ХОБЛ: симптомы, лечение

Медики должны объяснить пациенту необходимость этих процедур и предупредить о том, что сначала его состояние может стать хуже. В зависимости от имеющихся в наличие препаратов и клинической ситуации, врачи назначают:

• N-ацетилцистеин (Флуимуцил) небулайзером – небула 3 мл 10% раствор, 1-2 раза в сутки;
• Ингаляцию раствора фуросемида (лазикса) 0,5-1 мг на 1 кг тела больного. В день провести 2-3 сеанса. Данное лкарство уменьшает вязкость мокроты, почти всегда хорошо переносится больными;
• При большом количестве гнойной вязкой мокроты у человека можно приписать ему ингаляцию 3-7,5% хлорида натрия. Этот метод не всеми хорошо переносится. Ингаляции следует проводить, используя 5-10 мл р-ра, через 3-4 часа. Перед каждой ингаляцией натрия хлорида делают ингаляцию бета-2-агонистами;
• Ингаляции рекомендуется чередовать с сеансами по 10-15 мин ВЧИВЛ (усиливает дренаж мокроты);
• При сильном, мучительном кашле можно назначить пациенту ингаляцию лидокаина 1% – 5,0.

Инфузионная терапия

Если может принимать жидкость и пищу, вводится обычно принимаемый больным объем. Если есть нарушения сознания, такому пациенту проводят зондовое питание. В редких случаях больные нуждаются во внутривенной инфузионной терапии. Критерии эффективности такие: восстановление диуреза более 60мл/час, уменьшение сухости кожных покровов, уменьшение жажды, гематокрит в границах 0,35-0,40.

Гиперволемия и большие объемы жидкости противопоказаны. При ЦВД более 12 см вод. ст. инфузионную терапию нужно прекратить. Повышенное артериальное давление снижается по мере улучшения состояния больного, обычно не нужно медикаментозное лечение. Если САД менее 90 мм рт. ст., нужно применить введение вазопрессоров (допамин, эпинефрин).

Профилактика венозных тромбозов и эмболий

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является частой причиной декомпенсации при ХОБЛ. При аутопсии ТЭЛА фиксируют у каждого 4-го пациента из тех, что попали в больницу с диагнозом «обострение ХОБЛ». По этой причине профилактику тромбозов глубоких вен и ТЭЛА врачи проводят практически всем больным с обострением ХОБЛ, если не найдено противопоказаний.

Низкомолекулярные гепарины, используемые в обычных профилактических дозах, вызывают меньшее количество побочных эффектов и являются более удобными в применении. Терапия длится в среднем от 7 до 14 суток (до улучшения состояния и активизации пациента).

Антибиотики

Очень часто декомпенсация ХОБЛ связана с инфекционными процессами – синуситы, пневмонии, бронхит и проч. Поэтому практически все пациенты нуждаются в приеме антибиотиков. При хронической обструктивной болезни легких наиболее частыми возбудителями, провоцирующими воспаление, являются: пневмококк,  гемофильная палочка, различные вирусно-бактериальные ассоциации. В соответствии с этим, препаратами выбора являются респираторные фторхинолоны (гемифлоксацин, моксифлоксацин), защищенные аминопенициллины (пиперациллин/тазобактам, амоксициллин/клавуланата), современные макролиды.

Если больной до поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии долгий срок находился в стационаре, есть большая вероятность присоединения госпитальной граммотрицательной флоры, в основном синегнойной инфекции. Этомедикам  следует учитывать при назначении антибиотиков (цефоперазон, цефтазидим).

Неинвазивная и инвазивная вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), считается самым главным новшеством в консервативной терапии больных с декомпенсацией ХОБЛ за последние годы. Метод позволяет уменьшить внутрибольничную смертность и сроки госпитализации больных, уменьшает потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). НИВЛ облегчает перевод человека на самостоятельное дыхание после инвазивной ИВЛ. Но нужна современная дыхательная аппаратура и соответствующий мониторинг.

Показания к неинвазивной вентиляции легких

НИВЛ назначается при наличии хотя бы одного из следующих состояний:

• Респираторный ацидоз (pH равен или менее 7,35 и/или PaCO2 равен или более 6,0 кПа, или 45 мм рт. ст.);
• Тяжелая одышка с клиническими признаками усталости дыхательных мышц и/или повышенной нагрузки на дыхательные мышцы (парадоксальное движение живота, участие вспомогательных дыхательных мышц или втяжение межреберных промежутков).

Для перечисленных целей пригодны режимы с поддержкой по давлению, которых всего три: Pressure support; BiPAP; Proportional Assist. Применение полной шлем-маски является самым комфортным для пациента вариантом.

Опытные врачи знают, что нужно выполнить определенный отбор пациентов. Человек должен находиться в ясном сознании, иметь стабильные показатели гемодинамики, иметь желание сотрудничать с доктором. Если нет улучшения состояния больного (сатурация, газы и рН крови, ксимптомы) на протяжении 1-2 ч после начала НИВЛ следует подумать о необходимости ИВЛ.

Показания к инвазивной вентиляции легких

Наличие любого из перечисленных далее признаков может служить основанием к проведению искусственной вентиляции легких:

• Неспособность к эвакуации бронхиального секрета, нарастающее утомление и истощение человека;
• Остановка дыхания или сердечной деятельности;
• Непереносимость или неэффективность НИВЛ;
• Появление предвестников комы;
• Брадикардия или артериальная гипотензия;
• Нарастание гиперкапнии больше 60 мм ртутного столбца на фоне гипоксемии (РаO2 55-65 мм рт. ст., Sp02 мене 90%);
• Дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья.

Технология проведения ИВЛ

На начальном этапе ИВЛ применяют аналогичные подходы таковым при обострении бронхиальной астмы. Вентиляция с управлением по давлению (PCV) может быть методом выбора у пациентов с выраженной гипоксемией и гиперкапнией. Рекомендуется пытаться сохранить дыхательную активность пациента, для чего существуют вспомогательные режимы вентиляции (BIPAP, SIMV + PSV и др.). И врачам нужно стараться как можно раньше перевести человека на самостоятельное дыхание. Чем короче длительность инвазивной вентиляции, тем ниже летальность у этих больных.

Легочное сердце

Диагноз легочного сердца устанавливают по таким признакам:

• расширение тени сердца на рентгенограмме органов грудной клетки,
• набухание яремных вен,
• гипертрофия правого желудочка,
• ЭКГ-признаки,
• наличие периферических отеков.

Эхокардиографией можно сделать подтверждение дисфункции правого желудочка, так поскольку отеки не во всех случаях связаны с правожелудочковой недостаточностью и легочной гипертензией. Для уменьшения задержки жидкости больному вводят внутривенно фуросемид из расчета 1мг/кг.

Препараты, которые лучше не назначать при обострении ХОБЛ

Назначение сердечных гликозидов и ингибиторов АПФ при легочном сердце не рекомендуется. Нарушена регуляция дыхания при тяжелом обострении ХОБЛ, и многие лекарства могут эти нарушения усугубить. Нужно стараться без крайней необходимости не назначать седативные средства (особенно из группы бензодиазепинов), антидепрессанты, наркотические анальгетики, как во время искусственной вентиляции легких, а тем более – без ИВЛ.