Анатомия Бедренного нерва человека – информация:

<P align="justify"><strong>Поражение глаз у детей и подростков при системных заболеваниях</strong></P>
<P align="justify">Поражение глаз у детей и подростков при системных и синдромных заболеваниях встречается в 2-82% случаев и включает преимущественно увеиты и склериты. Спектр системных заболеваний, сопровождаемых поражениями глаз, чрезвычайно широк, но преимущественно это болезни ревматологической рубрики. Помимо этого, согласно международной и отечественной классификации ревматических заболеваний, в эту группу включают системные заболевания неревматического генеза.</P>
<P align="justify"><strong>Системные заболевания, сочетайные с поражением глаз</strong></P>
<ul>
  <li>Ювенильный ревматоидный артрит.</li>
  <li> Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит.</li>
  <li> Ювенильный псориатический артрит.</li>
  <li> Синдром Рейтера.</li>
  <li> Болезнь Бехчета.</li>
  <li> Синдром Фогта-Коянаги-Харады.</li>
  <li> Саркоидоз.</li>
  <li> Системная красная волчанка.</li>
  <li> Лаймская болезнь.</li>
  <li> Редкие синдромы (CINCA, Когана и др.).</li>
</ul>
<P align="justify">В состав большинства системных заболеваний с поражением глаз входят артриты и артропатии, поэтому в данную группу включают реактивные артриты с поражением глаз, а также некоторые редкие синдромы.</P>
<P align="justify"><strong>КЛАССИФИКАЦИЯ</strong></P>
<P align="justify">На основании клинической картины различают передний (по типу иридоциклита), периферический (с вовлечением плоской части и периферии сетчатки цилиарного тела), задний (ретиноваскулит, нейрохориоретинит) увеиты и панувеит (с вовлечением всех отделов глаза).</P>
<P align="justify">По характеру течения различают острые, подострые, хронические и рецидивирующие поражения.</P>
<P align="justify">По этиологическому признаку увеиты при системных заболеваниях у детей и подростков классифицируют по типу системного заболевания.</P>
<P align="justify"><strong>ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ</strong></P>
<P align="justify">Частота увеита при ювенильном ревматоидном артрите варьирует от 6 до 18%, достигая при моно- и олигоартритах 78%. В большинстве случаев (до 86,6%) увеиту предшествует заболеваний суставов.</P>
<P align="justify">Увеит, чаще двусторонний (до 80%), протекает внешне малосимптомно, что ведёт к поздней диагностике. Как правило, увеит носит характер переднего, иридоцклита, но возникают и менее характерные периферические и панувеиты.</P>
<P align="justify">Процесс в глазу при отсутствии профилактических осмотров окулистом чаще выявляют в стадии развития осложнений (лектовидная дистрофия, заращение зрачка, осложнённая катаракта) при существенном снижении зрения.</P>
<P align="justify">Циклит могут сопровождать не только гипотония и формирование роговичных преципитатов, но и экссудация в стекловидное тело различной интенсивности, что ведёт к развитию в стекловидном теле плавающих и полуфиксированных помутнений. Задний отрезок глаза вовлечён в процесс весьма редко, однако возможны признаки папиллита, мелкие желтоватые очажки на средней периферии глазного дна, кистевидная макулодистрофия.</P>
<P align="justify"><strong>При организации профилактических осмотров </strong>окулиста необходимо помнить, что факторы риска развития увеита при ювенильном ревматоидном артрите - моно- или олигоартрит, женский пол пациентов, ранний дебют артрита, наличие антинуклеарного фактора. Увеит может возникнуть в разные сроки от начала системного заболевания, поэтому необходимы систематические осмотры офтальмолога (каждые 6 мес при отсутствии жалоб).</P>
<P align="justify"><strong>СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРИТЫ </strong></P>
<P align="justify"><strong>Ювенильный анкилозирующии спондилоартрит</strong></P>
<P align="justify">Ювенильный анкилозирующии спондилоартрит - хроническое воспалительное заболевание, для которого характерно сочетание увеита с периферическим артритом. Его редко распознают в дебюте.</P>
<P align="justify">Заболевают преимущественно мальчики в возрасте до 15 лет. Однако известно немало случаев раннего начала. Увеит протекает обычно как острый двусторонний и относительно доброкачественно (по типу переднего увеита, быстро купируют при местном лечении). Острый ирит при ювенильном анкилозирующем спондилоартрите могут сопровождать боль, светобоязнь, покраснение глаз. Изменение заднего отрезка глаза редки.</P>



