«Трудные» больные

Каждый больной по-своему труден для врача. Пациенты имеют разный профессиональный, материальный, социальный статус, отличаются семейным положением, жизненным опытом, своими психологическими трудностями, возможно, комплексами, страданиями, скрытыми проблемами. Каждый по-своему реагирует на болезнь, боль, на прием лекарств, визиты врача. Пациенты с высоким социальным статусом и привычкой к чрезмерному контролю поведения, стремясь «сохранить лицо», не сообщают врачу до конца свои переживания, сомнения и страхи, опасаясь выглядеть «слабыми» или даже «симулянтами». Образованные лица с высоким интеллектуальным потенциалом в контексте взаимоотношений с лечащим врачом часто подчеркивают свою значимость, пускаются в длительные рассуждения «по любому поводу», что может мешать врачу представить точную картину болезни. К «трудным» относятся интровертированные больные, замкнутые на своем внутреннем психологическом мире, с трудностями вступления в контакт, отвечающие односложно и лаконично, опуская важные для врача подробности и детали, которые обнаруживаются лишь при длительном и тщательном целенаправленном расспросе. Пожилые люди с нарушениями психической деятельности на фоне прогрессирующего атеросклероза (I70) со снижением памяти, нарушением концентрации внимания, с интеллектуальным снижением или с неадекватными эмоциями, не соответствующими физическому состоянию (например, пациенты в состоянии эйфории при наличии тяжелого соматического заболевания), - все эти больные также бывают трудными на определенных этапах лечебно-диагностического процесса. Наиболее сложными больными, общение с которыми требует больше всего времени и терпения, являются депрессивные пациенты (F32) с высоким риском суицидального поведения, врачи по профессии и лица с тревожно-мнительной акцентуацией характера.

Тревожно-мнительные больные. Эти пациенты постоянно заняты обдумыванием трудностей, проблем, которые могут встретиться в будущем. Они озабочены возможными рецидивами, осложнениями болезни, побочными действиями лекарств. Постоянно во всем сомневаются и буквально преследуют своими сомнениями и колебаниями лечащего врача, по малейшему поводу обращаются за дополнительными разъяснениями к медицинскому персоналу. Прежде чем принять назначенное врачом лекарство, тревожно-мнительные больные тщательно изучают все показания, противопоказания, побочные действия препарата, обсуждают необходимость принятия именно этого, а не какого-либо другого средства со сходным механизмом действия. Но даже после многократного обдумывания и проговаривания всех деталей терапии (препараты, время, дозы и длительность приема) с медицинским персоналом у пациентов остаются сомнения, которыми они делятся с окружающими. Назначение каждой новой диагностической или терапевтической процедуры заставляет их насторожиться: у больных вновь и вновь возникают сомнения в правильности диагностики и адекватности проводимого лечения. Если быстрого эффекта, ожидаемого от приема лекарств, не наступает, то пациенты вновь обращаются к врачу со своими страхами, сомнениями и колебаниями. Таких больных весь медицинский персонал знает по имени-отчеству, им стараются отпускать процедуры и дают принимать лекарства в одно и то же фиксированное время, чтобы избежать ненужных объяснений. Однако они постоянно и во всем сомневаются, обращаются все с новыми проблемами. Часто и после выписки без достаточных оснований продолжают посещать врача, требуя к себе внимания. Поскольку они не верят в правильность лечения и возможность выздоровления, тревожно-мнительная акцентуация характера у таких больных ухудшает прогноз любого заболевания.

Депрессивные больные. Депрессия в психологии описывается как утрата жизненной перспективы. Планы и программы, надежды и мечты о будущем придают смысл настоящему. Сегодняшний день важен и осмыслен потому, что он является шагом на пути достижения поставленной цели. Когда человек теряет перспективу, цели и задачи будущей жизни, то и настоящее начинает казаться ему лишенным смысла. «Депрессивная блокада» может приводить к мыслям о суициде. Не случайно поэтому врач-психиатр, решая вопрос о выписке депрессивного пациента, задает ему вопрос: «Каковы Ваши планы на будущее?» Если больной на этот вопрос ответить не может, то это часто означает, что депрессивное состояние (F32) еще сохраняется.

Тяжелое соматическое заболевание, если оно неизлечимо, в большинстве случаев сопровождается формированием депрессивных переживаний: будущее кажется безнадежным и бесперспективным. У больного, потерявшего надежду на выздоровление, возможны суицидальные тенденции. Высокий уровень депрессии отмечается у больных хронической почечной недостаточностью (N18), проходящих лечение гемодиализом, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (I21), у онкологических больных. Случается, что, закончив какую-либо важную работу, достигнув значимой цели, к которой пришлось идти многие годы, отказывая себе в удовольствиях и отдыхе, добившись, наконец, успеха, человек вдруг обнаруживает у себя растерянность и пустоту, отсутствие каких-либо целей и дальнейших перспектив. Вместо чувства гордости и торжества он переживает опустошенность и безразличие ко всему. Вместе с разочарованием может прийти болезнь. В этом смысле инфаркт миокарда называют иногда «болезнью достижения». Однако депрессивное состояние с суицидальной настроенностью может развиться и при иных ситуациях, например, когда заболевание препятствует достижению значимых целей (овладению профессией), делая жизнь бессмысленной и лишенной перспектив. В подобных случаях перед врачом встает вопрос о возможности прогнозировать суицидальное поведение депрессивных больных. Шведские авторы описывают так называемый «пресуицидальный синдром», то есть ряд признаков в поведении, настроении, самочувствии пациентов, позволяющих с определенной степенью достоверности прогнозировать у них суицидальные действия.

