Основные направления психотерапии

Исходя из понимания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, выделяют три основных типа, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический). Каждый из них характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами вмешательств.

Психодинамическое направление в психотерапии. Это направление в психотерапии основано на глубинной психологии - психоанализе. В его рамках существуют разнообразные течения и школы, имеющие собственную специфику. Однако общим, объединяющим взгляды всех представителей психодинамического подхода, являются представления о бессознательных психических процессах и психотерапевтических методах, которые используются для их анализа и осознания. В связи с этим Хорни, достаточно далеко отошедшая от классического психоанализа, писала: «Если рассматривать психоанализ как определенную систему взглядов на роль бессознательного и способов его выражения, а также как форму терапии, с помощью которой бессознательные процессы доводятся до сознания, то и моя система взглядов есть психоанализ».

В настоящее время различают психоанализ и психоаналитическую (психоаналитически ориентированную, глубинно-психологически ориентированную) психотерапию. Последняя в свою очередь подразделяется на инсайт-ориентированную и поддерживающую психоаналитическую психотерапию.

И психоанализ, и психоаналитическая психотерапия основаны на теории Фрейда, на представлениях о бессознательном и психологическом конфликте. Их целью является помощь пациенту в осознании причины внутренних конфликтов, имеющих свои истоки в прошлом, в детстве, и проявляющихся у взрослых в виде симптоматики и определенных форм поведения и межличностного взаимодействия. Поскольку и психоанализ, и психоаналитическая психотерапия имеют общую теоретическую базу, а психоаналитическая психотерапия является результатом развития и модификации психоанализа, то представляется целесообразным рассмотреть психодинамическое направление на модели более строгого по форме психоанализа. Как целостная и законченная система, психоанализ содержит общую психологическую теорию (теорию психического развития), теорию психологического происхождения неврозов и теорию психоаналитической психотерапии.

Психологическая концепция. Основоположником психоанализа является Фрейд. Психологическая концепция, концепция личности в психоанализе представляет собой реализацию психодинамического подхода. Термин «психодинамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики, взаимодействия, борьбы и конфликтов ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека.

Бессознательные психические процессы. Центральными в психоанализе являются представления о бессознательных психических процессах, которые рассматриваются как основные детерминанты личностного развития, как основные факторы, движущие силы, определяющие и регулирующие поведение и функционирование человеческой личности. В целом, психическая жизнь человека рассматривается как выражение бессознательных психических процессов. Содержание бессознательного составляют инстинктивные побуждения, первичные, врожденные, биологические влечения и потребности, которые угрожают сознанию и вытесняются в область бессознательного.

Инстинкты и мотивация. Инстинкты, с точки зрения Фрейда, это не врожденные рефлексы, а побудительные, мотивационные силы личности. Инстинкты - это психическое выражение импульсов и стимулов, идущих от организма (и, в этом смысле, биологических), психическое выражение состояния организма или потребности, вызвавшей это состояние. Инстинкты - это требования организма, предъявляемые к сознанию. Целью инстинкта является ослабление или устранение возбуждения, устранение стимулов, связанных с потребностью организма, то есть удовлетворение потребности за счет определенного соответствующего поведения (например, голод или жажда побуждает человека искать питье или еду, есть и пить). Именно эта внутренняя стимуляция, внутреннее возбуждение, связанное с состоянием и потребностями организма, с точки зрения Фрейда, является источником психической энергии, которая обеспечивает психическую активность человека (в частности, поведенческую активность). Поэтому инстинктивные побуждения рассматриваются как мотивационные силы, то есть мотивация человека направлена на удовлетворение потребностей организма, на редукцию напряжения и возбуждения, вызванного этими потребностями. Инстинкты представляют собой психические образы этого возбуждения, представленные как желания. Фрейд выделял две группы инстинктов: 1) инстинкты жизни (Эрос), направленные на самосохранение, на поддержание жизненно важных процессов (голод, жажда, секс); 2) инстинкты смерти (Танатос), разрушительные силы, направленные либо вовнутрь, на самого себя, либо вовне (агрессия, садизм, мазохизм, ненависть, суициды). Энергия инстинктов жизни получила название либидо, энергия инстинктов смерти специального названия не имеет. Фрейд считал, что из всех инстинктов жизни наиболее значимыми для развития личности являются сексуальные инстинкты. В связи с этим довольно часто термином «либидо» обозначают именно энергию сексуальных инстинктов. Однако нужно иметь в виду, что «либидо» обозначает энергию всех жизненных инстинктов.

Концепция личности. Рассматривая организацию психики, проблему личности, Фрейд создал топографическую (уровни сознания) и структурную (личностные структуры) модели.

Топографическая модель. Согласно топографической (более ранней) модели в психической жизни человека можно выделить три уровня: сознание (то, что осознается человеком в данный момент), предсознательное (то, что не осознается в данный момент, но является латентным и достаточно легко может быть осознано) и бессознательное (то, что не осознается в данный момент и практически не может быть осознано человеком самостоятельно без огромных усилий; оно включает инстинктивные импульсы, переживания, воспоминания, вытесненные в бессознательное как угрожающие сознанию).

Структурная модель. Более поздняя модель личностной организации. Согласно этой модели личность включает три структуры, три инстанции: Ид (Оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я). Ид является источником психической энергии, действует в бессознательном и включает базальные инстинкты, первичные потребности и импульсы. Ид действует согласно принципу удовольствия, то есть стремится к немедленной разрядке напряжения, которое вызывается первичными (биологическими, идущими от организма) побуждениями, не учитывая никаких социальных норм, правил, требований, запретов. Эго (разум) направляет и контролирует инстинкты. Эго функционирует на всех трех уровнях сознания, является связующим звеном, посредником между Ид и внешним миром. Оно осуществляет анализ внутренних состояний и внешних событий и стремится удовлетворить потребности Ид, достигнуть разрядки напряжения (вызванного первичными потребностями) с учетом требований внешнего мира, с учетом норм и правил (например, отсрочить удовлетворение потребностей до подходящего момента). Эго действует согласно принципу реальности, стремится обеспечить удовлетворение инстинктивных потребностей, познавая и анализируя внутренний и внешний мир и выбирая наиболее разумные и безопасные способы и пути для удовлетворения потребностей. Супер-Эго - это моральный аспект личности, совесть и идеальное «Я». Супер-Эго также функционирует на всех трех уровнях сознания. Оно формируется в процессе воспитания и социализации индивида за счет интернализации (усвоения) социальных норм, ценностей, стереотипов поведения. Супер-Эго действует согласно морально-этическому принципу, осуществляя контроль над поведением человека (самоконтроль) и препятствует проявлению внутренних импульсов, которые не соответствуют социальным нормам и стандартам. Таким образом, Ид стремится к немедленной разрядке напряжения и не соотносится с реальностью. Супер-Эго препятствует реализации желаний и стремится подавить их. Эго, напротив, способствует осуществлению желаний Ид, но стремится соотнести их с реальностью, требованиями и ограничениями социальной среды, является ареной борьбы между Ид и Супер-Эго, между первичными потребностями и моральными нормами, правилами, требованиями, запретами. Если давление на Эго является чрезвычайно сильным, то возникает тревога.