<P align="justify">Большинство пацентов серопозитивны по HLA-B27 и серонегативны по РФ.</P>
<P align="justify"><strong>Ювенильный псориатический артрит</strong></P>
<P align="justify">Увеит при псориатическом артрите клинически сходен с ревматоидным, протекает по типу переднего, хронического или острого. Течение часто благоприятное, хорошо поддаётся стандартному лечению. Необходимо подчеркнуть, что увеит, как правило, возникает у пациентов с сочетанием поражения кожи и суставов и практически не встречается при изолированном кожном псориазе.</P>
<P align="justify"><strong>Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром)</strong></P>
<P align="justify">Синдром Рейтера с поражением глаз у детей встречается относительно редко. Могут заболевать дети в возрасте 5-12 лет, более характерно развитие процесса у подростков и молодых мужчин 19-40 лет.</P>
<P align="justify">Заболевания глаз при синдроме Рейтера, как правило, протекают в виде конъюнктивита или субэпителиального кератита с поражением передних слоев стромы. Возможно развитие рецидивирующего негранулематозного иридоциклита. Значительно реже увеит может носить характер тяжёлого панувеита с развитием осложнённой катаракты, макулярным отёком, хориоретинальными очагами, отслойкой сетчатки, резким снижением зрения.</P>
<P align="justify"><strong>Системная красная волчанка</strong></P>
<P align="justify">Системная красная волчанка - мультисистемное аутоиммунное заболевание с поражением кожи (высыпания, в том числе на лице в виде «бабочки»); суставов (неэрозивный артрит); почек (нефрит); сердца и лёгких (серозных оболочек).</P>
<P align="justify">Поражение глаз может протекать как эписклерит или склерит. Более характерно развитие тяжёлого ретиноваскулита диффузного характера с окклюзией центральной вены сетчатки и других сосудов, возникают отёк сетчатки, геморрагии, в тяжёлых случаях - рецидивирующий гемофтальм.</P>
<P align="justify"><strong>Болезнь Бехчета</strong></P>
<P align="justify">Поражение глаз при болезни Бехчета - одно из наиболее тяжёлых и прогностически неблагоприятных проявлений.</P>
<P align="justify">Увеит при болезни Бехчета носит двусторонний характер и может протекать как по типу переднего, так и заднего увеита. Чаще он развивается через 2-3 года после проявления первых признаков болезни. Следует отметить, что увеит при болезни Бехчета носит рецидивирующий характер, при этом длительность обострений - от 2-4 нед до нескольких месяцев.</P>
<P align="justify">Отличительный признак увеита при болезни Бехчета - гипопион различной степени выраженности у трети пациентов. При переднем увейте прогноз по зрению преимущественно благоприятный. При панувеите и вовлечении в процесс заднего отдела глаза формируются тяжёлые осложнения, приводящие к необратимым изменениям глаз (атрофии зрительного нерва, дистрофии, отслойке сетчатки, рецидивирующему гемофтальму). Характерно наличие ретиноваскулитов с окклюзией ретинальных сосудов.</P>
<P align="justify"><strong>Саркоидоз</strong></P>
<P align="justify">Саркоидоз - хроническое мультисистемное гранулематозное заболевание неясной этиологии.</P>
<P align="justify">У детей старше 8-10 лет саркоидоз протекает с характерным поражением лёгких, кожи и глаз, в возрасте младше 5 лет отмечают триаду - увеит, артропатия, сыпь. Необходимо отметить, что артрит при саркоидозе возникает только у детей, у взрослых суставы не вовлечены в патологический процесс.</P>



<P align="justify">Увеит, как правило, протекает внешне малосимптомно. но тяжело, по типу хронического гранулематозного переднего увеита, с образованием крупных «сальных» преципитатов и формированием узелков на радужке. При вовлечении в процесс заднего сегмента глаза на глазном дне выявляют мелкие желтоватые очажки 1\8-1\4 РД (хориоидальные гранулёмы), явления перифлебита, макулярного отёка. Характерно быстрое развитие осложнений со снижением зрения.</P>
<P align="justify"><strong>Синдром Фогта-Коянаги-Харады (увеаменингеальный синдром)</strong></P>
<P align="justify">Синдром Фогта-Коянаги-Харады - системное заболевание с вовлечением в процесс слухового и зрительного анализаторов, кожных покровов и мозговых оболочек.</P>
