Лечение аллергических заболеваний

Лечение аллергических заболеваний является комплексным и складывается из нескольких ступеней: лечебно-профилактические мероприятия, купирование острого процесса, базисная терапия. Успеха в лечении можно достичь, только уделяя достаточно внимания каждой из ступеней.

Лечебно-профилактические рекомендации. Основополагающим в лечении и профилактике любого аллергического заболевания является элиминация аллергена, т.е. прекращение контакта пациента с ним. После уточнения спектра причинно-значимых аллергенов независимо от того, какое аллергическое заболевание реализуется при их воздействии (бронхиальная астма, ринит, конъюнктивит, атопический дерматит и др.), необходимо максимально исключить дальнейший контакт пациента с этими аллергенами. От соблюдения рекомендаций по элиминации аллергенов во многом зависит количество принимаемых противоаллергических средств, прогноз заболевания и качество жизни пациента.

Сенсибилизация к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам. Сенсибилизация к бытовым аллергенам (домашняя и библиотечная пыль) нередко сочетается с сенсибилизацией к эпидермальным и грибковым аллергенам (шерсть домашних животных, пух и перо птиц, клещи домашней пыли и др.). Однако даже при моносенсибилизации только к одному из вышеперечисленных аллергенов даются общие рекомендации. Связано это с тем, что эпидермальные и грибковые аллергены широко представлены в составе домашней пыли.

1. Больному не рекомендуется иметь в доме ковры с высоким ворсом или вешать ковры на стены.
2. Все книги должны быть за стеклом.
3. Все постельные принадлежности (подушки, одеяла и др.) не должны содержать натуральных компонентов - пуха, пера, шерсти. Следует регулярно сдавать их в чистку, пользоваться противоклещевым бельем.
4. Не рекомендуется держать домашних животных и птиц.
5. Как можно чаще следует проводить влажную уборку помещения. Допускается использовать системы кондиционирования воздуха без излишнего увлажнения.
6. Запрещается работа в сырых и пыльных помещениях.
7. Не рекомендуется держать в доме цветы.

Больным с эпидермальной аллергией (шерсть, слюна домашних животных, клещи домашней пыли) не рекомендуется содержать домашних животных (вне зависимости от длины их шерсти и размеров самого животного), а также домашних птиц. Следует заменить постельные принадлежности, содержащие пух, перо или шерсть на синтепон или другой материал неживотного происхождения. Пациентам с этой аллергией не рекомендуется заниматься трудом, связанным с работой с животными. Пациентам с сенсибилизацией к перхоти лошади дают особые рекомендации: запрет на введение сывороток и других биопрепаратов, в производстве которых использовалась лошадиная сыворотка.

Помимо этого пациентам с сенсибилизацией к грибковым аллергенам не рекомендуется пребывание в помещениях с повышенной влажностью воздуха (сырые загородные дома, подвальные помещения и т.п.), а также контакт с прелым скошенным сеном (травой) и пребывание в лесу с опавшей влажной листвой. Этим пациентам показано соблюдать специфическую гипоаллергенную диету с исключением продуктов, прошедших ферментацию: дрожжевого теста, квашенной капусты, пива, кваса, сыра, вина, ликеров и др. Учитывая тот факт, что грибам необходимы углеводы для поддержания их жизнедеятельности, не рекомендовано употребление в пищу сахара, фруктозы и других подсластителей. Перед началом антибактериальной терапии необходима консультация аллерголога, так как пациенты с грибковой сенсибилизацией нередко страдают непереносимостью препаратов пенициллинового ряда. Антибактериальная терапия без сопутствующего противогрибкового лечения может привести к ухудшению состояния этих пациентов.

Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам

1. Полностью исключить контакт с пыльцой невозможно, однако можно сменить на время цветения климатическую зону проживания на ту, где цветение уже завершено или еще не наступило. Запрещено посещение загородной зоны в период цветения растений, пыльца которых вызывает аллергическую реакцию.
2. Запрещены профилактические прививки и плановые оперативные вмешательства в период цветения тех растений, на пыльцу которых возникает аллергическая реакция. При срочности оперативных вмешательств в неблагоприятный сезон необходимы консультация аллерголога и премедикация. Как правило, в качестве препаратов для премедикации используют инфузионные формы антигистаминных средств и системных ГКС.
3. Запрещается применение лекарственных препаратов и косметических средств, содержащих экстракты растений.
4. Рекомендуется вести дневник больного поллинозом, в котором каждый день в течение всего сезона (с весны по осень) регистрируется выраженность симптомов, а также указываются лекарственные препараты, использованные в этот день. Ведение дневника позволит определить спектр растений, пыльца которых вызывает аллергию, оценить эффективность сезонной и предсезонной противоаллергической терапии и подобрать адекватную терапию на период цветения. При ежесезонном ведении дневника появляется возможность оценить динамику течения заболевания и эффективность лечения не только в пределах сезона, но и в течение нескольких лет.
5. Рекомендуется соблюдать гипоаллергенную диету с исключением продуктов питания, имеющих перекрест с пыльцой растений, вызывающей аллергию. При аллергии к пыльце деревьев рекомендовано исключить из рациона орехи, фрукты, растущие на деревьях и кустарниках (яблоки, вишня, черешня, персики, сливы и т.д.), морковь, петрушку, сельдерей, березовый сок, киви. При аллергии к пыльце злаковых трав не рекомендуется употреблять пиво, квас, кукурузу, сою, бобы, арахис, щавель, крупяные каши и макаронные изделия, хлеб и хлебобулочные изделия, продукты из злаков и муки, кофе, какао, копченую колбасу. При аллергии к пыльце сорных трав следует исключить семена подсолнечника и подсолнечное масло (подсолнечную халву, майонез, горчицу и т.д.), цикорий, напитки, приготовленные с использованием полыни, дыню, арбуз, зелень и пряности, свеклу, шпинат.
6. Следует своевременно применять необходимые лекарственные противоаллергические средства, обязательно динамическое наблюдение аллерголога.

Сенсибилизация к пищевым аллергенам. При сенсибилизации к пищевым аллергенам (и при других формах пищевой непереносимости) назначается индивидуальная элиминационная диета с исключением определенного пищевого продукта, вызывающего реакцию. При отсутствии эффекта и невозможности точно выявить аллерген назначается общая гипоаллергенная диета с исключением всех продуктов, наиболее часто вызывающих аллергию и псевдоаллергию.

Пациентам с аллергией на белок куриного яйца даются особые рекомендации с указанием запрета вакцинации с использованием некоторых вакцин (например, противогриппозных), а также применения других биологических препаратов, при производстве которых использовались куриные эмбрионы.

Сенсибилизация к лекарственным аллергенам. Профилактика лекарственной аллергии заключается в контроле за правильностью назначения и применения любых лекарственных препаратов. Перед выбором какого-либо лекарственного средства необходимо тщательно собрать фармакологический анамнез. Учитывая возможность перекрестных реакций, надо ознакомиться с перечнем входящих в него компонентов. Перед введением гетерологичной сыворотки необходимо уточнить наличие сенсибилизации к эпидермальным аллергенам (в частности, к перхоти лошади). Перед вакцинацией учитывается наличие сопутствующих заболеваний, сенсибилизации (аллергии) к белку куриного яйца, а также реакции на предыдущее введение вакцин. Необходимо тщательно соблюдать условия хранения фармацевтических и биопрепаратов.