Пресуицидальный синдром. Первые признаки депрессивного состояния у больного - снижение активности, инициативы в контактах с персоналом и другими больными, утрата ранее значимых социальных интересов. Больные перестают смотреть телевизор, читать газеты, интересоваться новостями. Они пассивно подчиняются медицинскому персоналу, на вопросы отвечают кратко и лаконично. Депрессивный пациент может часами лежать в постели в «позе эмбриона», отвернувшись лицом к стене. Постепенно снижаются витальные потребности: больные перестают ходить в столовую, принимать пищу; у них появляются нарушения сна в виде ранних утренних пробуждений с тревогой и невозможностью уснуть. Возникают диспепсические расстройства, запоры, у женщин - нарушения менструального цикла. Для выраженного депрессивного состояния (F32) характерна так называемая «триада Протопопова»: тахикардия, запоры, расширение зрачков. В этот период у больных могут возникать суицидальные мысли и суицидальные действия. Осуществляя задуманное, пациенты становятся более активными, расспрашивая персонал, врачей о действии лекарств, о возможности отравления при приеме того или иного средства. Наблюдая за медицинским персоналом, депрессивные пациенты выбирают время, когда надзор за ними ослаблен, и место, где можно беспрепятственно совершить суицид. При демонстративно-шантажных суицидах, в отличие от истинных, напротив, время и место выбираются таким образом, чтобы вероятность помощи была наибольшей. Оживление активности больного с депрессивными чертами, которое полностью связано с выбором способа совершения суицида, является для медицинского персонала сигналом об опасности, когда необходимо принять срочные меры по предотвращению суицидальных действий (усиление надзора, консультация психиатра, психотерапевта) .

Врач как больной. Медицинские знания могут быть защитой от неправильного отношения к болезни, неверного способа приема лекарств и могут помогать при индивидуальной профилактике заболеваний. В то же время информированность о возможности разнообразных осложнениях, неблагоприятном течении болезней беспокоят врача и часто гораздо сильнее, чем неспециалиста, не имеющего медицинского образования. Теоретически состояние здоровья врачей и медицинских работников должно было бы быть лучше, чем у остального населения. Но практически, по данным различных исследователей, ситуация складывается противоположным образом. Обычно врачи недооценивают у себя начальные признаки заболеваний. Врачи, заболевшие раком, проводят первое обследование гораздо позже, чем другие больные. Они склонны переносить на ногах простудные заболевания (грипп, ангину), выходят на работу, не закончив лечения, предпочитают лечиться симптоматически. Достоверно чаще, чем у других пациентов, у них наблюдаются осложнения и рецидивы болезни. Психологическая реакция врача на свое заболевание представлена двумя этапами. Первый - анозогнозический - обусловлен нежеланием осознавать наличие и тяжесть симптомов. Неосознавание болезни может длиться достаточно долго - до нескольких недель. Второй этап - панических реакций - связан с переоценкой серьезности признаков болезни, ожиданием осложнений, с пессимистическим взглядом в отношении диагноза и прогноза. На этом этапе врач становится «трудным» больным: он постоянно добивается повторных обследований, консультаций специалистов, занимается самолечением, не доверяет в полной мере своему лечащему врачу, подозревая, что тот обманывает его, скрывая тяжесть и безнадежность положения. Подобное поведение можно объяснить тем, что, в отличие от «наивного» пациента, который думает, что существует лекарство от всех болезней (достаточно правильно определить заболевание, как сразу станет ясно, чем его лечить), врач лишен этих счастливых иллюзий. Заболевший врач, понимая ограниченные возможности медицины, которая не всегда и не все болезни может быстро распознать и эффективно вылечить, нередко подозревает, что он болен еще не известным или плохо изученным заболеванием, от которого нет эффективного лекарства, при котором возможны тяжелые осложнения, часто приводящие к летальному исходу. Он не доверяет своему лечащему врачу, потому что работая врачом сам, всей правды о состоянии своих пациентов им не говорил, сообщая лишь то, что считал нужным. Теперь, оказавшись в роли больного, врач начинает думать, что и от него скрывают тяжесть состояния и неблагоприятный прогноз. Под влиянием этих мыслей он становится подозрительным, недоверчивым, тревожным. При общении с таким пациентом, желательно, относясь с уважением к его профессиональному статусу, создать ему по возможности лучшие условия в стационаре: разрешить пользоваться телефоном, поместить в отдельную палату или в палату с меньшим числом больных, предоставить более свободный режим и доступ посетителей.