<P align="justify">Диагноз основан на выявлении симптомокомплекса: изменения кожи и волос - алопеция, полиозис, витилиго; мягкая неврологическая симтоматика (парастезии, головная боль и др.). В форме тяжёлого увеаменингита у детей заболевание протекает редко.</P>
<P align="justify">Увеит при синдроме Фогта-Коянаги-Харады протекает по типу двустороннего тяжёлого гранулематозного хронического или рецидивирующего панувеита с образованием многочисленных крупных преципитатов, узелков в радужке и её утолщением, неоваскуляризациеи радужки и угла передней камеры, что приводит к повышению внутриглазного давления. Выражены явления витриита. Характерны отёк диска зрительного нерва, макулы, иногда экссудативная отслойка сетчатки в центральной зоне. На периферии (чаще в нижнем отделе) выявляют желтоватые очаги с чёткими границами. Быстро развиваются осложнения по типу вторичной глаукомы, возникают витреальные мембраны. Прогноз по зрению неблагоприятный.</P>
<P align="justify"><strong>ЛАЙМ-БОРРЕЛИО3</strong></P>
<P align="justify">Лайм-боррелиоз <I>(Lyme borreliosis) </I>передаётся при укусе иксодовых клещей, заражённых <I>Borrelia burgdorferi, </I>протекает стадийно:</P>
<ul>
  <li> I стадия - мигрирующая кольцевидная эритема, регионарная лимфоаденопатия;</li>
  <li> II стадия - гематогенная диссеминация в различные органы, в том числе глаза и суставы.</li>
</ul>
<P align="justify">Поражение глаз может носить разнообразный характер, протекая как конъюнктивит, эписклерит, передний увеит. Значительно реже возникают ретиноваскулит или панувеит. Увеит хорошо поддаётся лечению, прогноз по зрению, как правило, благоприятный.</P>
<P align="justify"><strong>СИНДРОМ CINCA</strong></P>
<P align="justify">Для синдрома CINCA <I>(chronic infantile neurologic cutaneous articular) </I>характерны мигрирующие кожные изменения (уртикарные), артропатия с эпифизарными и метаэпифизарными изменениями, поражения ЦНС, глухота, осиплость голоса.</P>
<P align="justify">Увеит развивается у 90% пациентов с синдромом CINCA, протекает преимущественно по типу переднего, реже заднего увеита, но с быстрым развитием осложненной катаракты. Характерны папиллит, атрофия зрительного нерва, приводящие к существенному снижению зрения.</P>
<P align="justify"><strong>СИНДРОМ КОГАНА</strong></P>
<P align="justify">Синдром Когана сопровождают лихорадка, артрит, абдоминальные боли, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия. Отмечают снижение слуха, головокружение, звон и боли в ушах, развивается аортит, недостаточность клапанов аорты, васкулит артерий малого и среднего калибра. При вовлечении в процесс глаз возникает интерстициальный кератит, конъюнктивит, эписклерит/склерит, реже - витриит. ретиноваскулит.</P>



<P align="justify"><strong>БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ</strong></P>
<P align="justify">Характерные признаки болезни Кавасаки - лихорадка, кожный васкулит (полиморфная сыпь), «малиновый» язык, шелушение; лимфаденопатия, нарушение слуха. Поражение глаз преимущественно по типу двустороннего острого конъюнктивита. Значительно реже возникает увеит, протекающий мягко, бессимптомно по типу переднего двухстороннего, чаще у детей старше 2 лет.</P>
<P align="justify"><strong>ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА</strong></P>
<P align="justify">Для гранулематоза Вегенера типичны лихорадка, артрит, поражение верхних дыхательных путей, лёгких; стоматит, отит, кожный васкулит; поражение почек. Для поражения глаз характерны конъюнктивит, эписклерит, реже - кератиты с образованием язвы роговицы. Увеит протекает по типу ретиноваскулита.</P>
<P align="justify"><strong>ЛЕЧЕНИЕ</strong></P>
<P align="justify"><strong>Медикаментозное лечение</strong></P>
<P align="justify">Различают местное и системное медикаментозное лечение.</P>
<P align="justify">Местное лечение включает применение глюкокортикоидов, НПВП, мидриатиков и др. Интенсивность и продолжительность его варьирует и зависит от тяжести глазного заболевания. Ведущую роль в местном лечении играют глюкокортикоидные препараты, которые применяют в виде капель, мазей, глазных лекарственных плёнок, парабульбарных инъекций, фоно- и электрофореза. Для введения парабульбарно или под конъюнктиву возможно использование пролонгированных препаратов, что позволяет сократить число инъекций.</P>
