Астматический статус; бронхиолоспазм

Астматический приступ — состояние удушья, обусловленный спазмом бронхов и нарушением их проходимости. Он возникает при нарушении баланса между парасимпатическим и симпатичным отделами вегетативной нервной системы. Вследствие патологического раздражения ветвей блуждающего нерва возникает чрезмерная его импульсация, которая вызывает сокращение гладкой мускулатуры бронхов. Сужается их просвет, а избыточная секреция и отек слизистой оболочки нарушают бронхиальную проходимость.

• Лечение приступа астмы
• Интенсивная терапия астматического статуса
• Травматические повреждения грудной клетки
• "Коронарный кафе-синдром"
• Ларингоспазм
• Бронхиолоспазм
• Ларингеальная маска, ее применение
• Трахеостомия

Причинами нападения могут быть аллергические, неврогенные или эндокринные факторы. Симптом астмы — приступ удушья, который начинается с сухого кашля. Эти приступы возникают внезапно, больной принимает вынужденное положение — сидя. Ортопноэ помогает мускулатуре грудной клетки, живота, плечевого пояса участвовать в акте дыхания. На расстоянии слышать свистящие сухие хрипы. Больной делает короткий вдох, за которым сразу же идет затруднений удлиненный выдох. Очень тревожный признак - отсутствие мокроты. При полной обтурации бронхов развивается синдром "немого легкого"​​: дыхание неравномерное, при аускультации определяются зоны "молчания" участков легких или целых частиц. У больных нарастает гипоксия, гиперкапния с последующей потерей сознания.

Лечение приступа астмы

В большинстве случаев приступ бронхиальной астмы можно прекратить вдыханием аэрозоля астматола (или его аналогов), употреблением 1-2 табл. теофедрина или антастмана, подкожным введением 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, 1 мл 5% раствора эфедрина, внутривенно — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, предварительно разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Длительный приступ бронхиальной астмы (или серия частых), не поддается стандартной терапии бета-адреномиметиками, ксантинами и глюкокортикоидами, расценивают как астматический статус. В основе его возникновения лежат бронхиолоспазм, воспалительные и отечные процессы слизистой трахеобронхиального дерева и нарушение эвакуаторной способности реснитчатого эпителия, который выстилает бронхи. Вследствие гипервентиляции больные теряют значительно больше воды через легкие; возникает подсыхание слизистой трахеобронхиального дерева. Мокроты становится густым, вязким, перестает выделяться при кашле и перекрывает просвет мелких бронхов, бронхиол, которые становятся непроходимыми для воздуха.

Выделяют две формы астматического статуса: анафилактическую и метаболическую. В основе развития анафилактической формы лежат аллергические и иммунологические реакции. Она может возникнуть после применения лекарственных препаратов (антибиотиков, ферментов, ацетилсалициловой кислоты и др.) и протекает очень бурно. Метаболическую форму астматического статуса вызывают дизметаболические реакции; этому может способствовать и длительное употребление симпатомиметиков (астмопента, эфедрина, алупента и др.).

Астматический статус протекает стадийно. 1 стадия относительной компенсации. Больные синюшные, беспокойные, находятся в сидячем положении. Отмечается выраженная экспираторная одышка с частотой дыханий 26-40 в минуту, тахикардия до 120 в минуту и, у подавляющего большинства больных, артериальная гипертензия. В легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы с удлиненным выдохом и «мозаичность» дыхания.

2 стадия декомпенсации. Общее состояние больных тяжелое или очень тяжелое. Они обессиленные, иногда возбуждены и агрессивны. Кожа синюшная, влажная. Растет одышка до 60 в минуту, дыхание поверхностное, шумное на расстоянии и резко ослаблено аускультативно, часто признаки «немого легкого». Тахикардия (120-140 уд. в минуту), гипотензия (сист. АО — до 80 мм рт.ст.), гипоксемия и гиперкапния (респираторный и метаболический ацидоз).