Тревога. Тревога, с точки зрения Фрейда, является функцией. Она предупреждает Эго о надвигающейся опасности, угрозе, помогая личности реагировать в подобных ситуациях (ситуациях опасности, угрозы) безопасным, адаптивным способом. Фрейд выделял три типа тревоги: объективную, или реалистическую (связанную с воздействиями внешнего мира), невротическую (связанную с воздействиями Ид) и моральную (связанную с воздействиями Супер-Эго). Объективная тревога возникает в ответ на реальные опасности окружающего реального мира. Невротическая тревога является страхом перед наказанием за неконтролируемое проявление потребностей Ид, она возникает в результате воздействия импульсов Ид и опасности, что они будут осознаны, но не могут контролироваться. Моральная тревога основана на опасениях перед наказанием со стороны Супер-Эго, которое предписывает поведение, соответствующее социальным стандартам. Моральная тревога - это страх перед наказанием за следование инстинктивным побуждениям, чувство вины или стыда, возникающие у человека, когда он совершает или хотел бы совершить поступки, противоречащие моральным нормам и правилам (требованиям Супер-Эго).

Защитные механизмы. Тревога - это сигнал об опасности, сопровождающийся определенным уровнем напряжения. Тревога вызывает и активизирует защитные механизмы (механизмы защиты), которые связаны с увеличением инстинктивного напряжения, угрозой Супер-Эго или реальной опасностью. Защитные механизмы - это определенные приемы, используемые Эго и направленные на снижение напряжения и тревоги. Фрейд писал, что «защитные механизмы - это общее название для всех специальных приемов, используемых Эго в конфликтах, которые могут привести к неврозу». Функция защитных механизмов заключается в том, чтобы не допустить осознания инстинктивных импульсов - предохранить Эго от тревоги. Они являются неосознаваемыми и пассивными, в значительной степени искажают реальность и направлены вовнутрь - на снижение тревоги (в отличие от копинг-механизмов, которые представляют собой механизмы активного совладения с ситуацией, достаточно адекватно отражают реальность и направлены на ее активное преобразование). В литературе описаны различные виды защитных механизмов, основные из них приведены в главе 18.

Если тревога не снижается значительно или снижается лишь на непродолжительное время (поскольку защитные механизмы не направлены на активное преобразование и переработку конфликтов, проблем и ситуаций, а лишь на вытеснение их в бессознательное, «удаление» из сознания), то следствием этого может быть развитие невротического состояния.

Концепция патологии (концепция невроза). Фрейдом описано 9 основных типов неврозов (F40-F48).

Психоневроз обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни. Фрейд выделял три типа психоневроза: истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между Эго и Ид. Именно психоневрозы, с точки зрения Фрейда, обусловлены невротическим конфликтом, то есть бессознательным конфликтом между побуждением Ид, которое стремится к разрядке, и защитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Таким образом, конфликт является невротическим только в том случае, если одна его сторона бессознательна и если он разрешается путем применения механизмов защиты, отличных от сублимации. Симптом при этом рассматривается как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симптома обусловлено символизацией, которую Фрейд характеризовал как «древний, но вышедший из употребления способ выражения». Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым (что сознательно ощущается весьма болезненно) даже за символическую и искаженную разрядку, которая проявляется как симптом психоневроза. Все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома.

Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуального поведения пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. Фрейд различал две формы актуального невроза: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия разрядки полового возбуждения.

Нарциссический невроз связан с неспособностью пациента к образованию переноса.

Невроз характера выражается в симптомах, которые по своей сути являются чертами характера.

Травматический невроз вызывается потрясениями.

Невроз переноса развивается в ходе психоанализа и характеризуется навязчивым интересом пациента к психоаналитику.

Невроз органа обозначает психосоматическое заболевание, однако этот термин употребляется достаточно редко.

Детский невроз проявляется в детском возрасте, при этом классический психоанализ исходит из того, что неврозам у взрослых всегда предшествуют детские неврозы.

Невроз страха (тревоги) обозначает или любой невроз, в котором тревога является главным симптомом, или один из видов актуального невроза.

Классификация неврозов, предложенная Фрейдом, представляет собой классификацию заболеваний, в этиопатогенезе которых психологический фактор играет существенную роль: неврозы (F40-F48) (психоневроз), травматические стрессовые (F43.0) и посттравматические расстройства (F43.1) (травматический невроз), личностные расстройства (F60-F69) (невроз характера), психосоматические расстройства (F45.9) (невроз органа).

Рассмотрим общую концепцию психологического происхождения неврозов в рамках психоанализа. Центральным содержанием являются представления о невротическом конфликте. Фрейд рассматривал невротический конфликт как «переживания, возникающие в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, действующих одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение». С точки зрения Фрейда, сущность невроза - это конфликт между бессознательным и сознанием: «С самого начала мы замечаем, что человек заболевает из-за конфликта, возникающего между требованиями инстинкта и внутреннего сопротивления, которое возникает внутри против этого инстинкта». Сознательный компонент - это нормы, правила, запреты, требования, существующие в обществе и являющиеся элементами Супер-Эго. Бессознательный компонент - первичные, инстинктивные потребности и влечения, составляющие содержание Ид. Вытесненные в бессознательное, они не теряют своего энергетического потенциала, а, напротив, сохраняют и даже усиливают его, и далее проявляются либо в социально приемлемых формах поведения (сублимация), а если это невозможно или недостаточно, то в виде невротических симптомов. Таким образом, невроз - это следствие конфликта между сознательным и бессознательным, которое образуют вытесненные под влиянием моральных норм, правил, запретов, требований первичные, биологические потребности и влечения, прежде всего, сексуальные и агрессивные. Однако различные представители психоанализа по-разному понимают содержание бессознательного и, следовательно, содержательную сторону невротического конфликта. Для Фрейда - это сексуальные и агрессивные импульсы и их конфликт с сознанием.

Можно привести и другие примеры взглядов представителей этого направления на природу невротических нарушений. Однако для всех представителей психоанализа характерно представление о неврозе как конфликте между сознательными и бессознательными потребностями и тенденциями. При этом потребности и тенденции могут пониматься по-разному.

Психотерапия. Исходя из представлений об организации и механизмах функционирования психики и возникновения неврозов, Фрейд разработал соответствующий этому лечебный метод. Ключевыми понятиями психоанализа как психотерапевтической системы являются свободные ассоциации, интерпретация, перенос и сопротивление. По этому поводу Фрейд писал: «Предположение о бессознательных психических процессах, признание теории подавления и сопротивления, детской сексуальности и эдипова комплекса образуют главные элементы психоанализа и базисные предпосылки этой теории. Никто не может считать себя психоаналитиком, если он не признает их». Конечно, психоанализ как терапевтическая система за прошедшие годы претерпел существенное развитие и изменения.

