Блог: Алексей Барский

Алексей Барский

Офтальмолог

Ортокератология или обычные контактные линзы?

Ортокератология

Главное отличие ортокератологии от обычной контактной коррекции зрения заключается в том, что днем, в активное время суток, Вы клинически здоровы - и свободны от очков и контактных линз. 

Кому возможно проведение ортокоррекции?

Дети. Детям нельзя делать рефракционные хирургические операции до 18-ти лет. У детей до определенного возраста снижена социальная ответственность, и с контактными линзами на глазах они могут невольно причинить себе вред (например, попытаться снять линзу грязными руками или начать тереть ими глаза). С другой стороны, дети обычно ночуют дома и могут надевать линзы вечером и снимать их утром под контролем родителей. Днем же нет никаких дополнительных рисков, связанных с присутствием на глазах контактных линз или очков.

Строители, бармены, официанты, клубные музыканты и пр. - те профессии и занятия, при которых человек находится в запыленной или задымленной среде.

Спортсмены и любители, которые занимаются водными (дайвинг, плавание, водное поло, сплав на байдарках и т.п.) или скоростными (велосипед, горные лыжи, хоккей и пр.) видами спорта.

Экипажи воздушных судов, которые длительно находится в сухой атмосфере (для пилотов недопустимо ношение как очков, так и контактных линз).

Люди любых профессий, предпочитающие днем не иметь ограничений, связанных с контактными линзами и очками и не желающие оперироваться.

Что выбрать?
Ортокератология или обычные контактные линзы?

При ортокератологии, несмотря на необходимость регулярного использования линз, в активное время суток пациент клинически здоров и свободен от ограничений, связанных с обычными контактными линзами. Эти ограничения мы перечисляем ниже:
Косметика. Во-первых, контактные линзы накладывают ограничения при выборе типа косметики. Во-вторых, по утрам косметику следует накладывать с осторожностью (особенно тушь для ресниц) после, а не до надевания контактных линз.

Водные процедуры. Любая линза легко может быть смыта с глаза водой, поэтому плавание, ныряние, сплав по бурной реке, серфинг и т.п. допускают ношение контактных линз только с использованием водозащитных очков, что часто затруднительно, а иногда просто невозможно. Дайвинг вообще исключает ношение контактных линз из-за необходимости промывать маску под водой. Поэтому изобретательные производители оборудования для дайвинга придумали маску с оптически активным стеклом.

Пыль. Летом всегда существует опасность попадания пыли в глаза (например, при внезапном порыве ветра). Если частички пыли окажутся под линзой, их необходимо удалить, иначе роговица может быть травмирована. Иногда достаточно увлажняющих капель, а иногда приходится снимать линзу и споласкивать ее раствором. Значит, необходимо всегда иметь с собой капли, раствор и контейнер. Также возможно, что при необходимости снять линзу руки у Вас окажутся грязными, а помыть их негде.
Строители по роду своей профессии могут сталкиваться с цементной пылью, которая обычно исключает дневное ношение контактных линз.

Аэрозоли. Аэрозоли из воздуха могут оседать на линзы, повреждать их и раздражать глаза. Классический пример - лак для волос, который при попадании на линзы сразу приводит их в негодность.

Дым. Это твердый аэрозоль, взвесь мельчайших частичек в воздухе. Эти частички тоже оседают на линзу, портят ее и раздражают глаза. Люди, подолгу находящиеся в задымленных помещениях, вынуждены закапывать в глаза увлажняющие капли, линзы у них быстрее выходят из строя, а глаза обычно все время раздражены. Поэтому профессии, связанные с ресторанным бизнесом (бармен, официант, клубный музыкант и пр.), накладывают определенные ограничения на ношение контактных линз. То же относится и к другим ситуациям, когда человек подолгу находится в дыму (например, много курит в автомобиле).