Пациенту с лекарственной аллергией выдается памятка с указанием имени, даты рождения, адреса, указанием реакции, которую может спровоцировать прием препарата, а также самого препарата, вызывающего эту реакцию. Помимо этого памятка должна содержать рекомендации по купированию острого состояния, которое может возникнуть при приеме лекарственного средства. При этом обязательно указывается, что запрещен не только препарат, оказавший такое действие, но и другие, имеющие аналогичную структуру, а также комплексные препараты, содержащие подобные вещества. При наличии сенсибилизации к эпидермальным аллергенам (в частности, к перхоти лошади) запрещается применение биопрепаратов (сывороток и др.), в производстве которых использовалась лошадиная сыворотка. При сенсибилизации (аллергии) к белку куриного яйца запрещено введение вакцин, приготовленных с использованием куриных, утиных или перепелиных эмбрионов. Больной обязан предъявлять памятку врачу перед назначением любой врачебной процедуры и любого препарата. Пациентам с аллергическими заболеваниями вакцинацию проводить можно и нужно, но делать это необходимо только в период ремиссии аллергического заболевания и под контролем аллерголога.

Пациентам с псевдоаллергическими реакциями на лекарственные препараты также запрещается их применение до обследования и ликвидации причин, приводящих к подобной реакции.

Сенсибилизация к инсектным аллергенам. Каждый пациент с анафилактической (анафилактоидной) реакцией на ужаление насекомыми должен иметь при себе соответствующий документ (паспорт) с указанием имени, даты рождения, адреса, диагноза, а также перечня мер, которые должны быть предприняты в случае ужаления. Пациенту запрещается пребывание на пасеке и в местах скопления насекомых. Не рекомендовано пользоваться парфюмерии, так как сильный запах может послужить аттрактантом для насекомых. В сезон вылета перепончатокрылых (с ранней весны до поздней осени) пациент должен иметь при себе аптечку с полным набором противошоковых средств: резиновый жгут, стерильные шприцы, одноразовая система для внутривенной инфузии, ампулы с 0,1% раствором адреналина, 0,2% раствором норадреналина, 1% раствором мезатона, раствором тавегила или супрастина, 5% раствором эфедрина, 2,4% раствором эуфиллина, 40% раствором глюкозы, раствором дексаметазона. Необходимо иметь при себе не менее 4-5 ампул каждого препарата. Необходимо помнить также и том, что в случае ужаления пациент нуждается в обязательной госпитализации в стационар.

Симптоматическая и патогенетическая терапия. Лечение аллергического заболевания помимо лечебно-профилактических мероприятий предполагает симптоматические и патогенетические методы терапии. Симптоматическое лечение включает в себя применение лекарственных препаратов и вспомогательных (в т.ч. инструментальных) методов, направленных на купирование клинических проявлений аллергического заболевания и его осложнений.

Одними из основных противоаллергических препаратов для лечения аллергических заболеваний являются блокаторы Н,-гистаминовых рецепторов. Их широкое использование в аллергологической практике обосновано важнейшей ролью гистамина - главного медиатора аллергических реакций. В настоящее время известно 3 поколения этих препаратов. Препараты II (цетиризин, лоратадин, эбастин и др.) и III (фексофенадин, дезлоратадин) поколений обладают рядом преимуществ перед препаратами I поколения, которые заключаются в высокой их селективности и продолжительности терапевтического действия, в незначительности или полном отсутствии побочных эффектов, свойственных последним (седативный, антихолинергический эффекты, тахифилаксия и др.) Однако в остром периоде предпочтительнее использовать препараты 1 поколения (хлоропирамин, клемастин и др.). При лечении ринита и конъюнктивита применяют также местные антигистаминные препараты (азеластин, левокабастин).

При лечении аллергического ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы и атопического дерматита используют также кетотифен, который помимо антигистаминного эффекта оказывает стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток. Препараты кромоглициевой кислоты - недокромил и кромогликат натрия, также обладающие мембраностабилизирующим свойством, применяются в виде капель, спреев и ингаляционных форм для лечения аллергического ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы. Пероральная форма недокромила натрия используется при пищевой аллергии.

В качестве препарата, повышающего способность сыворотки крови связывать гистамин, используют гистаглобулин - комбинированный препарат нормального человеческого иммуноглобулина и гистамина гидрохлорида. При лечении гистаглобулином повышается уровень антигистаминовых антител, а следовательно, снижается реакция на гистамин и уменьшается его выброс из тучных клеток. Препарат в большей степени используется для лечения классических атопических заболеваний и крапивницы.