Основные положения психоаналитического наследия, имеющие значение для понимания теории и практики психоаналитического лечения формулируются следующим образом: 1) интерес к многообразию инстинктивных импульсов человека, их выражению, трансформации, подавлению, посредством которого удается избежать болезненных чувств и переживаний, неприятных мыслей, желаний и воздействий сознания; 2) уверенность в том, что подобное подавление главным образом сексуальное - подавляются сексуальные импульсы: мысли, чувства и желания, а корни болезни заключаются в неверном психосексуальном развитии; 3) представления о том, что неверное психосексуальное развитие происходит из конфликтов и травм раннего прошлого, детства, особенно из эдипова комплекса; 4) уверенность в сопротивлении выявлению этих тенденций, в том, что у человека есть конфликты, но он этого не осознает; 5) представления о том, что мы в основном имеем дело с психической борьбой и переживаниями биологических внутренних импульсов и инстинктов человека, а также представления о защитной роли Эго в отношении Супер-Эго; 6) приверженность концепции психического детерминизма или каузальности, согласно которой мыслительные процессы, или формы поведения не являются случайными, а связаны с событиями, которые им предшествовали, и пока эти события не станут осознанными, они помимо воли будут проявляться и определять мысли, чувства и поведение человека.

Исходя из того, что невроз (F40-F48) является результатом конфликта между бессознательным и сознанием, основная задача психотерапии в рамках психоанализа состоит в том, чтобы сделать бессознательное сознательным, осознать бессознательное. Фрейд сравнивает ситуацию необходимости осознания собственного бессознательного и сам процесс психоанализа с ситуацией, когда нерадивый студент во время лекции всячески мешает преподавателю, гримасничает, бросает неуместные реплики, отвлекает всех от дела. Преподаватель выставляет студента за дверь, а тот все равно постоянно заглядывает в аудиторию, отвлекает всех, привлекая внимание к себе всякими возможными способами, и мешает продуктивной работе. Точно так же и мы выталкиваем свое бессознательное «за дверь», а оно продолжает оттуда всячески напоминать нам о себе, беспокоить и мешать нормальной деятельности. И так же, как разрешить ситуацию с этим студентом можно только пригласив его в аудиторию и попытаться разобраться, чего же он хочет на самом деле, точно так же нужно «вытащить бессознательное на свет» и выяснить, чего же оно хочет от нас, «представить сознанию для осознания».

Задача психотерапевта-психоаналитика состоит в том, чтобы вскрыть и перевести в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, способствовать осознанию. Психоаналитик строит процесс таким образом, чтобы облегчить проявление и понимание бессознательного. Общие подходы к осознанию бессознательного и конкретные методические приемы обусловлены теоретическими представлениями Фрейда о способах и путях выражения бессознательного. В соответствии с этими представлениями для того, чтобы достичь осознания, психоаналитик должен подвергнуть анализу ряд психических феноменов, в которых бессознательное находит свое выражение. Такими феноменами являются свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление. Это означает, что в самом общем виде сущность психоанализа заключается в выявлении и осознании бессознательного за счет анализа его символических проявлений, свободных ассоциаций, переноса и сопротивления.

Свободные ассоциации или свободное фантазирование (а дословно, скорее свободное проникновение, свободное вторжение) - это основная процедура психоанализа, направленная на проникновение в бессознательное. Ей придается наибольшее значение по сравнению с другими способами продуцирования материала в психоаналитической ситуации. И в этом смысле свободные ассоциации выступают как фундаментальное правило психоанализа. Ассоциации рассматриваются как индикатор тенденций, находящихся в бессознательном. Техника свободных ассоциаций основывается на трех положениях: а) мысль имеет тенденцию следовать в направлении значимого; б) потребности пациента в лечении и осознании, что его лечат, направляют его ассоциации на значимое содержание, за исключением тех ситуаций, где действует сопротивление; в) сопротивление становится минимальным при расслаблении и максимальным при сосредоточенности. При использовании техники свободных ассоциаций пациенту предлагается ослабить все задерживающие и критикующие инстанции сознания, его просят говорить обо всем, что приходит ему в голову, даже если это кажется нелепым, не имеющим значения, глупым, тривиальным, постыдным, неприличным. В начале работы психоаналитик знакомит пациента с фундаментальным правилом психоаналитической техники, сообщая ему о том, что эта беседа будет отличаться от обычной: «Как правило, Вы стараетесь провести связующую нить через все Ваши рассуждения и исключаете побочные мысли, второстепенные темы, которые могут у Вас возникнуть, чтобы не уйти слишком далеко от сути. Однако сейчас Вы должны действовать иначе. Вы заметите, что в ходе Вашего рассказа будут появляться различные мысли, которые Вы хотели бы отложить в сторону из-за критического отношения к ним и потому, что они вызывают возражения. Вы будете испытывать желание сказать себе, что это не относится к делу, или совершенно не важно, или бессмысленно и потому нет необходимости об этом говорить. Вы никогда не должны поддаваться подобной критической установке, наоборот, несмотря на нее, Вы должны сказать именно это потому, что чувствуете отвращение к нему. Позднее Вы увидите и научитесь понимать причину этого предписания, единственного, которому необходимо следовать. Так что говорите все, что приходит Вам в голову. Действуйте так, как будто Вы путешественник, сидящий у окна вагона и описывающий кому-то, находящемуся в глубине купе, сменяющиеся виды. И наконец, не забывайте, что Вы обещали быть абсолютно честным, и ничего не исключайте из-за того, что по той или иной причине об этом рассказывать неприятно».

Символические проявления бессознательного согласно концепции Фрейда отражают тот факт, что бессознательному закрыт прямой доступ в сознание, у порога которого находится цензура. Но вытесненные влечения и потребности не теряют своего энергетического потенциала и стремятся проникнуть в сознание. Они могут сделать это только частично, путем компромисса и искажений. Искаженные и замаскированные влечения, «обманув» бдительность цензуры, все же проникают в сознание в виде компромиссных образований, оставаясь при этом нераспознаваемыми для самого человека. В таком виде их и может обнаружить психоаналитик и подвергнуть анализу. С точки зрения Фрейда, вытесненные в бессознательное влечения, тенденции и конфликты имеют символические проявления, иными словами, бессознательное может проявляться символически в виде сновидений, фантазий, мечтаний, различных ошибочных действий (обыденных житейских явлений - в оговорках, обмолвках, описках, забывании слов, имен, дат и пр.).

В сновидениях различают явное содержание сна (образы, взятые из впечатлений ближайшего дня, которые легко вспоминаются и рассказываются человеком) и скрытое содержание, о существовании которого сознание часто не подозревает. Сновидение, с точки зрения Фрейда, является искаженной репрезентацией скрытого несовместимого желания, не согласующегося с сознательной установкой, поэтому это желание подвергается цензуре и представляется в искаженном виде. Толкование сновидений представляет собой обнаружение скрытых мыслей в явном содержании сна и осуществляется с помощью ассоциативной техники и представлений о символике сновидений.