Ветер в лицо или сухая атмосфера. При этом передняя поверхность мягких линз подсыхает, меняет свою конфигурацию, и человек начинает хуже видеть. Поэтому при скоростных видах спорта (горные лыжи, велосипед, хоккей и пр.) следует использовать дополнительные средства защиты (очки, щитки), чтобы предотвратить подсыхание мягких линз. Ту же ситуацию создает сухой воздух (например, в самолете, что делает проблематичным использование мягких линз для членов экипажа). Можно периодически закапывать в глаза увлажняющие капли, но трудно представить себе, чтобы это делал хоккеист, играющий на поле.
К слову: жесткие линзы лишены этого недостатка, поскольку не содержат воды и не меняют конфигурации при высыхании. 
При ортокератологии все эти ограничения отсутствуют по условию, поскольку отсутствует источник проблем - контактная линза на глазу.

Как это действует?

Когда близорукий человек надевает ОК-линзу, она за несколько часов постепенно изменяет форму роговицы, делая ее центр (оптическую зону) более плоской. Когда затем пациент снимает линзу, его роговица сохраняет свою новую форму, изображение фокусируется на сетчатке, и человек хорошо видит.
Затем роговица медленно восстанавливает прежнюю форму, но хорошее зрение сохраняется, по крайней мере, до следующей ночи, а иногда и на два дня.
Сегодня существует два принципиальных способа ортокератологического воздействия на роговицу: сферизация и компрессия. Принципы сферизации подробно изложены д-ром Маунтфордом, творческий перевод которого мы предлагаем вам ниже.

Мы рассмотрим основные моменты, касающиеся механизмов современной ускоренной ортокератологии (УОК). 

Теория "давления сжатого слоя" - когда линза помещена на поверхность роговицы, слезный слой оказывается сжатым между линзой и роговицей. Этот слезный слой создает некие силы, одновременно и негативные и позитивные, распределяемые неравномерно по поверхности. Другими словами, слезный слой создает негативные силы (тяга) в тех местах, где он толстый, и позитивные силы (давление) там, где он самый тонкий, для достижения равновесия по всей поверхности жидкого слоя. Это и есть сила "давления сжатого слоя", которую мы используем для перемещения эпителия. Данная концепция является наиболее важной в понимании механизма контроля орто-К линзой "давления сжатого слоя" и итоговой миграции эпителия.

Роговичный эпителий имеет толщину примерно 50 мкм и состоит из 5 - 6 слоев клеток, которые способны перемещаться, как показано исследованиями. Дополнительные исследования показали, что модуль Юнга (упругость) эпителия на порядок меньше, чем у стромы. УОК базируется на концепции, что если мы "зажмем" жидкий эпителий и слезный слой между жесткой ОК линзой и несжимаемыми Боуменовой мембраной и стромой, то в результате профиль эпителия изменится. Другими словами, жесткая линза НЕ меняет форму, твердая строма НЕ меняет форму, слезный слой несжимаем и производит дополнительные силы (силы сжатого слоя), которые неравномерно распределяются между двумя поверхностями. Результат: эпителий - это единственный сжимаемый компонент и должен изменить форму. Это ВРЕМЕННОЕ смещение эпителия и создает наше изменение рефракции.

Д-р Маунтфорд полагает, что поскольку эпителиальные клетки имеют жидкую природу, они будут вести себя как ньютоновская жидкость и подчиняться принципу Паскаля. Принцип Паскаля утверждает, что приложенная сила равномерно распределяется в жидкой среде. Однако, если приложенная сила (слеза) распределена неравномерно (например, по поверхности эпителия), то эти силы сжатого слоя будут "сдвигать" ткань, пока не будет достигнуто равновесия. Иными словами, эпителий под действием сил сжатого слоя стремится минимизировать свою поверхность, т.е. сделать ее сферической (сфера имеет минимальную поверхность среди всех тел равного объема).

Из-за того, что количество ткани не изменяется, происходит ее перемещение из центральной уплощающейся зоны роговицы к периферии. Эта миграция приводит к истончению слоев центральной зоны максимум на 20 микрон.