3 стадия — гипоксической комы. Общее состояние крайне тяжелое. Больные сознания, иногда наблюдаются судороги. Кожа синюшно-серая, покрыта клейким потом. Зрачки широкие, рефлексы или подавлены, или патологические. Дыхание более 60 в минуту (иногда резко замедленное), аускультативно — не прослушивается; частота пульса более 140 в минуту, артериальное давление снижается до критических значений. Биохимические исследования крови свидетельствуют о смешанном ацидозе декомпенсированной степени (рН <7,2) с грубыми нарушениями гомеостаза. Острая легочно-сердечная недостаточность может привести к смерти.

Интенсивная терапия астматического статуса

Наладить ингаляцию увлажненного кислорода; при возможности в дыхательную смесь добавить 20-30% гелия;

• Обеспечить кардиомониторинговый контроль. Необходимо помнить, что фибрилляция желудочков — одна из возможных причин смерти больного с астматическим статусом;
• Проводить инфузионную терапию. Следует переливать растворы (кристаллоиды, 5% раствор глюкозы, поляризующей смесь, реополиглюкин и др.), подогретые до температуры 30-32 ° С — в катетеризированные периферические или центральные вены. При выраженных симптомах обезвоживания объем инфузий должен достигать 5-7 литров в сутки. При наличии метаболического ацидоза назначают 4% раствор гидрокарбоната натрия (100-150 мл);
• Применять гормональную терапию р-н гидрокортизона (150-200 мг через каждые 2-3 часа), р-н преднизолона (по 60 мг каждые 4-6 часов.), Р-н дексаметазона (по 8-16 мг каждые 6 час.)
• Вводить спазмолитические, антигистаминные и седативные средства (2,4% раствор эуфиллина по 10 мл, 2% раствор но-шпы по 2 мл, 2% раствор димедрола по 1 мл, 0,5% раствор сибазона по 2-4 мл или 20% раствор натрия оксибутирата, по 10-20 мл: вводить внутривенно капельно;
• При нарастании признаков сердечной недостаточности назначают кардиотропные средники (сердечные гликозиды: по 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в изотоническом р-не натрия хлорида, внутривенно);
• В отдельных случаях, как средство немедленного действия, можно провести лечебный фторотанового-диоксидно-кислородный наркоз, который ликвидирует спазм бронхов и улучшает оксигенацию организма;
• При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и ухудшении общего состояния больного интубируют и проводят искусственную вентиляцию легких.

Показания к искусственной вентиляции легких при астматическом статусе:

- Потеря сознания;

- Гипотензия (АД <70 мм рт.ст.);

- Тахикардия (ЧСС> 140 уд. Мин);

- СО2> 60 мм рт. в .; РО2а <60 мм рт. ст .; рН крови <7,25.

В этих случаях больным проводят лечебный наркоз (фторотаново-кислородный) и осуществляют санационную бронхоскопию или трахеобронхиальный лаваж (промывание бронхов подогретым изотоническим раствором натрия хлорида, по 50-100 мл, с последующим его отсасыванием катетером; всего за сеанс используют до 1,5 л раствора ). Проводя лаваж, изменяют положение тела больного, заводя поочередно катетер в разные бронхи с тем, чтобы максимально их очистить от слизистых пробок.

• Важное значение уделяют рациональной антибактериальной терапии, устранению аллергических факторов, лечению сопутствующих соматических заболеваний, своевременному проведению адекватной инфузионной и ингаляционной терапии, могут предупредить возникновение астматического статуса.

Травматические повреждения грудной клетки

Многочисленные переломы ребер, особенно "окончатые", приводят к нарушению биомеханики дыхания. Клинически можно наблюдать уменьшение экскурсии грудной клетки, западение отдельных ее участков и асимметричные движения при дыхании. У больных отмечается снижение дыхательного объема, цианоз кожи и слизистой, дестабилизация центральной гемодинамики, нарушение микроциркуляции, расстройства сознания.