Перенос (перенесение, трансфер). Перенос характеризует отношения, возникающие между психоаналитиком и пациентом в процессе психоанализа. С точки зрения психоаналитиков эти отношения имеют существенное и даже решающее значение для психоанализа, в ходе которого внимание постоянно направлено на разнообразные изменения в особых отношениях терапевта и пациента. «Специфическим терапевтическим компонентом являются сложные, эмоционально окрашенные отношения типа родитель-ребенок между терапевтом и человеком, которого он лечит» - писал один из психоаналитиков. Перенос представляет собой проекцию пациентом на психоаналитика (перенос на психоаналитика) тех чувств и отношений, которые ранее были у пациента в отношении какого-либо значимого лица, перемещение на психоаналитика чувств, мыслей, фантазий, вызванных ранее значимыми в жизни пациента лицами. Определение переноса включает 4 основных утверждения: а) перенос является разновидностью объектных отношений; б) явления переноса повторяют прошлое отношение пациента к объекту; в) механизм перемещения играет важную роль в реакциях переноса; г) перенос является регрессивным феноменом. Благодаря переносу пациент наделяет психоаналитика значимостью другого, ранее существовавшего объекта. Следует отметить, что в классическом психоанализе перенос понимается, прежде всего, как родительский, это означает, что пациент проецирует на психоаналитика те чувства, отношения, ожидания, которые он испытывал в отношении родительской фигуры. Ценность переноса состоит в том, что пациент в ситуации психоанализа испытывает к психоаналитику все значимые для него в прошлом чувства. Отношения переноса воссоздают некую прошлую реальность чувств и отношений со значимым лицом из прошлого пациента, предоставляя материал для анализа. Таким образом, прошлые значимые отношения попадают в плоскость психотерапевтического взаимодействия, предоставляя психоаналитику возможность не только в лучшем случае услышать, как видит пациент эти отношения (а, поскольку они являются неосознанными полностью, то представления пациента существенно искажены) или создать у себя представление об этих отношениях пациента на основании других фактов, но, прежде всего, стать участником этих отношений, прочувствовать и пережить их, а, следовательно, и адекватно понять. Перенос может быть положительным или отрицательным в зависимости от того, воспринимает ли пациент психоаналитика как доброжелательную или недоброжелательную фигуру. Для того, чтобы создать условия для переноса, психоаналитик в ходе психотерапии придерживается определенной стратегии поведения, он ведет себя эмоционально нейтрально, личностно себя не предъявляя. Фрейд писал по этому поводу: «Врачу следует быть непроницаемым для своих пациентов, он, как зеркало, не должен показывать им ничего, кроме того, что показывают ему». Психоаналитик ведет себя отстраненно потому, что для проекции вообще необходим неструктурированный или малоструктурированный стимульный материал, «чистый лист», «белый экран». Если бы психоаналитик проявлял себя как личность более активно, был бы аутентичным, то перенос был бы возможен только в том случае, если бы он действительно отчетливо походил по своим психологическим особенностям и проявлениям на то самое значимое лицо из прошлого пациента.

Контрперенос - совокупность бессознательных реакций психоаналитика на личность пациента и особенно на его перенос. В этом смысле контрперенос изначально понимался как фактор, искажающий процесс психоанализа и препятствующий ему. Подготовка психоаналитиков непременно включает собственный анализ, который в определенном смысле направлен на преодоление, изживание контрпереносов, «профилактику контрпереносов». Однако в дальнейшем понимание контрпереноса как эмоционального отношения аналитика к пациенту, включающего его реакции на те или иные аспекты поведения пациента, позволило понять и позитивные, полезные для терапии функции переноса. Внимание психоаналитика к собственным чувствам, возникающим в процессе психоанализа, осознание собственных реакций может позволить аналитику глубже и тоньше понять бессознательное пациента. Естественно, что психоаналитик хорошо отслеживает и осознает свои контрпереносы.

Сопротивление представляет собой тенденцию препятствовать, блокировать раскрытие и осознание болезненных переживаний, воспоминаний, конфликтов, противодействовать превращению бессознательных процессов в сознательные. Иными словами, у человека есть конфликты, и они действуют, но он противится их осознанию. Фрейд писал по этому поводу. «Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие в процессе лечения включает сопротивление и представляет собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые противодействуют этому». Сопротивление является своего рода повторением тех защитных реакций, которые обычно использовались пациентом ранее, то есть механизмы защиты в психоаналитической ситуации проявляются как сопротивление. Сила сопротивления также может свидетельствовать о значимости материала, выявлению и осознанию которого пациент сопротивляется. Работа с сопротивлением предполагает определенные шаги психоаналитика: а) осознание сопротивления; б) демонстрация его пациенту; в) прояснение мотивов и форм сопротивления; г) интерпретация сопротивления; д) интерпретация формы сопротивления; д) прослеживание истории и бессознательных целей этой деятельности в настоящем и прошлом пациента; е) тщательную проработку сопротивления.

Свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление подвергаются анализу в процессе психотерапии. Термин анализ имеет конкретное содержание и определенные процедуры.

Анализ включает 4 процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и преодоление. Конфронтация направлена на распознавание пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию, и представляет собой процедуру, в ходе которой пациент оказывается лицом к лицу перед определенными событиями, переживаниями, отношениями, конфликтами, противоречиями, которые нужно исследовать. Пациенту необходимо показать, что он чего-то избегает, он должен различить тот психический феномен, который является предметом анализа. Прояснение предполагает фокусировку на каком-либо событии, переживании (помещение значимых деталей в фокус), отделение существенного, значимого и важного от несущественного. Интерпретация является центральной процедурой анализа, основным инструментом психоаналитика. Интерпретация означает разъяснение неясного или скрытого для пациента значения некоторых аспектов его переживаний и поведения и представляет собой определенную технику истолкования значения симптомов, ассоциативной цепочки представлений, сновидений, фантазий, переноса, сопротивления. Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать неосознаваемые феномены осознанными. На основании полученного в процессе конфронтации и прояснения материала выявляются значение и причина события, конфликта. Интерпретация направлена на расширение самосознания и должна способствовать интеграции внутренних процессов благодаря осознанию. В ходе интерпретации психоаналитик использует свои теоретические знания, свой опыт, интуицию, эмпатию, а также свое собственное бессознательное. Преодоление (тщательная проработка, выход из положения) предполагает исследование интерпретаций и возникающего сопротивления до тех пор, пока материал не будет осознан. Интеллектуальный инсайт без проработки считается недостаточным для достижения терапевтического эффекта, так как сохраняется тенденция к повторению привычных способов функционирования. Проработка - это комплекс процедур и процессов, которые следуют после инсайта. Эта работа открывает путь от инсайта к изменениям и является, как правило, длительной и кропотливой, поскольку нужно преодолеть сопротивление, мешающее тому, чтобы понимание привело к прочным структурным изменениям. Проработка включает следующие элементы: 1) повторение интерпретаций, особенно анализ трансферентных сопротивлений; 2) преодоление изоляции, отделяющей аффекты и импульсы от переживаний и воспоминаний; 3) расширение и углубление интерпретаций, раскрытие множественных функций и детерминант и производных поведенческих фрагментов; 4) реконструкция прошлого, помещающая пациента и другие важные фигуры из его окружения в живую перспективу (сюда же относится и реконструкция образа самого себя в различные периоды прошлого); 5) изменения, ведущие к определенному облегчению (в поведении, реакциях), позволяющие пациенту решиться на проявление новых типов реакций и поведения в отношении собственных потребностей, импульсов, объектов, ситуаций, которые он до этого считал опасными для себя.