Дальнейшее увеличение центрального радиуса кривизны и уменьшение рефракции достигается только в небольших по диаметру зонах. Многие врачи, знакомые с рефракционными операциями, такими, как ФРК и ЛАСИК, знают формулу Маннерлина (Munnerlyn), используемую для расчета зоны абляции: (Глубина зоны абляции, мкм)=(Рефракция, Дптр)*(Диаметр зоны абляции, мм)2/3
Когда апикальные эпителиальные клетки мигрируют под действием давления слезы, они стремятся к образованию фигуры с минимальной площадью - сферы. Поскольку ОК подразумевает "сферизацию" роговицы, то если роговица обладает изначально высокой сферичностью по кривизне от верхушки к лимбу, то может быть достигнуто лишь ограниченное перемещение клеток.

Ортокератологи используют эксцентриситет (значение е) в качестве эффективного математического описания формы роговицы от верхушки до периферии. Очень важно убедиться в минимальном эксцентриситете перед предполагаемой ортокератологической терапией. Средние значения е составляют 0,40 - 0,45 с положительным знаком, а сферическая форма роговицы даст значение е 0,00. Поэтому доктор должен знать еще до начала орто-К, является пациент кандидатом на эту процедуру или нет. Не приступайте к Орто-К при низких значениях е и высокой рефракции.
В ряде исследований на эту тему д-р Маунтфорд обнаружил линейную зависимость между эксцентриситетом и степенью изменения рефракции роговицы под воздействием орто-К:
Ортокератология подразумевает сферизацию роговицы. Важно помнить, что роговица сферической формы от верхушки до периферии (ноль или низкие значения е) ответит Вам слабым или нулевым изменением рефракции. Наоборот, асферическая роговица (высокие значения е) позволит сместить большое количество эпителиальных клеток в парацентральную зону и в результате даст больший рефракционный эффект.

Таковы представления о теории орто-К д-ра Джона Маунтфорда, одного из самых известных специалистов в этой области.

С чего начать?

Подбор ОК-линз - весьма непростое дело, требующее от врача высокой квалификации. Обычно для подбора необходимо несколько пар линз (от двух до шести) и несколько дней (как правило, не больше двух недель). Последняя пара линз предписывается для регулярного ношения. Служат ОК-линзы (как и любые твердые газопроницаемые линзы) долго: при соответствующем уходе - не менее двух лет. Уход за ними проще и экономичнее, чем за мягкими линзами, их труднее порвать (точнее, сломать), они не боятся высыхания. Надеваются линзы на ночь, утром снимаются. Не реже, чем раз в полгода (а при возможности или необходимости - и чаще) нужно приходить на консультацию для оценки состояния линз и глаз (у нас это делается бесплатно). Впрочем, визиты к специалисту раз в полгода необходимы при ношении любых контактных линз.

История метода

Еще в 1940-х годах врачи и оптометристы обнаружили эффект "формования" роговицы при ношении стеклянных склеральных контактных линз. После появления роговичных контактных линз в 1950-х годах оптометристы NERF (National Eye Research Foundation) предположили, что этот эффект может оказаться полезным для пациента, если феномен будет возможно использовать безопасно и эффективно.

Джордж Джессен (George Jessen) первый предложил конструкцию для ОК-линзы из полиметилметакрилата, которую он назвал "орто-фокус". Это было в начале 1960-х. Вскоре после этого Ньютон Уэсли (Newton Wesley) придумал термин "ортокератология". Тогда были необходимы месяцы, чтобы добиться максимального эффекта. Результаты были малопредсказуемыми, поэтому ортокератологию стали считать неким "шаманством".

Международное отделение ортокератологии (IOS) в составе NERF появилось в 1968 г. и до сих пор это отделение является главной платформой для международного обмена и публикаций, касающихся ортокератологии.

В конце 1970-х появление жестких газопроницаемых материалов значительно увеличило безопасность и эффективность, как обычных контактных линз, так и ортокератологических. Несколько исследователей пришли к заключению, что риск осложнений при ортокератологии не выше, чем при обычной контактной коррекции. Однако по-прежнему наблюдались "коробление" роговицы, плохие воспроизводимость и предсказуемость, большая длительность процедуры.

На ортокератологию снова обратили внимание в конце 1980-х - начале 1990-х, после появления станков с цифровым программным управлением и возможности изготовления линз обратной геометрии. Многие декларируют, что они первыми разработали первую линзу обратной геометрии, но большинство признает, что отцом современной ускоренной ортокератологии является офтальмолог Ричард Влодига. Хотя первоначально эти линзы предписывались для дневного ношения, первые работы по ночному ношению начали появляться уже в 1993 г.