Переломы ребер могут сопровождаться гемо- или пневмотораксом. Одним из грозных осложнений является напряженный пневмоторакс, при котором выражена гипоксия и смещение органов средостения могут быстро привести к гибели больного.

Медицинский работник в таких больных должен провести доступные ему методы обследования: внешний осмотр, пальпацию, аускультацию легких и их перкуссию; лабораторную и инструментальную диагностику. Особого внимания заслуживают больные, доставленные в бессознательном состоянии.

"Коронарный кафе-синдром"

Это синдром острой внезапной асфиксии, который возникает при попадании инородного тела в голосовую щель и перекрытии ее просвета.

Причиной его является нарушение биомеханики глотания и дыхания. Пострадавший, который к тому оживленно беседовал во время еды, внезапно, прервав речь на полуслове, вскакивает на ноги. Он пробует вдохнуть воздуха, однако энергичные усилия оказываются тщетными. Руки судорожно охватывают шею, которую потерпевший отчаянным движением высвобождает от одежды, разрывая его. Лицо синеет, отекает, в глазах появляется ужас. Через 3-4 мин пострадавший теряет сознание, падает. Развиваются судороги. Пульс, сначала частый, напряженный, быстро слабеет. Попытки дыхания становятся все менее выраженными. Возникают непроизвольные мочеиспускание и дефекация, судороги прекращаются, расширяются зрачки и наступает клиническая смерть.

Итак, при острой тотальной обструкции голосовой щели инородным телом можно различить такие периоды танатогенеза:

• 1-й — больной в сознании, находится на ногах (2 - 4 мин);
• 2-й — период утраты сознания и развития судорог (2 - 3 мин);
• 3-й — период клинической смерти. Проходит с 5-ти до 10-й минуты.

Неотложная помощь. В первом периоде врач, медсестра или любой, знакомый с основами реанимации, должен попытаться осуществить прием Геймлиха. Для этого реаниматор заходит за спину потерпевшего и охватывает руками нижние отделы его грудной клетки, заводя кисти рук в эпигастральную область. Он приказывает пострадавшему энергично выдохнуть, и в это время сжимает руками грудную клетку и резко перегибает его туловище кпереди и книзу.

Такой прием позволяет создать высокое давление в трахее потерпевшего, вследствие чего выдыхаемый воздух выталкивает инородное тело среди голосовых связок наружу. При неудачной попытке или при потере сознания (второй период), спасти жизнь пострадавшему может только немедленная коникотомия (рассечение щитовидно-перстневидной связки).

Методика коникотомии. Реаниматор подкладывает под плечи пострадавшему валик, максимально разгибая ему шею. При наличии судорог он просит присутствующих придержать грудную клетку пострадавшего. Затем, плотно охватив первым и третьим пальцами левой руки щитовидный хрящ, "скользит" по ним указательным пальцем вниз к полулунному углублению, которое разделяет щитовидный и перстневидный хрящи. В этом месте толщина мембраны вместе с кожей составляет несколько миллиметров. Это позволяет проколоть ее подручным колюще-режущим предметом (кухонным ножом).

Сжав лезвие ножа пальцами правой руки так, чтобы кончик его выступал не более 1 см., Реаниматор по ногтю указательного пальца левой руки прокалывает — прорезает связки. Для предотвращения смыкания хрящей в созданную фистулу вводит трубку (например, корпус шариковой ручки). При четком выполнении коникотомия занимает немного времени (до минуты), что позволяет спасти жизнь больному.

Если же пострадавший находится в состоянии клинической смерти (третий период умирания), немедленно следует совершить коникотомию и проводить сердечно-легочно-мозговую реанимацию согласно общим правилам. Искусственную вентиляцию легких при этом обеспечивают вдуванием воздуха через коникотомическую трубку.

