Лекарственная аллергия

Лекарственная аллергия - реакция гиперчувствительности к лекарственным препаратам, в основе которой лежит иммунный механизм развития. Любая реакция на введение медикамента называется лекарственной непереносимостью, но при этом многие из них являются неаллергическими проявлениями (анафилактоидный шок на йодсодержащие препараты, проявления «аспириновой» бронхиальной астмой и др.). Помимо этого возможны реакции, связанные с массивным бактериолизом под воздействием лекарственного препарата (реакция Яриша-Герксгеймера), не являющиеся аллергическими. Встречаются и психогенные реакции на введение каких-либо лекарственных препаратов. Клиническая картина лекарственной непереносимости аллергического и неаллергического происхождения может быть очень схожей. Истинной лекарственной аллергией можно называть реакцию только в том случае, если в ходе обследования с большой вероятностью установлено ее аллергическое происхождение.

Среди аллергических заболеваний лекарственная аллергия занимает 4-е место и составляет 9,6%. На ее долю приходится около 65% всех побочных реакций медикаментозной терапии. По частоте реакцию на лекарственные препараты можно распределить следующим образом: антибиотики (чаще пенициллинового и цефалоспоринового ряда) - 38%, НПВП (анальгин, аспирин и др.) - 35,7%, местные анестетики - 24,3%, сульфаниламидные препараты - 23,3%, гипотензивные препараты 12,5 %, йод- и бромсодержащие препараты& - 5,5 %, реже - витамины (преимущественно, группы В), наркотические вещества, гормональные препараты, цитостатики, чужеродная сыворотка и др. Возможна перекрестная реакция на препараты, родственные по антигенной детерминанте. Так, при аллергии на сульфаниламидные препараты нередко отмечается реакция на новокаин. Реакция на пиразолоны (анальгинсодержащие и др.) может сочетаться с повышенной чувствительностью к НПВП, а также к пищевым красителям, например тартразину, который содержится во многих препаратах с оболочкой желтого цвета, а также в пищевых продуктах. Реакция возможна при употреблении в пищу продуктов, содержащих сходные по химической структуре вещества.

Лекарственная аллергия может развиваться как молниеносно - в течение нескольких секунд, так и в течение нескольких суток. При этом шоковыми органами могут стать кожа, слизистые оболочки и другие органы и системы.

Механизм развития истинной лекарственной аллергии чрезвычайно сложен и недостаточно изучен. Лекарственная аллергия может протекать по немедленному (анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, аллергический ринит, бронхоспазм), цитотоксическому (гематологические реакции - гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения), иммунокомплексному (сывороточная болезнь, васкулит, лекарственная системная красная волчанка, лекарственный экзогенный альвеолит) типу, а также по типу ГЗТ (контактный аллергический дерматит). Возможна комбинация реагирования нескольких типов. Реакция может быть связана как с воздействием самого препарата, так и его метаболитов. Сенсибилизация возможна при любом способе попадания лекарственного средства в организм (через ЖКТ, ингаляционно, через кожу и слизистую оболочку при местном применении, при парентеральном введении). Наличие патологии ЖКТ может значительно ускорить сенсибилизацию. Однако точно определить иммунные механизмы формирования аллергической реакции в ряде случаев так и не удается.

Псевдоаллергические реакции, как правило, очень схожи по клинической картине с проявлениями лекарственной аллергии, однако они протекают без участия иммунных механизмов реагирования. У этих пациентов нередки заболевания ЖКТ, эндокринной системы, вегетососудистая дистония.

Факторами риска лекарственной аллергии являются те же условия, которые повышают риск любого аллергического заболевания: семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, наличие аллергических заболеваний у самого пациента, профессиональные вредности. Появлению лекарственной аллергии может способствовать длительное неадекватное применение лекарственных препаратов.