В течение 1990-х ряд компаний разрабатывал линзы с обратной геометрией различных конструкций. Термин "ускоренная ортокератология" (УОК) стал обозначать подбор именно линз обратной геометрии. УОК "ускорила" ортокератологический эффект с месяцев до недель.

Большинство, если не все, конструкции ОК линз основаны на формуле Джессена (Jessen). Теория подразумевает, что существует линейная зависимость между уменьшением миопии и выбором задней кривизны. Другими словами, если плоский меридиан 42.00 D и очковая коррекция -2.00 D, вы выбираете заднюю кривизну 40.00 D, которая изменит кривизну роговицы (и, следовательно, рефракцию) на требуемую величину.

Следующее, последнее поколение ОК линз сконструировано иначе. Конструкция задней поверхности имеет несколько зон с различным соотношением ширины и кривизны. Эти соотношения являются обычно "ноу-хау" производителя.

Ортокератология - медицинские аспекты

В ортокератологической практике используются следующие диагностические мероприятия:

• Визометрия без и с коррекцией 
• Рефрактометрия 
• Офтальмометрия (кератометрия) 
• Биомикроскопия 
• Видеокератотопография 
• Оценка количества и качества слезы

При должном клиническом обследовании можно избежать большинства осложнений, связанных с ортокератологией. Однако существует целый ряд возможных отрицательных последствий.
Помимо общих осложнений при использовании любых контактных линз, как газопроницаемых, так и мягких (кератит, отек роговицы, центральное и периферическое прокрашивание эпителия, ГПК и другие токсико-аллергические осложнения), возможны и иные, специфические орто-К проблемы.

Во-первых, это зрительные расстройства, характерные для рефракционных операций, связанные с изменением кривизны в центральной зоне роговицы (гало, повышенная ослепляемость в вечернее время от источников света, легкое двоение, снижение максимально корригированной остроты зрения). Причина этих проблем - появление нерегулярного астигматизма и малый диаметр зоны уплощения в ЦОЗ, меньший, чем фактический размер зрачка.

В отличие от рефракционных операций это нарушение временное, при перерыве в ортокератологии в 5-10 дней полностью восстанавливается прежняя форма роговой оболочки.

Во-вторых, это недостижение желаемого результата, связанное с параметрами роговицы ниже требуемых значений или высокой рефракционной погрешностью глаза. При неудовлетворенности пациента и невозможности достичь желаемого результата обычно следует отказ от данной процедуры. У такого пациента есть еще выбор: очки, традиционные контактные линзы, рефракционная операция.

Поэтому существует достаточно строгий отбор пациентов для ортокератологической процедуры. Ниже перечислены медицинские показания:

• возраст 10-40 лет (40 лет - условная граница, связана исключительно с появлением пресбиопии)
• миопия в пределах 1,00 - 4,00 диоптрии по сфероэквиваленту для полной коррекции
• миопия выше 4,00 диоптрий по сфероэквиваленту для частичной коррекции
• тонкая роговица, не позволяющая проводить рефракционную операцию

Чтобы избежать осложнений и максимально улучшить состояние близорукого человека крайне важно еще на первой стадии работы с пациентом выявить медицинскиепротивопоказания:

• любую патологию роговицы (воспаление, дистрофия и т.д.)
• кератоконус или кератоглобус, как в стадии прогрессирования, так и стабилизации
• крайние отклонения в центральной кривизне роговицы (менее 40,00 и более 47,00 диоптрий)
• роговичный астигматизм 1,75 и выше диоптрий
• заболевания век, нарушение функции мейбомиевых желез
• выраженная ригидность верхнего века
• лагофтальм
• синдром сухого глаза или субклинические формы сниженного слезоотделения
• внутреннюю патологию глаза в состоянии прогрессирования (катаракта, глаукома и т.д.)

Добавить комментарий

Имя: * E-mail: Комментарий: * высылать уведомление об ответах на E-mail.