<P align="justify">При отсутствии положительного эффекта от применения местной медикаментозной терапии и при тяжёлом увейте назначают системное лечение (совместно с ревматологом).</P>
<P align="justify">Наиболее эффективны при лечении увеитов на фоне системных заболеваний глюкокортикоиды, метотрескат и циклоспорин А. Эти препараты чаще применяют в различных сочетаниях, что позволяет уменьшить рабочую дозу каждого из них.</P>
<P align="justify">Данные об эффективности и целесообразности применения ингибиторов ФНО-а при увеитах весьма противоречивы. Инфликсимаб (ремикейд) - биологический агент, растворимые антитела к ФНО-а. Применяют внутривенно капельно в дозе 3-5 мг/кг: одно введение с интервалом 2-6 нед каждые 8 нед.</P>
<P align="justify">Этанерцепт (энбрел) - биологический агент, растворимые рецепторы к ФНО-а. Применяют в дозе 0,4 мг/кг или 25 мг подкожно 2 раза в неделю.</P>
<P align="justify">В последнее время как ревматологи, так и офтальмологи отдают предпочтение не монотерапии одним из препаратов, а их комбинации в более низких дозировках.</P>
<P align="justify">Следует подчеркнуть, что достаточно часто назначаемое системное лечение, оказывая выраженный положительный эффект на течение основного заболевания, не позволяет купировать увеит. Более того, нередко особо тяжёлое течение глазного заболевания отмечают в период ремиссии суставного (системного) процесса, когда ревматологи резко уменьшают интенсивность лечения, оставляя лишь поддерживающие дозы препаратов или ограничиваясь использованием НПВП.</P>
<P align="justify">Именно поэтому необходимо всегда помнить о возможной диссоциации выраженности и тяжести глазного и системного заболевания, когда решение вопроса о тактике системного лечения представляет большие трудности.</P>
<P align="justify"><strong>Хирургическое лечение</strong></P>
<P align="justify">Учитывая большую тяжесть течения увеитов при системных заболеваниях у детей с развитием широкого спектра осложнений, важное место в лечении увеитов занимают хирургические вмешательства:</P>



<ul>
  <li> хирургическое лечение при нарушении прозрачности оптических сред (роговицы, хрусталика, стекловидного тела); удаление катаракты, витректомия;</li>
  <li> антиглаукоматозные вмешательства различного типа;</li>
  <li> лечение вторичных отслоек сетчатки (лазерные и инструментальные).</li>
</ul>
<P align="justify">&nbsp;</P>
<P align="justify">&nbsp;</P>
<P align="justify">&nbsp;</P>
<P align="justify">&nbsp;</P>
<P align="justify">&nbsp;</P>









<P align="justify"><strong>Синуситы у детей и их рациональное лечение</strong></P>
<P align="justify"><strong>Синонимы: </strong>гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит, гемисину-сит, пансинусит.</P>
<P align="justify"><strong>ОПРЕДЕЛЕНИЕ</strong></P>
<P align="justify">Под синуситом понимают воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух.</P>
<P align="justify"><strong>КОД ПО МКБ-10</strong></P>
<ul>
  <li>J01.0 Острый верхнечелюстной синусит.</li>
  <li> J01.2 Острый этмоидальный синусит.</li>
  <li> J01.1 Острый фронтальный синусит.</li>
  <li> J01.3 Острый сфеноидальный синусит. </li>
  <li>J01.4 Острый пансинусит.</li>
  <li> J01.8 Другой острый синусит.</li>
  <li>J01.9 Острый синусит неуточнённый. </li>
  <li>J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит. </li>
  <li>J32.1 Хронический фронтальный синусит. </li>
  <li>J32.2 Хронический этмоидальный синусит. </li>
  <li>J32.3 Хронический сфеноидальный синусит. </li>
  <li>J32.4 Хронический пансинусит. </li>
  <li>J32.8 Другие хронические синуситы.</li>
  <li> J32.9 Хронический синусит неуточнённый.</li>
</ul>
<P align="justify"><strong>КЛАССИФИКАЦИЯ</strong></P>
<P align="justify">По течению выделяют: лёгкие, средние, тяжёлые; неосложнённые и осложнённые (риногенные и внутричерепные) формы.</P>
<P align="justify">По длительности: острые (до 1 мес), подострые (до 1,5-3 мес), рецидивирующие и хронические (свыше 3 мес).</P>
<P align="justify">По локализации: односторонние и двусторонние, моносинусит, полисинусит, гемисинусит и пансинусит; этмоидит, гайморит, фронтит, сфеноидит.</P>
<P align="justify">По характеру воспаления: катаральные, серозные, гнойные, геморрагические, некротические (остеомиелит).</P>
<P align="justify"><strong>ЭТИОЛОГИЯ</strong></P>