Специализированная помощь заключается в проведении прямой ларингоскопии и, под контролем зрения, удалении инородного тела с помощью специальных щипцов (зажимов). При необходимости в условиях стационара таким больным проводят санационную бронхоскопию или накладывают трахеостому.

Ларингоспазм

Это внезапное патологическое смыкание голосовых связок, что проявляется резким затруднением или невозможностью осуществить вдох. Ларингоспазм возникает вследствие патологического рефлекса при чрезмерном раздражении ветвей блуждающего нерва.

Причиной ларингоспазма бывают травматические манипуляции и операции в области рефлексогенных зон (голосовые связки, бифуркация трахеи, надгортанник, глазные яблоки, брыжейка брюшины, прямокишечный жом, надкостницы). Раздражение голосовых связок при попадании на них капелек слюны, частиц пищи, кислого желудочного содержимого, воды, химических (пары кислот) и термических (открытое пламя) раздражителей, аллергическая реакция у больных, особенно ваготоники, — частые причины ларингоспазма.

Ларингоспазм может быть частичным или полным. В обоих случаях он проявляется внезапным возникновением инспираторного удушья. Больной стремится вдохнуть: активно сокращаются дыхательные мышцы, втягиваются межреберные промежутки, яремная вырезка, надключичные ямки. При частичном ларингоспазме незначительный объем воздуха проникает сквозь неплотно сжатые голосовые связки, которые, колеблясь, вызывают звук, напоминающий крик петуха. Для тотального ларингоспазма характерна афония. В течение нескольких минут у больного нарастает цианоз, тахикардия, повышается артериальное давление; в дальнейшем под действием гипоксии теряется сознание, подавляются рефлексы. В некоторых случаях наступает расслабление поперечнополосатых мышц гортани, что приводит к самовольной ликвидации ларингоспазма. Однако глубокая гипоксия и гиперкапния могут вызвать остановку кровообращения.

Неотложная помощь:

• наладить систему оксигенации через маску дыхательного аппарата, поскольку нарастание гипоксии ухудшает состояние пациента и способствует переходу частичного ларингоспазма в тотальный;
• немедленно прекратить действие раздражителя на рефлексогенную зону (если проводится операция— остановить ее);
• ввести больному внутривенно растворы атропина сульфата (из расчета 0,01 мг / кг массы), эуфиллина (2,4% — 5-10 мл, разбавив его вдвое р-ром натрия хлорида). При наличии аллергии, химического или термического поражения голосовых связок — ввести растворы антигистаминных средников (2,5% раствора пипольфена — 2 мл) и глюкокортикоидов (раствора преднизолона 60 - 90 мг).

Специализированная помощь:

• ингаляции бронхолитических средников (сальбутамол);

• повторное введение вышеназванных средников;

• при частичном ларингоспазме проводить искусственную вентиляцию легких большими объемами кислорода через маску дыхательного аппарата;

• при отсутствии эффекта от предыдущего лечения — ввести внутривенно миорелаксанты деполяризующего действия (2% раствора дитилина — 10 мл), и, дождавшись полного расслабления мышц, под контролем прямой ларингоскопии заинтубировать больного (желательно в него предварительно выключить сознание , применив, например, введение р-на кетамина);

• при отсутствии условий для проведения интубации трахеи и возникновении угрозы жизни (выраженная брадикардия, обморок, снижение артериального давления более 70 мм рт.ст., появление генерализованных судорог) необходимо немедленно осуществить коникотомию и нагнетать кислород через трубку, введенную в трахею;

• при диагностике клинической смерти — немедленно проводить сердечно-легочно-мозговую реанимацию согласно общепринятым правилам.

Бронхиолоспазм

Это острое нарушение функции внешнего дыхания, обусловленное смыканием гладких мышц мелких бронхов. Он может быть частичным или полным. Причины бронхиолоспазма и медикаментозное лечение его такие же, как и при ларингоспазме. Однако введение мышечных релаксантов не ликвидирует бронхиолоспазм, коникотомия также неэффективна. При тотальном брон хиолоспазме смерть, к сожалению, почти неизбежна.