Центральной процедурой анализа является интерпретация. Все остальные процедуры либо ведут к интерпретации, либо направлены на то, чтобы сделать ее более эффективной. Таким образом, специфика психоанализа заключается в интерпретирующем (истолковывающем) анализе различных компромиссных образований сознания. Для Фрейда само по себе осознание истинных причин заболевания выполняет важнейшую терапевтическую функцию. Однако также существенным является интеграция «Я» всего того, что было ранее вытеснено и затем осознано в процессе психоанализа.

Сама процедура психоанализа строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность, частота сеансов.

Психодинамическое направление в психотерапии со времени классического психоанализа Фрейда получило дальнейшее развитие в трудах его учеников и последователей. Наиболее известными в этих направлениях являются: аналитическая психология (Юнг), индивидуальная психология (Адлер), волевая терапия Ранка, активная аналитическая терапия Штекеля, интерперсональная психотерапия Салливана, интенсивная психотерапия Фромм-Райхманн, характерологический анализ Хорни, гуманистический психоанализ (Фромм), Эго-анализ Кляйн, Чикагская школа (Александер, Френч), секторная терапия Дойча, объективная психотерапия Карпмана, краткосрочная психодинамическая психотерапия (Александер, Сифнеос, Малан, Беллак, Девенлу, Страпп), психобиологическая терапия Майера, биодинамическая концепция Массермана, адаптационная психодинамика Радо, гипноанализ (Волберг), характерологический анализ Райха и некоторые другие.

В настоящее время психодинамическое направление в психотерапии на практике представлено явными и скрытыми модификациями теоретических концепций и технических приемов Фрейда. Они включают попытки: частичного или полного смещения биологического фокуса Фрейда в межличностные, социальные, этические и культурные сферы (Адлер, Хорни, Салливан, Фромм, Фромм-Райхманн, Массерман и др.); расширения или усиления Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Кляйн и др.); ориентировки во времени посредством сосредоточения внимания на первобытном прошлом человека (Юнг), на его настоящем и/или будущем (Адлер, Штекель, Ранк и др.); расширения лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (Ранк, Александер, Дойч и др.); развития принципов краткосрочной психотерапии с ее провоцирующими тревогу приемами (Сифнеос и др.), акцентированием межличностных взаимоотношений психотерапевта с пациентом и динамическим фокусированием (Страпп, Люборски и др.), даже лечения серьезных заболеваний путем единственного интервью (Малан и др.); пересмотра роли личности психотерапевта и отношения к пациенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и/или активного участника психотерапевтического процесса (Адлер, Салливан, Ранк, Александер, Штекель и др.); восстановления психофизического баланса человека путем акцента на физической части психофизической организации (Массерман и др.) и/или замены традиционного вида лечения, ориентированного на такой характер инсайта, который возвращает к катарсису раннего периода путем телесного освобождения от конфликтогенного напряжения (Райх и др.).

Таким образом, основные категории динамического направления в психотерапии (Карасу) кратко могут быть сформулированы следующим образом:

- концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидонозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, то есть бессознательны;

- здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, то есть через усиление Эго;

- желательные изменения - это достижение глубокого инсайта (понимание далекого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональные знания);

- временный подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом;

- лечение требуется, как правило, долговременное и интенсивное; задача психотерапевта заключается в понимании содержания бессознательной области психики пациента, ее исторического, скрытого значения;

- психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и сновидений;

- лечебная модель является медицинской и авторитарной: врач - пациент или родитель-ребенок (то есть терапевтический союз);

- психотерапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.

Из отечественных концепций психотерапии к психодинамическому направлению можно отнести систему патогенетической психотерапии Мясищева и ее развитие в виде личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. [См. в «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией Б. Д. Карвасарского (СПб: Питер, 2000).]

Поведенческое направление в психотерапии. Основано на психологии бихевиоризма и использует принципы научения для изменения когнитивных, эмоциональных и поведенческих структур. Поведенческая психотерапия включает много методов, развитие которых отражает эволюцию целей поведенческой психотерапии от внешнего к внутреннему научению: от методов, направленных на изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых поведенческих реакций (основанных, преимущественно, на классическом и оперантном обусловливании) до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах).

Психологическая концепция. Теоретической основой поведенческой психотерапии является психология бихевиоризма. Это направление в психологии сформировалось в начале XX в. Его основоположником является Уотсон, который ввел этот термин. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали также эксперименты Торндайка, заложившие основу для его возникновения, а также труды Павлова и Бехтерева. Методологическими предпосылками бихевиоризма были принципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наука должна описывать только феномены, доступные непосредственному наблюдению. Бихевиоризм во многом развивался в качестве альтернативы интроспективной психологии и исключил из области своего рассмотрения все психологические феномены, не подлежащие строгому научному исследованию, фиксации и измерению. С точки зрения представителей бихевиоризма, психология должна была стать наукой о поведении, поскольку поведение является единственной психологической реальностью, доступной непосредственному наблюдению и обладающей параметрами, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздействовать и, следовательно, изучать так же, как это принято в естественных науках. Ортодоксальный бихевиоризм по сути отождествляет психику и поведение. Поведение понимается при этом как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, фиксируемых стимулов. Человек рассматривается как носитель определенных форм поведения, формирующихся по принципу «стимул - реакция». Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сторонниками ортодоксального бихевиоризма по сути игнорировались как непосредственно не наблюдаемые. Таким образом, радикальный бихевиоризм ограничивался схемой «стимул - реакция». Однако в дальнейшем бихевиоризм обращается и к опосредующим процессам. Появляется понятие промежуточных переменных - процессов, опосредующих влияние внешних раздражителей на поведение человека. Усложнение традиционной бихевиористской схемы «стимул - реакция» за счет введения промежуточных (интервенирующих, медиаторных) переменных знаменует переход к необихевиоризму, который связан с именами Толмена и Халла. Основная формула бихевиоризма трансформируется в формулу «стимул - промежуточные переменные - реакция» (S - r-s - R). В соответствии с этим стимулы стали обозначаться как независимые переменные, а реакции - как зависимые. Промежуточные переменные (медиаторы, посредники, интервенирующие переменные) - это те психологические образования, которые опосредуют реакции организма на те или иные стимулы. Под промежуточными переменными понимают прежде всего совокупность познавательных и побудительных факторов, действующих между стимулами и ответным поведением. В настоящее время понятие промежуточных переменных понимается широко и включает сложный комплекс разнообразных психологических феноменов. В качестве промежуточных переменных рассматриваются внимание, представления, склонности, мотивы, установки, отношения и даже сознание. Изучение промежуточных переменных является одной из основных задач психологии поведения.

Центральной проблемой бихевиоризма является проблема приобретения индивидуального опыта или проблема научения (обучения) - приобретения различных умений и навыков. Теории научения, разработанные бихевиоризмом, послужили основой для развития конкретных методических подходов поведенческой психотерапии. Поэтому следует более подробно остановиться на этом понятии.