<P align="justify"><strong>Клиническая анатомия и физиология</strong></P>
<P align="justify">Существуют четыре пары околоносовых пазух: лобные, верхнечелюстные, решётчатые и клиновидные. Лобная пазуха напоминает пирамиду, её основание - дно пазухи. Верхнечелюстная пазуха медиально граничит с боковой стенкой носа, сверху с нижней стенкой глазницы, спереди с собачьей ямкой, снизу - с альвеолярным отростком верхней челюсти. Клетки решётчатого лабиринта сверху ограничены основанием черепа, латерально очень тонкой костной пластинкой, служащей медиальной стенкой глазницы. Клиновидная (основная) пазуха граничит с жизненно важными структурами: гипофизом, сонной артерией, глазничным нервом и пещеристой пазухой.</P>
<P align="justify">Околоносовые пазухи сообщаются с полостью носа через узкие отверстия. Лобная и верхнечелюстная пазуха, а также передние клетки решётчатого лабиринта открываются в переднюю часть среднего носового хода, клиновидная пазуха и задние клетки решётчатого лабиринта - в верхний носовой ход. Через эти отверстия осуществляется естественный дренаж; отёк, инфильтрация их слизистой оболочки приводят к застойным процессам в пазухах, а следовательно, к возможности возникновения синусита.</P>
<P align="justify">При рождении у ребёнка уже есть верхнечелюстная пазуха и несколько клеток решётчатого лабиринта. Верхнечелюстная пазуха приблизительно до трёхлетнего возраста находится выше дна полости носа, затем постепенно опускается, и у взрослого дно пазухи может находиться на 0,5-1,0 см ниже дна носовой полости. Очень важно знать о связи зубов и верхнечелюстной пазухи. В раннем детском возрасте самый близко расположенный к верхнечелюстной пазухе - клык, приблизительно с 5-6 лет пазуха тесно связана с двумя премолярами и молярами. Решётчатая пазуха окончательно формируется к 7-8-летнему возрасту.</P>
<P align="justify">Лобная пазуха у новорождённого отсутствует, уже с первого года жизни она начинает развиваться, заканчивая свое формирование к 25 годам. Важно знать, что задняя стенка лобной пазухи граничит с передней черепной ямкой, в силу этого возможно развитие внутричерепных синусогенных осложнений: менингита, абсцесса мозга и т.д. Клиновидная пазуха у новорождённых имеет вид щели, и её образование, начинаясь в 4-5-летнем возрасте, заканчивается к 20 годам. Однако в 12-14 лет она уже хорошо выражена.</P>



<P align="justify"><strong>Для чего существуют околоносовые пазухи?</strong></P>
<P align="justify">Этот вопрос до сих пор остаётся без окончательного ответа, хотя теорий на этот счёт довольно много. Например, полагают, что они служат резонаторами звука, уменьшают массу черепа, увеличивают поверхность обонятельной области, смягчают удары в лицо, улучшают увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, регулируют внутриполостное давление и т.д.</P>
<P align="justify">В последнее время (особенно в связи с развитием современной эндоскопической хирургии) большое внимание уделяют изучению транспорта слизи из пазух через естественные отверстия, так называемому клиренсу. Околоносовые пазухи выстланы реснитчатыми цилиндрическими эпителиальными клетками, бокаловидными и слизистыми железами, вырабатывающими секрет. Для нормальной эвакуации этого секрета механизм его транспортировки должен хорошо функционировать. Однако данный механизм часто нарушается при загрязнении воздуха, его повышенной сухости, нарушениях парасимпатической иннервации, не говоря уже о токсическом влиянии микроорганизмов.</P>
<P align="justify">Особое значение в возникновении острых синуситов у детей имеют острые респираторные и инфекционные заболевания. В то же время существуют факторы, способствующие возникновению синуситов. К ним относят хронические гипертрофические риниты, искривление носовой перегородки, шипы, полипоз носа и особенно аденоидные вегетации. Значительно чаще острые синуситы выявляют у детей с аллергическими ринитами, а также со сниженным уровнем иммунитета, часто болеющих острыми респираторными инфекциями. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи может быть одонтогенного происхождения, связанное с грибковой инфекцией, травмой и т.д.</P>