Поствакцинальная аллергическая реакция может выражаться гиперчувствительностью всех 4 типов. Симптомы ее разнообразны - от местных (гиперемия, отек в месте инъекции) до системных (повышение температуры тела, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, аллергический ринит, конъюнктивит, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок), возможны полисистемные реакции. Развитие поствакцинальной реакции может зависеть как от типа и качества самой вакцины, так и от ее индивидуальной переносимости. Реакция на бактериальные и вирусные вакцины протекают чаще по типу ГЗТ. Анатоксины иногда вызывают аллергическую реакцию немедленного типа. Нарушение температурного режима хранения сорбированных вакцин может привести к десорбции АГ и выраженной реакции на их введение. Поствакцинальная реакция может быть обусловлена не только воздействием АГ самих микроорганизмов (бактерий, вирусов) или их фрагментов, но и входящих в состав вакцины стабилизаторов, консервантов, антибиотиков и др. Известна аллергическая реакция у лиц с сенсибилизацией (аллергией) к белку куриного яйца - овальбумину, содержащемуся в антигриппозной вакцине. Вакцины против краснухи, оспы, эпидемического паротита, клещевого энцефалита и некоторые другие вакцины производятся также с использованием куриных, утиных и перепелиных эмбрионов. Примером реакции на консерванты может служить гиперчувствительность к мертиолату (консервант многих вакцин). В этом случае аллергическая реакция может отмечаться не только на последующее введение вакцин, но и на косметические и лекарственные средства, содержащие мертиолат, например на раствор для содержания контактных линз. При этом ношение линз сопровождается аллергическим конъюнктивитом и другими воспалительными заболеваниями глаз.

Сывороточная болезнь - аллергическое заболевание, которое вызвано введением гетерологичной или гомологичной сыворотки либо препаратов из них с преимущественным поражением сосудов и соединительной ткани. Частота сывороточной болезни на введение сыворотки колеблется от 1 до 10 %, а на введение иммуноглобулинов - 0,04-0,06 %. Гетерологичные препараты - антитоксические сыворотки против столбняка, стафилококковой инфекции, яда змей, антилимфоцитарные сыворотки, большинство из которых готовят из крови гипериммунизированных лошадей, обладают более высокой аллергенной активностью. Аллергенность гомологичных белковых препаратов (плазма крови, сывороточный альбумин, у-глобулин) гораздо ниже. Реакция может развиваться на введение других препаратов, содержащих белок животного происхождения - инсулин, адренокортикотропный гормон (АКТГ), экстракты печени. Основной причиной сывороточной болезни являются циркулирующие иммунные комплексы (АГ-AT). Реализация тех или иных иммунных механизмов зависит от класса входящих в комплексы антител.

Клинические проявления сывороточной болезни в большинстве случаев отмечаются при повторном введении препарата. Случаи болезни при первичном введении крайне редки. При повторном введении клиническая картина развивается через 7-10 сут. В начальном периоде болезни отмечаются гиперемия кожных покровов, увеличение регионарных лимфатических узлов, высыпания вокруг места инъекции. Затем наступает острый период - повышение температуры тела до 39-40°С, полиартралгия, скованность в суставах, обильная уртикарная (папулезная, везикулезная) сыпь, которая распространяется от места инъекции. Чаще всего поражаются коленные, локтевые, голеностопные и лучезапястные суставы. Развивается полиаденит, возможны нарушения гемодинамики и миокардит, поражение кишечника, почек, печени и легких. В крови - лейкоцитоз с последующими лейкопенией и тромбоцитопенией. При повторном введении препарата с коротким интервалом времени после первой инъекции (3-4 нед.) симптомы развиваются молниеносно с местным отеком, воспалением по типу феномена Артюса (резкая воспалительная реакция в месте введения препарата, обусловленная тромбозом и некротизацией ткани за счет окклюзии сосудов в результате отложения в их стенках комплексов АГ-AT). Возможна системная реакция вплоть до анафилактического шока.

Контактный дерматит - местная воспалительная реакция в месте непосредственного контакта кожи с лекарственным препаратом, косметическим средством, изделиями из латекса, а также с металлическими изделиями, содержащими различные сплавы. Протекает по IV типу гиперчувствительности.

Фотодерматит появляется при применении так называемых фотосенсибилизируюших препаратов: псоралена, доксициклина, дериватов каменноугольной кислоты, аминазина, ихтиола, нейролептиков, сульфаниламидов, гризеофульвина и др. При воздействии солнечных лучей на фоне использования подобных лекарственных средств возможны реакции в виде эритемы, папулезных, везикулезных и буллезных высыпаний.

