кишки является частью стенки дивертикула, то такой дивертикул называют "парапапиллярным". Околососочковые дивертикулы могут располагаться и впереди, и позади головки поджелудочной железы, а также часто внедряться в ее ткань. В 1,5-2 % случаев общий желчный проток впадает в полость дивертикула.

Клиническая картина и диагностика. Дивертикулы могут существовать бессимптомно. Клинические проявления возникают при остром (катаральный, язвенный, флегмонозный) или хроническом дивертикулите. Острый дивертикулит проявляется интенсивной болью в эпигастрии, лихорадкой, ознобом. Воспалительный процесс может распространяться на соседние органы и ткани. При дивертикулите могут возникнуть кровотечение (оккультное или профузное), перфорация стенки дивертикула с развитием перитонита или забрюшинной флегмоны.

Дивертикулы верхней части двенадцатиперстной кишки при изъязвлении проявляются признаками пептической язвы (боль в эпигастральной области, связанная с приемом пищи).

Близкое соседство воспаленного дивертикула с большим сосочком двенадцатиперстной кишки (фатеровым соском) и протоком поджелудочной железы может обусловить нарушения функций желчного пузыря и поджелудочной железы, быть причиной развития печеночной колики, желтухи, желчнокаменной болезни, острого и хронического панкреатита.

Дивертикулы нижней части двенадцатиперстной кишки при переполнении и воспалении могут сопровождаться симптомами высокой обтурационной непроходимости кишечника.

Диагностируют дивертикулы при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. На рентгенограммах выявляют дополнительную тень овальной или округлой формы, локализующуюся вне просвета органа и связанную с ним тонкой или широкой ножкой. После эвакуации контрастной массы дополнительная тень может исчезнуть или остаться в течение различного времени.

Лечение. Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикулов. Метод операции зависит от характера осложнения, локализации дивертикула. Применяют иссечение дивертикула, резекцию желудка, выключение двенадцатиперстной кишки.