<P align="justify">В последнее время в связи с развитием современной эндоскопической хирургии большое внимание уделяют изучению транспорта слизи из околоносовых пазух через естественные соустья, так называемому мукоцилиарному клиренсу. Околоносовые пазухи, аналогично полости носа, выстланы мерцательным эпителием, в его нормальной работе также принимают участие железы и секрет, ими вырабатываемый. При загрязнении воздуха, его повышенной сухости, нарушениях парасимпатической иннервации, а также под воздействием токсинов патогенных микроорганизмов нормальное функционирование мукоцилиарного клиренса нарушается, что приводит к развитию синусита.</P>
<P align="justify">Особенно следует остановиться на таком тяжёлом заболевании, как остеомиелит верхней челюсти. Развивается он у новорождённых, часто инфекция передаётся при контакте с инфицированным соском матери, загрязнённые игрушки. Последовательно возникает гингивит, затем в процесс вовлекаются зубной зачаток и верхнечелюстная кость. В альвеолярном отростке образуются секвестры и фистулы. Быстро развивается односторонняя инфильтрация лица, закрывая глаз, припухлость нижнего века, хемоз. Заболевание дифференцируют с дакриоциститом, рожистым воспалением, эндофтальмитом. Опасность остеомиелита верхней челюсти заключается в возможности развития септицемии. Лечение комплексное, применяют антибиотики широкого спектра действия, хороший дренаж обеспечивают хирургическим путём, однако в этом случае важно не повредить зачатки зубов.</P>
<P align="justify"><strong>ПАТОГЕНЕЗ</strong></P>
<P align="justify">При остром катаральном воспалении слизистая оболочка утолщается в десятки раз, вплоть до заполнения всего просвета пазухи. Характерно серозное пропитывание и резкий отёк слизистой оболочки, клеточная инфильтрация, расширенные сосуды, скопление экссудата с образованием экстравазатов. Для острого гнойного воспаления характерны гнойные наложения на поверхности слизистой оболочки, кровоизлияния, геморрагии (при гриппе), выраженная круглоклеточная инфильтрация. Возможны процессы периостита и остеомиелита, вплоть до секвестрации.</P>



<P align=justify><strong>КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА</strong></P>
<P align="justify">Клиническое течение и симптомы острых синуситов весьма схожи. Обычно на фоне выздоровления после ОРВИ и гриппа снова появляется температурная реакция, слабость, ухудшается самочувствие, нарастают симптомы интоксикации, появляется (особенно у детей раннего возраста) реактивный отёк глаз и щёк, обильные гнойные выделения из носа, боль в области пазух. Если отток затруднён, можно наблюдать одностороннюю зубную боль, ощущение давления в области глаза. Головная боль часто без определённой локализации. Одновременно появляется заложенность носа, слизистые или гнойные выделения и в связи с этим респираторная гипоксия. Значительное набухание слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению проходимости носослёзного канала и появлению слезотечения. Следует отметить, что в раннем детском возрасте все симптомы синусита могут быть слабо выражены. При разной локализации синуситов отмечают некоторые особенности.</P>
<P align="justify">Так, для этмоидита, занимающего 60-70% в структуре синуситов у детей, характерны симптомы, связанные с вовлечением в процесс медиальной стенки пазух и глазницы. Быстро возникают и прогрессируют глазничные симптомы, при передней риноскопии отмечают пролабирование латеральной стенки полости носа.</P>
<P align="justify">При остром гайморите, чаще всего сочетающемся с остеомиелитом, появляется болезненность при надавливании в области клыковой ямки, невралгическая боль с иррадиацией в щёку, надглазничную область. Для острого фронтита характерно резкое снижение обоняния, интенсивная боль в надбровной области, слезотечение. Острый сфеноидит встречают в основном в старшем возрасте, он сопровождается резкой головной болью в затылке, иногда в глазницах, снижается обоняние. Гной обычно стекает по задней стенке глотки, часто вызывая кашель. Таким образом, клиническое течение острых синуситов вариабельно и зависит от многих факторов.</P>
<P align="justify"><strong>ДИАГНОСТИКА</strong></P>
<P align="justify"><strong>Методы исследования околоносовых пазух</strong></P>
