Рак пищевода

Рак составляет 60-80 % всех заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его поражений (саркома, меланома, злокачественная невринома и др.) приходится около 1 %.

Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в нашей стране - шестое по частоте заболевание, встречающееся в большинстве случаев у мужчин в возрасте 50-60 лет. Смертность от рака пищевода составляет 6,4 на 100 000 жителей.

Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира, что объясняется своеобразием питания населения (состав пищи, различные приправы к ней, особенности приготовления), геологоминералогическими особенностями почвы и воды.

Этиология и патогенез рака пищевода

В развитии рака большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения. Риск развития рака существенно увеличивают курение (в 2-4 раза), злоупотребление алкоголем (в 12 раз), ахалазия, пищевод Баррета, папилломы и рубцовые изменения в пищеводе после ожога едкими веществами.

Предраковым заболеванием считают синдром Пламмера-Винсона (си-деропенический синдром), который развивается преимущественно у женщин старше 40 лет, страдающих железодефицитной анемией. Возникает атрофия слизистых оболочек ротовой полости, глоссит, ногти становятся ломкими, ложкообразными. Причиной дисфагии обычно является перемычка в шейном отделе пищевода, хотя нельзя исключить нарушение сократительной способности мышц. Для лечения применяют дилатацию пищевода бужами и коррекцию питания с учетом выявленных дефицитов.

Патологоанатомическая картина рака пищевода

Рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над нижним пищеводным сфинктером. Рак поражает среднегрудной отдел (60 %), затем - нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода (30 %), шейный и верхнегрудной (10 %).

Различают три основные формы рака пищевода: экзофитный (узловой, грибовидный, папилломатозный); эндофитный (язвенный); инфильтративный склерозирующий (циркулярная форма). Бывают смешанные формы роста.

Узловые формы составляют около 60 %, имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту. Опухоль легко травмируется, распадается и кровоточит. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.

Язвенные (эндофитные) формы рака пищевода в начальной стадии представляют узелки в толще слизистой оболочки, быстро изъязвляющиеся. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани, рано метастазируя в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Местному распространению рака благоприятствует отсутствие у пищевода серозной оболочки. В стенке пищевода на протяжении 5-6 см от края опухоли часто развивается раковый лимфангит.

Инфильтративные (склерозирующие) формы рака пищевода составляют около 10-15 %. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистую основу и распространяется по окружности пищевода. Разрастаясь, она захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. В дальнейшем опухоль изъязвляется, возникает перифокальное воспаление.

Супрастенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени.

Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания в окружающие ткани лимфогенного и гематогенного метастазирования. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опухоли в соседние органы с образованием свища между пищеводом и трахеей или бронхом, развитием нагноительных процессов в легких и плевре. При прорастании опухоли в аорту может возникать смертельное кровотечение.

Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может распространяться на 10-15 см от видимой границы опухоли. В связи с этим при резекции пищевода ткань его по линии разреза должна подвергаться срочному гистологическому исследованию. Раковый лимфангит чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода.

Опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы по ходу чревного ствола и его ветвей. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при раке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метаста-зировать и в лимфатические узлы в области кардии, по ходу чревного ствола и его ветвей. Поэтому некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всегда начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства для того, чтобы произвести лимфаденэктомию узлов вокруг чревного ствола и кардии, определить операбельность. Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, реже - в легких, костях и других органах.

Гематогенное распространение рака происходит в поздней стадии заболевания, когда рак из местного заболевания превращается в системное.

В подавляющем большинстве случаев рак пищевода бывает плоскоклеточным. Реже (8-10 %) встречаются аденокарциномы, преимущественно при пищеводе Баррета. Аденокарциномы растут также из эктопированной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развивается коллоидный рак.

Из других злокачественных опухолей пищевода следует отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы).

Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.)

• Т - первичная опухоль
• Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• ТО - первичная опухоль не определяется.
• Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
• Tl - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистой основы.
• Т2 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя.
• ТЗ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции.
• Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.
• N - регионарные лимфатические узлы
• Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз¬лов.
• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа¬тических узлов.
• N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метаста¬зами.
• М - отдаленные метастазы
• Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
• МО - нет признаков отдаленных метастазов.
• Ml - имеются отдаленные метастазы.

Категории Ml и рМ1 могут быть дополнены в зависимости от локализации метастазов в тех или других органах следующими символами: легкие PUL, костный мозг MAR, кости OSS, плевра PLE, печень HEP, брюшина PER, головной мозг BRA, кожа SKI, лимфатические узлы LYM, другие отн.

• G - гистопатологическая дифференцировка
• Gx - степень дифференцировки не может быть установлена.
• G1 - высокая степень дифференцировки.
• G2 - средняя степень дифференцировки.
• G3 - низкая степень дифференцировки.
• G4 - недифференцированные опухоли.