При лечении бронхиальной астмы используются антагонисты ß₂-адренергических рецепторов: короткого (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) и длительного (сальметерол, формотерол, кленбутерол) действия. Препараты этой группы уменьшают спазм гладкой мускулатуры бронхов и секрецию. Антагонисты ß,- и (ß₂-рецепторов являются соответственно неселективными и потому могут оказывать негативное воздействие на сердечную мышцу. Теофиллин, использующийся для лечения бронхиальной астмы, обладает бронходилатирующим и отхаркивающим свойством, положительно влияет на сократительную способность дыхательной мускулатуры. Теофиллин представлен препаратами короткого и длительного действия.

ГКС оказывают выраженное противовоспалительное и противоаллергическое воздействие. Применяют как системные, так и топические ГКС, которые выпускаются в виде эндоназальных и эндобронхиальных спреев (флутиказон, беклометазон, мометазон). Нередко применяются комбинированные ингаляционные препараты, включающие ГКС и ß₂-агонисты (серетид, симбикорт и др.). Современные возможности позволяют применять различные лекарственные формы ингаляционных препаратов при лечении бронхиальной астмы: ингаляторы разных модификаций, спейсеры, небулайзеры и др. При атопическом дерматите применяются ГКС в виде мази и крема (гидрокортизон, бетаметазон, мометазон, метилпреднизолон, триамцинолон и др.). Возможно также назначение комбинированных местных препаратов: ГКС, антибактериальное и/или противогрибковое средство (тридерм, целестодерм В с гарамицином и др.). При конъюнктивите можно использовать капли, содержащие ГКС или комбинацию ГКС с антибактериальным препаратом; при различных аллергических заболеваниях тяжелого течения (бронхиальная астма, атопический дерматит, крапивница и др.) - таблетированные формы ГКС (преднизолон, метипред и т.д.); при лечении большинства аллергических заболеваний в период обострения - инфузионные формы ГКС короткого действия: дексаметазон, преднизолон, а также пролонгированные формы ГКС для парентерального введения.

К патогенетическим методам лечения аллергических заболеваний относится аллергенспецифическая иммунотерапия, которая проводится при лечении сезонных и круглогодичных заболеваний, протекающих как аллергическая реакция I типа: аллергический ринит, конъюнктивит, атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, анафилактическая реакция на ужаление перепончатокрылыми. Этот метод также применяется и при инфекционно-зависимой аллергической реакции, однако его эффективность в этих случаях дискутируется. Метод заключается в подкожном введении причинно-значимого аллергена с постепенным увеличением его концентрации. Аллерген вводят парентерально, перорально, сублингвально, интраназально, эндобронхильно. После аллергенспецифической иммунотерапии происходят снижение тканевой чувствительности к аллергену, неспецифической тканевой гиперреактивности и угнетение аллергического воспаления. аллергенспецифическая иммунотерапия является основным патогенетическим методом лечения больных атопическими заболеваниями. Для проведения аллергенспецифической иммунотерапии необходимы показания, отсутствие противопоказаний и квалифицированный подход к лечению.

Помимо лекарственных средств используются и другие методы лечения. При осложненной бронхиальной астмы с явлениями обструкции эффективны лечебные бронхоскопические процедуры. У пациентов с атопическим дерматитом и токсико-аллергической реакцией применяются экстракорпоральная иммунофармакотерапия, плазмаферез. При аллергическом рините с полипозом необходимо хирургическое лечение. Больным с респираторной аллергией полезны физиотерапевтические методы лечения, лечебный массаж, лечебная гимнастика, плавание.