<P align="justify">До последнего времени прямой осмотр полости околоносовых пазух был невозможен, лишь с развитием современной эндоскопии стало возможно наблюдение при введении в пазуху тончайших эндоскопов. Именно поэтому приобретают значение простые доступные способы оценки состояния полости носа и носоглотки с помощью наружного осмотра, пальпации, передней, средней и задней риноскопии.</P>
<P align="justify">При наружном осмотре обращают внимание на область внутреннего угла глаза, щеки, глазного яблока, характерные черты развития лицевого скелета ребёнка при нарушении носового дыхания и т.д. Пальпация передней стенки верхнечелюстной и лобной пазухи позволяет определять процессы периостита, невралгии надглазничного и подглазничного нерва, деформацию костей при подозрении на перелом. Передняя риноскопия иногда даёт возможность не только определять воспалительный процесс в околоносовой пазухе, но даже в зависимости от локализации гноя в среднем или верхнем носовом ходе провести дифференциальную диагностику. Задняя риноскопия возможна только у детей старшего возраста, однако в последнее время в клиниках для определения состояния носоглотки и уточнения состояния аденоидов, глоточных устьев слуховых труб, хоан, сошника, задних отделов носовых раковин стали использовать гибкую эндоскопию. Всё это очень важно для лечения воспаления в околоносовых пазухах ребёнка.</P>
<P align="justify">По-прежнему в клинической практике сохраняют свое значение диафаноскопия и рентгенологическое исследование. Однако в последнее время в некоторых клиниках для, например, скрининг-диагностики используют УЗИ, а в сложных ситуациях, в частности для дифференциальной диагностики с опухолями, - КТ и МРТ. Окончательный диагноз часто ставят лишь после диагностической пункции гайморовой пазухи или трепанопункции лобной.</P>



<P align="justify"><strong>ЛЕЧЕНИЕ</strong></P>
<P align="justify">Поскольку острый синусит - инфекционное заболевание, естественно, что внимание врачей прежде всего обращено на антибактериальное лечение. Однако воспалительный процесс в околоносовых пазухах протекает в необычных условиях замкнутой полости, нарушенного дренажа, ухудшения функции мерцательного эпителия, аэрации пазухи. Все это, к сожалению, в большинстве случаев педиатры не учитывают.</P>
<P align="justify">Именно поэтому, остановимся на местном лечении, в значительной части случаев обеспечивающем положительный эффект и без применения антибиотиков.</P>
<P align="justify">Первостепенная задача - улучшение дренажа из пазух, это достигается применением сосудосуживающих препаратов - деконгестантов. Они устраняют отёк слизистой оболочки носа, улучшая отток через естественные отверстия. На данный момент существует широкий выбор сосудосуживающих средств, немного отличающихся по механизму действия. Основные препараты широко известны: нафазолин (нафтизин, санорин), галазолин, оксиметазолин (називин) в детских дозах. Називин обладает дополнительным преимуществом - пролонгированным действием (до 12 ч). Предпочтительнее использовать аэрозольные формы, так как спрей равномерно распределяется по слизистой оболочке полости носа, это создает более длительный и выраженный лечебный эффект. В стадии выраженной ринореи, особенно при гнойном характере отделяемого, не стоит использовать антиконгестанты на масляной основе, так как они немного снижают функцию реснитчатого эпителия, ухудшая отток содержимого пазухи в носовую полость. Обращают внимание и на технику введения лекарственного средства в полость носа. Голова ребёнка должна быть слегка запрокинута и повёрнута в больную сторону. Если препарат вводит врач под контролем риноскопии, лучше просто смазать сосудосуживающим средством область среднего носового хода - полулунную щель.</P>
<P align="justify">С этиопатогенетической точки зрения важны мукоактивные препараты, воздействующие на систему мукоцилиарного клиренса. Они могут быть системными (прямого и непрямого действия) и топическими (ринофлуимуцил).</P>
<P align="justify">В последние годы успешно используют, особенно при экссудативных серозных и катаральных острых синуситах, синус-катетеры, позволяющие без пункции пазухи активно (благодаря созданию отрицательного давления в полости носа) улучшить дренаж. Не потерял своего значения и старый способ лечения методом перемещения.</P>