Научение - это процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков. Оно рассматривается как появление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей, иными словами, научение является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Научение выступает в качестве основного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии (а также важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности в групповой психотерапии).

Поведенческая психотерапия, по сути, представляет собой клиническое использование теорий научения, сформировавшихся в рамках бихевиоризма. Центральное место в этих теориях занимают процессы классического и оперантного обусловливания и научения по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа научения: научение типа S, научение типа R и социальное научение.

Классическое обусловливание. Классическое обусловливание тесно связано с именем Павлова, который внес основополагающий вклад в теорию классических условных рефлексов, ставшую основой для развития поведенческой психотерапии.

Основная схема условного рефлекса S - R, где S - стимул, R - реакция (поведение). В классической Павловской схеме реакции возникают только в ответ на воздействие какого-либо стимула, то есть безусловного или условного раздражителя. Павлов впервые ответил на вопрос, каким образом нейтральный стимул может вызвать ту же реакцию, что и безусловный рефлекс, который протекает автоматически, на врожденной основе, и не зависит от предшествующего опыта индивида. Иначе, как нейтральный раздражитель становится условным раздражителем. Формирование условного рефлекса происходит при смежности - совпадении по времени индифферентного и безусловного раздражителей, с некоторым опережением индифферентного раздражителя; при повторении - многократном сочетании индифферентного и безусловного раздражителей.

Экспериментатор воздействует на организм условным раздражителем (звонок) и подкрепляет его безусловным (пища), то есть безусловный стимул используется для вызывания безусловной реакции (выделение слюны) в присутствии поначалу нейтрального стимула (звонка). После ряда повторений реакция (выделение слюны) ассоциируется с этим новым стимулом (звонком), между ними устанавливается такая связь, что прежде нейтральный безусловный стимул (звонок) вызывает условную реакцию (выделение слюны). Результатом или продуктом научения по такой схеме является респондентное поведение - поведение вызванное определенным стимулом (S). Подкрепление в данном случае связано со стимулом (S), поэтому такой тип научения, в процессе которого образуется связь между стимулами, обозначается как научение типа S.

Можно назвать еще три феномена, связанных с именем Павлова и используемых в поведенческой психотерапии. Первый - это генерализация стимулов: если сформировалась условная реакция, то ее будут вызывать и стимулы, похожие на условный. Второй - различение стимулов или стимульная дискриминация. Благодаря этому процессу люди научаются различать похожие стимулы. Третий - это угасание. Угасание - это постепенное исчезновение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами. Угасание связано с тем, что условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если хотя бы условный стимул иногда не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начинает уменьшаться.

Оперантное обусловливание. Теория инструментального или оперантного обусловливания связана с именами Торндайка и Скиннера. Скиннер - один из виднейших представителей бихевиоризма, показал, что воздействие окружающей среды определяет поведение человека, он рассматривает в качестве главного фактора формирования человеческого поведения культуру, содержание которой выражается в определенном наборе комплексов подкреплений. С их помощью можно создавать и модифицировать человеческое поведение в нужном направлении. На таком понимании основаны методы модификации поведения, которые используются не только в психотерапевтической практике, но и в практике, например, воспитательных воздействий.

Термины «инструментальное научение» и «оперантное обусловливание» означают, что реакция организма, которая формируется по принципу проб и ошибок, является инструментом для получения поощрения и предполагает оперирование со средой, то есть поведение есть функция его последствий. При оперантном обусловливании поведение контролируется его результатом и последствиями. Модификация поведения осуществляется за счет влияния на его результаты и последствия. В соответствии со схемой оперантного обусловливания экспериментатор, наблюдая поведение, фиксирует случайные проявления желательной, «правильной» реакции и сразу же подкрепляет ее. Таким образом, стимул следует после поведенческой реакции, прямое подкрепление используется через поощрение и наказание. Результатом научения является оперантное научение, или оперант. В этом случае подкрепляется не стимул, а реакция организма, именно она вызывает подкрепляющий стимул, поэтому такое научение обозначается как научение типа R. Оперантное или инструментальное поведение - поведение типа R - это поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением. Скиннер, подчеркивая различия между респондентным и оперантным поведением, указывает, что респондентное поведение вызвано стимулом, который предшествует поведению, а оперантное поведение - стимулом, следующим за поведением. Иными словами: в классическом обусловливании стимул предшествует поведенческой реакции, а в оперантном - следует за ней.

Следует обратить внимание на соотношение таких понятий, как позитивное и негативное подкрепление и наказание, различать наказание и негативное подкрепление. Позитивное или негативное подкрепление усиливает поведение (поэтому иногда используется просто термин «подкрепление», предполагающий, что целью воздействий является усиление реакции вне зависимости от того каким будет подкрепление - позитивным или негативным), наказание - ослабляет. Позитивное подкрепление основано на предъявлении стимулов (наград), которые усиливают поведенческую реакцию. Негативное подкрепление заключается в усилении поведения за счет удаления негативных стимулов. Наказание также подразделяют на «позитивное» и «негативное»: первое основано на лишении индивида позитивного стимула, второе - на предъявлении негативного (аверсивного) стимула. Таким образом, всякое подкрепление (и позитивное, и негативное) усиливает частоту поведенческой реакции, усиливает поведение, всякое наказание (и «позитивное», и «негативное»), напротив, уменьшает частоту поведенческой реакции, ослабляет поведение.

Приведем конкретные примеры. При позитивном подкреплении животное находит выход из лабиринта и получает пищу; родители хвалят ребенка за успехи в школе, создают ему возможности для развлечений. При негативном подкреплении животное находит выход из лабиринта, где действует электрический ток, и ток выключают; родители перестают постоянно контролировать, критиковать и ругать ребенка, если его успеваемость улучшилась. При «позитивном» наказании животное, постоянно получающее пищевое подкрепление в экспериментальной ситуации, перестает его получать при неправильном выполнении действия; родители лишают ребенка развлечений за плохую успеваемость. При «негативном» наказании животное в лабиринте упирается в тупик и ток включают, родители постоянно контролируют, критикуют и ругают ребенка за плохую успеваемость. Таким образом, первые два вида воздействия экспериментатора или родителей усиливают реакцию, так как являются подкреплением, а третье и четвертое - уменьшают, являясь наказанием.

Для различения стимула классического условного рефлекса и стимула оперантного условного рефлекса Скиннер предложил обозначать первый как Sd - дискриминантный стимул, а второй - как Sr - респондентный стимул. Дискриминантный стимул (Sd-стимул) по времени предшествующий определенной поведенческой реакции, респондентный стимул (Sr-стимул), подкрепляющий определенную поведенческую реакцию, следует за ней.

Ниже представлены сравнительные характеристики классического и оперантного обусловливания.

