Медико-психологические аспекты психосоматических соотношений в исследованиях отечественных авторов последнего периода.

Клинико-психологические характеристики соматических расстройств при неврозах (F40-F48) в рамках более широкого клинико-функционального изучения подробно освещены в исследованиях, выполненных Карвасарским, Губачевым и Стабровским. В этих исследованиях было показано, что соматические нарушения при неврозах имеют различное происхождение. Часто (особенно в кардиоваскулярных реакциях) они представляют собой психофизиологическое сопровождение имеющихся у больных эмоциональных нарушений с обнаружением содержательной связи расстройств функции той или иной соматической системы с психогенией. У других больных - это пароксизмальные нарушения деятельности висцеральных систем, являющиеся выражением дезинтеграции вегетативной регуляции, характерной для невроза (Вейн, Родштат). Доминирующие в клинической картине невроза нарушения деятельности отдельных анатомо-физиологических систем могут быть проявлением до того латентно протекающих соматических заболеваний или выражением декомпенсации той или иной функции. Развитие подобной декомпенсации происходит либо в условиях избыточного функционирования системы, либо в связи с нарушением ритма адаптивных процессов в условиях психогенной (невротической) дезинтеграции. Наконец, отдельно могут рассматриваться случаи невротической переработки явных соматических расстройств.

Медико-психологические исследования психосоматических соотношений при «больших» психосоматических заболеваниях представлены во многих работах. В значительной части из них идет продолжение поиска (хотя и на новом клиническом и психолого-методическом уровне) личностных профилей, характерных для отдельных заболеваний. Ценность этих работ различна. Личностный профиль устанавливается либо клинико-анамнестическим методом - ретроспективно, либо с помощью различных психологических методик, например, личностных тестов. Что касается первого пути, то позволим себе сослаться на Александера: «Клиника способна обеспечить удачные отправные точки, которые, однако, должны проверяться другими методами. Нетрудно отобрать из обилия психологических событий определенные конфигурации и обнаружить у каждого больного именно ту картину, которую хочется у него увидеть». При исследовании же больных с помощью личностных тестов возникает вопрос, определяются ли особенности преморбидной личности, система ее отношений, установки влиянием самого заболевания.

Эти сдвиги, обусловленные «внутренней картиной болезни», в яркой форме выявились в результатах наших (Б. Д. Карвасарский) исследований, выполненных еще в середине 60-х годов. Тогда была изучена большая группа больных, страдавших злокачественными опухолями, причем пациенты знали свой диагноз либо догадывались о нем. Оказалось, что по ряду тестовых исследований, основанных на самооценке, больные в преморбиде (в ответах на вопросы больной характеризовал себя до начала заболевания) отличались высокими показателями эмоциональной стабильности, фрустрационной толерантности, были лишены невротических черт и проявлений. Этот профиль личности исследованных больных мог быть правильно понят лишь при дополнительном их изучении. Выяснилось, что осознание себя больным, обреченным на медленное умирание (а именно так до сих пор считают большинство больных раком), приводило к выраженной коррекции масштаба переживаний событий и своего поведения в прошлом. Период «до опухоли», с точки зрения «неизлечимого» больного, был лишен каких бы то ни было жизненных проблем и заслуживающих внимания трудностей, тем более таких, которые не могли бы быть разрешены в объективном или субъективном планах. Это и определило результаты исследований данной группы больных с помощью личностных опросников.

Вопрос усложняется потому, что каждый ученый занимается изучением только одной группы заболеваний. Нередко при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности и конфликтных ситуаций оказывается, что они во многом сходны с показателями, полученными при других заболеваниях.

Учитывая возможность искажения профиля личности, определяемого ретроспективно, уже в процессе болезни, следует, вместе с тем, позитивно оценивать эти данные для лучшего понимания клинических проявлений болезни, особенностей ее течения, характера нервно-психических расстройств, сопутствующих соматическому страданию, установления прогноза, построения лечебно-реабилитационных программ.

Нельзя считать безупречными и данные, получаемые в проспективных исследованиях. Помимо трудностей выполнения исследований чисто технического порядка, в течение многих лет наблюдения личность испытуемого не остается неизменной - меняются система ее отношений, установки, потребности, мотивы, что следует иметь в виду при анализе результатов наблюдения.

Кроме того, при проспективном исследовании, например, роли такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как поведенческий «тип А», нельзя исключить, что за годы исследования появились другие факторы риска - курение, увеличение массы тела и т. д.

Среди многочисленных исследований психосоматических соотношений следует выделить некоторые из них.

Так, для понимания механизмов перерастания функциональных расстройств в органические изменения со стороны внутренних органов имеют значение работы Губачева, Карвасарского, Абабкова и др. Многолетний катамнез (до 25 лет) больных с системными неврозами (F45.3) - сердечнососудистым, дыхательным и желудочно-кишечным, которые находились на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева, показал, что, как правило, не наблюдается трансформации невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «большие» психосоматические заболевания - ишемическую болезнь сердца (I20-I25), гипертоническую болезнь (I10), бронхиальную астму (F54) и язвенную болезнь желудка (K25). Эти данные ставят вопрос о необходимости четкого разграничения понятий функционального непсихогенного и функционального психогенного (невротического). Более того, наличие невротических соматических расстройств может рассматриваться как прогностически благоприятный признак по отношению к «большим» психосоматическим болезням. В настоящее время нет убедительного ответа на вопрос, почему это происходит. Выступает ли невроз (F40-F48) как «страхование жизни» вследствие частых обращений пациентов с невротическими расстройствами к врачу уже на ранней стадии болезни и проведения своевременного (в какой-то мере и профилактического) лечения, или предупреждающее значение приобретают при неврозах специфические психологические компенсаторные механизмы, приводящие к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.

Пониманию этих фактов могут способствовать исследования Соложенкина, направленные на выявление типологии механизмов психологической защиты у больных с начальными формами гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и неврозами при многостороннем (соматическом, биохимическом, психофизиологическом и психологическом) изучении.

Мы указали лишь некоторые из направлений в области психосоматических соотношений, реализующихся в исследованиях последнего периода. Можно с уверенностью констатировать перспективность психосоматического подхода для лучшего понимания этиологии, патогенеза, клиники и разработки наиболее адекватных лечебно-восстановительных программ при заболеваниях, в механизмах развития которых существенную роль играет психический фактор. Реализация этих программ в настоящее время невозможна без рассмотрения психологических звеньев изучаемой патологии.

Очевидно, что одной из причин возникновения различных соматических заболеваний могут быть психические факторы. Важной группой таких факторов являются негативные эмоции. При некоторых заболеваниях они играют основную роль. Известно, какие механизмы ответственны за то, что эмоции вызывают соматические расстройства. Эмоции оказывают влияние на: 1) иммунную систему; 2) гормональное состояние; 3) периферическую физиологическую активацию (например, частоту сердцебиений и артериальное давление). Большую роль играют, прежде всего, следующие эмоции.

А. Важными для возникновения язвы желудка (K25) или двенадцатиперстной кишки (K26) помимо инфекций, очевидно, являются эмоции, возникающие в недостаточно контролируемых ситуациях: тревога и чувство беспомощности и перегрузки.