<P align="justify">Пункцию гайморовой пазухи применяют не только с диагностической (получение возможности исследования содержимого), но и с лечебной целью. Её проводят под местной анестезией специальной иглой через нижний носовой ход. Пункцию можно проводить и в раннем детском возрасте - при гнойных или осложнённых формах она очень эффективна. Через пункционную иглу можно ввести лекарственное вещество, в том числе антибиотик. Кроме того, существуют комплексные препараты, например, флуимуцил-антибиотик, воздействующий как антибактериальный агент (тиамфеникол) и мукоактивное средство, официально разрешённый для внутрипазушного введения.</P>
<P align="justify">Широкое распространение при острых синуситах получила физиотерапия: УВЧ, лазерное облучение, ультрафиолетовое облучение крови, микроволновая терапия, электрофорез, фонофорез и т.д. Некоторые авторы отмечают положительный эффект при использовании препаратов природного происхождения (синупрет), гомеопатических препаратов (мы отмечали, в частности, неплохой результат при использовании циннабсина), ароматерапии.</P>



<P align=justify><strong>Рациональная антибиотикотерапия при острых синуситах</strong></P>
<P align="justify">На начальных стадиях острого синусита основное значение приобретает правильный выбор препарата, эффективного в отношении основных возбудителей, дозы и режим дозирования, пути введения антибиотиков, определение чувствительности микроорганизмов к применяемым препаратов.</P>
<P align="justify">Возбудители острого бактериального синусита</P>

  <TABLE border=0 cellSpacing=0 cellPadding=0>
    <TBODY>
      <TR>
        <TD vAlign=top width=326>
          <P>Н. influenzae</P></TD>
    <TD vAlign=top width=151>
      <P align="center">12,5%</P></TD>
      </TR>
      <TR>
        <TD vAlign=top width=326>
          <P>S. aureus</P></TD>
    <TD vAlign=top width=151>
      <P align="center">3,6%</P></TD>
      </TR>
      <TR>
        <TD vAlign=top width=326>
          <P>S. pyogenes</P></TD>
    <TD vAlign=top width=151>
      <P align="center">1,8%</P></TD>
      </TR>
      <TR>
        <TD vAlign=top width=326>
          <P>M. catarrhalis</P></TD>
    <TD vAlign=top width=151>
      <P align="center">1,8%</P></TD>
      </TR>
      <TR>
        <TD vAlign=top width=326>
          <P>Анаэробы</P></TD>
    <TD vAlign=top width=151>
      <P align="center">14,3%</P></TD>
      </TR>
      <TR>
        <TD vAlign=top width=326>
          <P>Другие</P></TD>
    <TD vAlign=top width=151>
      <P align="center">7,1%</P></TD>
      </TR>
      <TR>
        <TD vAlign=top width=326>
          <P>S. pneumoniae + другие</P></TD>
    <TD vAlign=top width=151>
      <P align="center">7,1%</P></TD>
      </TR>
      <TR>
        <TD vAlign=top width=326>
          <P>S. pneumoniae + H. influenzae</P></TD>
    <TD vAlign=top width=151>
      <P align="center">3,6%</P></TD>
      </TR>
      <TR>
        <TD vAlign=top width=326>
          <P>S. pneumoniae</P></TD>
    <TD vAlign=top width=151>
      <P align="center">48,2%</P></TD>
      </TR></TBODY>
  </TABLE>

<P align="justify">Бактерии, вызывающие острый синусит, - представители обычной микрофлоры полости носа и носоглотки, попадающие при определённых условиях в околоносовые синусы (считают, что в норме синусы стерильные). Исследования, проводимые со второй половины XX столетия, показывают, что спектр возбудителей остаётся относительно постоянным, и главную роль в развитии заболевания играют <I>Streptococcus pneumoniae </I>и <I>Haemophilus influenzae </I>(50-70%). Гораздо реже встречают <I>Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, </I>анаэробов и др.</P>
<P align="justify">В то же время вызывает тревогу изменение чувствительности основных возбудителей острого синусита к антибиотикам. Так, по данным зарубежных исследователей, наблюдают тенденцию к нарастанию резистентности пневмококков к пенициллину и макролидам, а гемофильной палочки - к аминопенициллинам. Отечественные данные отличаются от зарубежных: в центральной части России у <I>S. pneumoniae </I>и <I>Н. influenzae, </I>выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам. Однако отмечают высокую резистентность к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40,0% <I>S. pneumoniae </I>и 22,0% <I>Н. influenzae</I>.</P>
<P align="justify">Чувствительность S. <I>pneumoniae </I>и <I>Н. influenzae </I>к антибактериальным препаратам</P>

<TABLE border=0 cellSpacing=0 cellPadding=0>
    <TBODY>
  &nb