Социальное научение. Этот тип научения основан на представлениях, согласно которым человек обучается новому поведению не только на основании собственного, прямого опыта (как при классическом и оперантном обусловливании), но и на основании опыта других, при наблюдении за другими людьми, за счет процессов моделирования. Поэтому этот тип научения также называют моделированием или научением по моделям. Научение по моделям предполагает научение посредством наблюдения и имитации социальных моделей поведения. Это направление связано, прежде всего, с именем американского психолога Бандуры, представителя медиаторного подхода (Бандура называл свою теорию медиаторно-стимульной ассоциативной теорией). Научение по моделям оказывает следующее действие: а) наблюдатель видит новое поведение, которого ранее не было в его репертуаре; б) поведение модели усиливает или ослабляет соответствующее поведение наблюдателя; в) поведение модели имеет функцию воспроизведения, может быть усвоено наблюдателем. С точки зрения Бандуры, сложное социальное поведение формируется посредством наблюдения и имитации социальных моделей. Наблюдение модели способствует выработке у наблюдателя новых реакций, облегчает реализацию ранее приобретенных реакций, а также модифицирует уже существующее поведение. Бандура выделяет три регуляторные системы функционирования индивида: 1) предшествующие стимулы (в частности, поведение других, которое подкрепляется определенным образом); 2) обратную связь (главным образом, в форме подкреплений последствий поведения); 3) когнитивные процессы, обеспечивающие контроль стимула и подкрепления (человек представляет внешние влияния и ответную реакцию на них символически в виде «внутренней модели внешнего мира»).

Если снова обратиться к основной формуле бихевиоризма S - (r-s) - R, (где r-s или r-s-r-s-...-r-s рассматриваются как промежуточные переменные), то очевидно, что решающая роль в процессе научения принадлежит не подкреплению стимула или реакции организма, а воздействию на промежуточные (медиаторные) переменные. Иными словами, научение в данном случае направлено на изменение более глубоких, закрытых психологических образований. Конкретные воздействия в рамках медиаторного подхода концентрируются на тех или иных психологических феноменах (промежуточных переменных) в зависимости от того, какие психологические процессы рассматриваются в качестве медиаторных (побудительные, когнитивные и пр.).

Когнитивный подход. В настоящее время большую популярность и распространение приобрели когнитивные подходы, где в качестве промежуточных переменных рассматриваются когнитивные процессы; сторонники этих подходов исходят из того, что между ситуацией и эмоцией (стимулом и реакцией) находятся когнитивные процессы (например, мысль). В качестве примера таких подходов можно указать взгляды Бека и Эллиса, которые более подробно будут рассмотрены в связи с концепцией патологии.

Концепция патологии (концепция невроза). Будучи психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине, бихевиоризм определяет и их подход к проблеме здоровья и болезни. Согласно этим представлениям, здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился, а личность - это опыт, который человек приобрел в течение жизни. Невроз (F40-F48) при этом не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, поскольку нозологический подход отсутствует. В центре внимания оказывается не столько болезнь, сколько симптом, который понимается как поведение, точнее, как нарушение поведения. Невротический симптом (невротическое поведение) оценивается как неадаптивное или патологическое поведение, возникшее в результате неправильного научения. Так, Вольпе определяет невротическое поведение как привычку неадаптивного поведения у физиологически нормального организма. Айзенк и Рахман рассматривают невротическое поведение как усвоенные образцы поведения, являющиеся неадаптивными. Адаптация, с точки зрения бихевиоризма, является основной целью поведения, поэтому поведение, не обеспечивающее адаптацию, - патологическое. Нарушения поведения в рамках поведенческого направления являются приобретенными, то есть представляют собой усвоенную неправильную реакцию, которая не обеспечивает необходимый уровень адаптации. Эта неадаптивная реакция формируется в процессе «неправильного» научения. Примером такого «неправильного» научения может быть взаимодействие родителей с ребенком, на которого родители обращают внимание, берут на руки только тогда, когда он что-то делает не так, например, капризничает. Или ребенок, испытывающий явный недостаток внешних проявлений любви, внимания, тепла и заботы, получает это в избытке, когда болеет. Таким образом, потребность ребенка во внимании в полной мере удовлетворяется только тогда, когда он «плохо» себя ведет, иными словами, «плохое», неадаптивное поведение подкрепляется положительно (удовлетворяется значимая потребность).

Представители когнитивно-поведенческого подхода фокусируют свое внимание на промежуточных переменных (когнитивных процессах), подчеркивая их роль в развитии нарушений. Бек полагает, что психологические проблемы, эмоциональные реакции и клинические симптомы возникают за счет искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и обобщениях, то есть между стимулом и реакцией есть когнитивный компонент. Иными словами, между ситуацией, внешним событием (стимулом-S) и неадаптивным поведением, эмоцией, симптомом (реакция-R) существует сознательная мысль (промежуточная переменная - r-s). При эмоциональных расстройствах причиной является когнитивный поток, который основан не на реальности, а на субъективной оценке. Каждый человек в определенном смысле ученый-любитель, он наблюдает мир и делает обобщения. Хороший «ученый» осуществляет точные наблюдения, выдвигает адекватные «гипотезы» и делает адекватные обобщения. Плохой «ученый» (мы все часто именно такими и являемся) осуществляет тенденциозные наблюдения, выдвигает неопределенные «гипотезы» и делает неточные обобщения. Результатом этого являются гипотезы, которые не подвергаются никакой критической проверке и воспринимаются как аксиомы, формируя неправильные представления о мире и самом себе - неадаптивные когниции или автоматические мысли. Сам человек может считать их обоснованными, разумными, хотя другими они могут восприниматься как неадекватные. Автоматические мысли содержат большее искажение реальности, чем обычное мышление, и выполняют регулирующую функцию, но, поскольку сами содержат значительные искажения реальности, то не обеспечивают и адекватную регуляцию поведения, что приводит к дезадаптации.

В рамках этого подхода предпринята попытка выделить наиболее типичные, часто встречающиеся искажения или ошибки мышления (автоматические мысли):

1) фильтрование - увеличение, усиление негативных аспектов какого-либо события или явления и игнорирование, отфильтрование позитивных;

2) поляризованность оценок - оценка всего в крайних вариантах (черное-белое, хорошо-плохо, ноль процентов-сто процентов);

3) чрезмерная генерализация (чрезмерное обобщение) - построение общих выводов на основании отдельного события;

4) паникерство - любой инцидент превращается в катастрофу;

5) персонализация - постоянное сравнение себя с другими; представление, что все, что другие люди говорят или делают, связано лично с нами;

6) ошибочное восприятие контроля - представление, что мы контролируем других или контролируемся другими;

7) правота - мнение, что нужно постоянно доказывать свою правоту самому себе и другим («быть не правым - это ужасно»);

8) ошибочное восприятие справедливости - убеждение, что жизнь должна быть справедлива;

9) ошибочные представления об изменениях - представления о том, что мы можем заставить других измениться или они должны измениться, потому что мы этого хотим;

10) чтение мыслей - представления, что мы хорошо понимаем и знаем, что думают и чувствуют другие люди, почему они поступают именно так, не проверяя этого;

11) моральный императив - восприятие всех чувств и мыслей с точки зрения морали даже тогда, когда нет никакой моральной подоплеки;

12) эмоциональные рассуждения - мнение о том, что то, что мы чувствуем полностью соответствует действительности, что это правильно;

13) обвинение кого-либо или себя при негативных событиях - мы часто ищем виноватого, хотя очень часто на самом деле винить некого;

14) глобальные выводы - глобальные негативные суждения о другом человеке или самом себе;

15) ложное представление о божественном вознаграждении - представления, что если мы все делаем «правильно», то должны быть счастливы и иметь все, что хотим.