Очень важно при проведении манипуляций на рефлексогенных зонах применять профилактическую премедикацию с введением периферических М-холинолитиков (р-ра атропина сульфата из расчета 0,01 мг / кг). Это позволит предупредить перевозбуждение парасимпатической нервной системы и возникновение патологических рефлексов.

Ларингеальная маска, ее применение

Ларингеальная (горловая) маска — эластичная пластиковая трубка с маскообразным обтуратором в проксимальной части. Этот выдающийся медицинский изобретение последних лет приобретает все большую популярность среди работников медицины неотложных состояний.

Показания: обеспечение у больных проходимости верхних дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции легких, а при необходимости и наркоза, при отсутствии ларингоскопа и невозможности интубации трахеи.

Необходимое оснащение: горловые маски различных размеров, роторасширитель, зажим с марлевыми салфетками, аспиратор, шприц емкостью 10 мл.

Методика применения. Очищают ротовую полость и горло пострадавшего от содержания (слюны, крови, рвотных масс) с помощью аспиратора и марлевых салфеток на зажимы. При необходимости (тризм) пользуются роторасширителя.

Спаситель (врач, медицинская сестра, парамедик) находится дело и спереди от пострадавшего, лицом к нему. Пальцами левой руки открывает ему рот (в случае необходимости для этого использует роторасширителя). В правую руку он берет ларингеальную маску, захватив проксимальный отдел трубки указательным и средним пальцами (у обтуратора). Направив ее полостью до зубов нижней челюсти больного, спаситель осторожно заводит маску через ротовую щель. По спинке языка он проталкивает ее как можно глубже в горло.

 Как только маска перестает продвигаться, спаситель раздувает ее обтуратор воздухом с помощью шприца через специальный катетер вентильного типа. При этом маска плотно обтурирует полость горла. Проксимальный конец трубки (ее просвет) находится у входа в трахею, впереди надгортанника. Дистальный — выступает из полости рта наружу. К нему в случае необходимости можно присоединить дыхательный контур аппарата ИВЛ.
По каналу ларингеальные маски при необходимости в трахею можно провести интубационную трубку небольшого диаметра (заинтубировать больного).

Трахеостомия

Показания: непроходимость верхних дыхательных путей при опухолях, стенозах гортани и т.д.; потребность в длительной искусственной вентиляции легких и санации трахеобронхиального дерева у больных с нарушенными функциями внешнего дыхания.

Необходимое оснащение:

• набор трахеостомических трубок,
• скальпель,
• зажимы,
• ранорасширители,
• шовный и перевязочный материал,
• антисептические растворы,
• электроотсос,
• дыхательный аппарат,
• средники для наркоза.

Методика проведения. Трахеостомия — операция, которую проводят в условиях операционной (желательно после предварительного введения больного в наркоз и, в идеальном варианте, после интубации трахеи.) В зависимости от выбора места разреза на шее различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.

После обработки операционного поля в асептических условиях хирург пальцами фиксирует гортань и строго по срединной линии шеи, начиная под выступлением щитовидного хряща, делает разрез, длиной 4-5 см. Рассекает кожу, подкожную жировую клетчатку и апоневроз, далее тупым путем отпрепарирует перстневидный хрящ и острым крючком оттягивает его доверху и вперед. По нижнему его краю делает поперечный разрез фасции, которая покрывает перешеек щитовидной железы. Далее тупым крючком оттягивает его вниз.

Обнаженную трахею прокалывает и поднимает однозубым крючком и рассекает два ее кольца. В разрез вводит расширитель Труссо и между его браншами вставляет трахеостомическую трубку. В некоторых случаях для ввода трубки в трахее можно вырезать овальное отверстие. Диаметр отверстия должен быть не более трети диаметра трахеи. На кожу накладывают 2-3 швы, асептическую повязку.