Следует остановиться на наиболее тяжелом проявленим лекарственной аллергии - острой токсико-аллергической реакции (ОТАР). Эта реакция не является классической IgE-зависимой и поэтому названа токсико-аллергической. Одной из самых частых причин ОТАР являются медикаменты, назначенные по поводу острых или хронических бактериальных и вирусных инфекций, - НПВП: препараты пиразолонового ряда (анальгинсодержащие и др.), производные ацетилсалициловой кислоты (аспирин) и др., сульфаниламиды, антибиотики и др. Тяжесть клинической картины обусловлена образованием и циркуляцией в крови больных большого количества различных токсических агентов: биологически активных веществ, иммунных комплексов и др. Время развития процесса от нескольких часов до нескольких суток. Основное клиническое проявление ОТАР - многоформная эритема с полиморфными высыпаниями: папулы, везикулы, эритематозные пятна и т.п., в более тяжелых случаях - поражение слизистой оболочки полости рта, конъюнктивы, вульвы и др. (синдром Стивенса-Джонсона). Самым грозным проявлением ОТАР служит распространенный эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). По тяжести процесса ОТАР предложено классифицировать следующим образом.

• I степень. Отмечается генерализованная эритема, слизистые оболочки, как правило, не поражены, может отмечаться лейкоцитоз до 10 х 10⁹/л с палочкоядерным сдвигом до 10 %, а также подъем температуры тела до субфебрильных цифр.
• II степень. Генерализованная мультиформная эритема с преобладанием папулезно-везикулезных высыпаний с серозным содержимым. На слизистых оболочках - эрозии до 30% их поверхности (конъюнктивит, стоматит, вульвит). В крови возможны умеренный подъем активности трансаминаз и изменение других показателей, отражающих функцию печени и поджелудочной железы, лейкоцитоз до 15 х 10⁹/л, палочкоядерный сдвиг до 15-20%, токсическая зернистость лейкоцитов. Подъем температуры тела до 38-39 °С.
• III степень. Генерализованная мультиформная эритема с преобладанием папулезно-везикулезных высыпаний с серозно-геморрагическим и гнойным содержимым. Эрозивное поражение слизистых оболочек более 30 % поверхности (конъюнктивит, стоматит, вульвит, трахеит и др.). Значительный подъем активности трансаминаз и изменение других показателей в крови, отражающих функцию печени и поджелудочной железы. Могут наблюдаться гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Лейкоцитоз до 20 х 10⁹/л, палочкоядерный сдвиг до 30%, повышение СОЭ, токсическая зернистость лейкоцитов. Отмечаются гипоглобулинемия, подъем температуры тела до 38-39°С. Повышение АД и ЧСС, метаболические нарушения в миокарде. Головная боль, возбуждение или заторможенность.
• IV степень. Множественные сливные буллы с серозно-геморрагическим и гнойным содержимым, эпидермальный некролиз. Симптом Никольского положительный. Язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек глаз, рта, трахеи, бронхов, ЖКТ и др. В крови регистрируются значительный подъем активности трансаминаз и выраженное изменение показателей, отражающих функцию печени и поджелудочной железы. Возможны гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, анурия, олигурия. Лейкоцитоз до 20 х 10⁹/л и выше, сменяющийся лейкопенией. Палочкоядерный сдвиг до 30%, повышение СОЭ, токсическая зернистость лейкоцитов, анемия, тромбоцитопения. Отмечается гипоглобулинемия. Подъем температуры тела до 39°С, может развиться злокачественная гипертермия. Повышение АД и ЧСС, метаболические нарушения в миокарде, нарушения сердечного ритма и проводимости. Головная боль, возбуждение или заторможенность.

Исход ОТАР зависит от ее распространенности, степени тяжести, наличия сопутствующей патологии, а также своевременности диагностики и адекватности лечения.

Диагноз основывается на данных опроса пациента, клинической картине заболевания и результатах проведенного аллергологического и общеклинического обследования. При уточнении причин развития той или иной реакции необходим тщательный сбор фармакологического анамнеза (при истинной лекарственной аллергии больной должен был принимать этот препарат либо его аналоги или сходные вещества ранее). Аллергическая реакция не зависит от дозы принятого препарата. У пациента нередки и другие аллергические заболевания.

Обследование пациентов с лекарственной непереносимостью затруднено в связи с недостаточной изученностью механизмов развития реакций на лекарственные препараты, а также малым числом методов обследования. Лабораторные методы обследования включают определение специфических IgE к некоторым препаратам (пенициллин, инсулин, АКТГ, протамин, цефаклор, UniCAP). Применятся также базофильный тест Шелли. Однако с учетом сложности и многообразия механизмов лекарственной аллергии информативность этих тестов не столь высока. При положительном результате с большей уверенностью можно говорить об истинной аллергии, тем не менее отрицательный результат не может однозначно указывать на отсутствие аллергической реакции. Помимо лабораторных методов обследования существует набор провокационных тестов in vivo.