Автоматические мысли носят индивидуальный характер, но существуют общие мысли для пациентов с одним и тем же диагнозом. Существуют автоматические мысли, которые лежат в основе определенных расстройств. Так, депрессия связана с пессимистическим взглядом на себя и свое будущее и на окружающий мир, с мыслями об ущербе, потерях в личностной сфере; тревога - с мыслями об опасности, угрозе, о том, что другие будут отвергать, унижать, недооценивать; фобии - с мыслями об опасных событиях, которых нужно избегать, о невозможности общего контроля над ситуацией. Автоматические мысли специфичны и дискретны, они являются своего рода стенограммой, то есть представлены в сознании человека в свернутом виде. Задача когнитивной психотерапии состоит в том, чтобы найти и вскрыть искажения мышления и исправить их. Человека можно обучить сосредоточению на интроспекции, и он может определить, как мысль связывает ситуацию, обстоятельства с эмоциональным ответом.

Эллис, как и Бек, считал, что между стимулом и реакцией находится когнитивный компонент - система убеждений человека. Эллис выделял два типа когниций - дескриптивные и оценочные. Дескриптивные (описательные) когниции содержат информацию о реальности, информацию о том, что человек воспринял в окружающем мире (чистая информация о реальности). Оценочные когниции содержат отношение к этой реальности в обобщенной оценке (оценочная информация о реальности). Дескриптивные когниции связаны с оценочными, но связи между ними могут быть различной степени жесткости. Гибкие связи между дескриптивными и оценочными когнициями формируют рациональную систему установок (убеждений), жесткие - иррациональную. У нормально функционирующего индивида имеется рациональная система установок, которую можно определить как систему гибких эмоционально-когнитивных связей. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание или предпочтение. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя иногда они и носят интенсивный характер, однако не захватывают человека надолго и поэтому не блокируют его деятельность и не препятствуют достижению целей. Иррациональные установки - это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями, которые носят абсолютистский характер (типа предписаний, требований, обязательного приказа, не имеющего исключений). Иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Если человек не может реализовать иррациональные установки, то следствием этого являются длительные, неадекватные эмоции, которые препятствуют нормальному функционированию индивида. С точки зрения Эллиса эмоциональные расстройства обусловлены именно нарушениями в когнитивной сфере, то есть иррациональными убеждениями или иррациональными установками. Эллис выделил основные типы установок, чаще всего встречающиеся у невротических пациентов: 1) установки долженствования, отражающие иррациональные убеждения в том, что существуют некие универсальные долженствования, которые реализуются всегда, вне зависимости от того, что происходит в окружающем мире («Мир должен быть справедливым», «Дети должны слушаться взрослых и научиться выполнять свои обязанности»); 2) катастрофические установки, отражающие иррациональные убеждения в том, что в мире есть события, которые будут всегда оцениваться как катастрофические вне зависимости от системы отсчета («Это ужасно, если дети ведут себя плохо на людях», «Невыносимо, когда ситуация выходят из под контроля»); 3) установки обязательной реализации своих потребностей, отражающие иррациональные убеждения в том, что для того, чтобы быть счастливым и вообще существовать, человек должен обладать определенными качествами или вещами. Это тоже определенный вариант долженствования, но отнесенного к себе («Если я принял решение сделать что-то, я обязательно должен сделать это хорошо», «Я всегда должен быть на высоте»); 4) оценочные установки, отражающие иррациональные убеждения в том, что можно оценивать людей глобально, а не только отдельные аспекты их поведения («Людей можно разделить на хороших и плохих», «Если человек ведет себя плохо, то его следует осудить»).

Психотерапия. С точки зрения представителей поведенческого направления здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился. Неадаптивное поведение и клинические симптомы рассматриваются как результат того, что человек чему-то не научился или научился неправильно (усвоенная неадаптивная реакция, которая сформировалась в результате неправильного научения). В соответствии с этими представлениями о норме и патологии основная цель клинико-психологических вмешательств в рамках поведенческого подхода заключается в том, чтобы переучить, заменить неадаптивные формы поведения на адаптивные, «правильные», эталонные, нормативные, а задача поведенческой психотерапии как терапевтической системы - в редукции или устранении симптома. В целом поведенческая психотерапия (модификация поведения) направлена на управление поведением человека, на переучивание, редукцию или устранение симптома и приближение поведения к определенным адаптивным формам поведения, на замену страха, тревоги, беспокойства релаксацией до редукции или полного устранения симптоматики, что достигается в процессе научения за счет применения определенных техник. Научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании уже рассмотренных ранее теорий научения, сформулированных бихевиоризмом.

Научение осуществляется непосредственно, являясь целенаправленным, систематическим, осознаваемым как психотерапевтом, так и пациентом процессом. Психотерапевт рассматривает все проблемы как педагогические по своей природе и поэтому решает их путем прямого обучения новым поведенческим реакциям. Пациент должен научиться новым альтернативным формам поведения и тренировать их. Поведение психотерапевта в данном случае также полностью определяется теоретической ориентацией: если задачи психотерапии состоят в обучении, то роль и позиция психотерапевта должны соответствовать роли и позиции учителя или технического инструктора, а отношения между пациентом и психотерапевтом носят обучающий (воспитательный, образовательный) характер и могут быть определены как отношения типа «учитель - ученик». Психотерапия представляет собой открытый процесс, непосредственно контролируемый врачом. Психотерапевт совместно с пациентом составляют программу лечения с четким определением цели (установлением специфической поведенческой реакции - симптома, которая должна быть модифицирована), разъяснением задач, механизмов, этапов лечебного процесса, определением того, что будет делать психотерапевт и что - пациент. После каждого психотерапевтического сеанса пациент получает определенные задания, а психотерапевт контролирует их выполнение. Основная функция психотерапевта состоит в организации эффективного процесса научения.

Собственно научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основе ранее рассмотренных схем, связанных с общими теориями научения, сформулированными бихевиоризмом. Все существующие методы поведенческой психотерапии непосредственно вытекают из определенных теорий научения. Методически поведенческая психотерапия не выходит за пределы традиционной бихевиористской схемы «стимул - промежуточные переменные - реакция». Каждая школа поведенческой психотерапии концентрирует психотерапевтическое воздействие на отдельных элементах и комбинациях внутри этой схемы. В рамках поведенческой психотерапии можно выделить 3 основных вида (или три группы методов), непосредственно связанных с тремя типами научения: 1) направление, методически основанное на классической парадигме, 2) направление, методически основанное на оперантной парадигме, 3) направление, методически основанное на парадигме социального научения.

Примером первого методического подхода может служить систематическая десенсибилизация, второго - так называемая жетонная система, ассертивный тренинг, разнообразные виды директивной психотерапии, целью которых является изменение многочисленных психологических параметров, рассматриваемых как промежуточные переменные.