Лечение круглогодичного аллергического ринита начинают, как правило, с назначения местных лекарственных средств, к которым относятся препараты кромоглициевой кислоты, блокаторы Н,-гистаминовых рецепторов, декон-гестанты (противоотечные средства). При их недостаточной эффективности назначают топические ГКС (капли, спреи), антигистаминные препараты системного действия, стабилизаторы мембран тучных клеток. В качестве базисной терапии аллергического ринита также можно использовать все указанные выше препараты, за исключением деконгестантов. Последние вызывают ряд нежелательных побочных эффектов: рикошетный отек слизистой оболочки носа (rebound-syndrome), развитие медикаментозного ринита, привыкание, ряд системных эффектов и др. При наличии гнойных осложнений (синуситов) показана антибактериальная и санационная терапия. В случае полипоза проводится курсовое лечение топическими ГКС. В период ремиссии показана аллергенспецифическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами, а также лечение гистаглобулином.

К оперативному вмешательству прибегают только при неэффективности консервативной терапии. Показания к хирургическому лечению:

• если возможности консервативного лечения не позволяют добиться стойкой ремиссии и восстановить носовое дыхание;
• необратимые формы гипертрофии (фиброзной и сосочковой) носовых раковин;
• наличие аномалий внутриносовой полости;
• патология придаточных пазух носа (кисты, хронический гнойный процесс), которая не может быть устранена другим путем.

Лечение аллергического конъюнктивита также начинают с применения препаратов кромоглициевой кислоты, топических Н₁-блокаторов. При недостаточности терапии назначают системные антигистаминные препараты и стабилизаторы мембран тучных клеток. При стойком тяжелом течении назначают курс местных ГКС, а также комплексные местные лекарственные средства, включающие ГКС, антибактериальные и противоаллергические компоненты. В период ремиссии показана аллергенспецифическая иммунотерапия.

Терапия в период обострения бронхиальной астмы всегда зависит от объективных данных обследования пациента. Наиболее часто используются топические ГКС в комбинации с ß₂-агонистами через небулайзер. При тяжелом обострении и неэффективности топических ГКС для достижения быстрого эффекта предпочтительнее использовать инфузионные формы ГКС, что позволяет корректировать дозу препарата и исключает негативное воздействие пероральных ГКС на ЖКТ. Бронхолитические препараты также оптимальнее применять инфузионно. Чаще всего используются метилксантины (эуфиллин). Применение антигистаминных препаратов в острый период нежелательно, так как они способствуют сгущению мокроты и затрудняют дренажную функцию бронхов. Подключение ингаляционных форм бронхолитических и противоаллергических препаратов (кромолинового ряда, ß-адреномиметиков или ингаляционных ГКС) должно быть постепенным и только после частичного разрешения обструкции, иначе доступ препарата в легкие будет затруднен. Доза и длительность инфузионного введения препаратов зависят от скорости объективной стабилизации состояния пациента. Отмена системных препаратов не должна быть резкой. Уменьшая дозы и кратность инфузионных форм, их необходимо постепенно замещать ингаляционными и таблетированными лекарственными средствами. Важно помнить о необходимости восстановления дренажной функции легких. Для этого применяются ингаляции со щелочными и отхаркивающими растворами и лечебная дыхательная гимнастика. При сопутствующем гнойном бронхите или пневмонии необходимо использование антибиотиков в сочетании с противогрибковои терапией. В период лечения обязательно осуществляется контроль за функцией сердца, так как оно испытывает большие нагрузки, связанные с обострением легочного заболевания, а также с воздействием ß₂-агонистов и метилксантинов. Помимо этого важно следить за кислотно-основным состоянием. При стабилизации состояния пациента необходимо оценить адекватность базисной терапии, динамически наблюдая за ним.

Выбор препаратов базисной терапии основывается прежде всего на степени тяжести бронхиальной астмы. Использование ингаляционных форм всегда более предпочтительно, так как они практически не оказывают системного воздействия. Пероральное использование препаратов, например метилксантинов, также возможно при отсутствии выраженной патологии ЖКТ. Таблетированные формы ГКС применяются для лечения тяжелой гормонозависимой формы бронхиальной астмы. К этой группе препаратов надо относиться очень серьезно, так как неадекватность и несвоевременность их назначения или отмены может повлечь самые неблагоприятные последствия.

Терапия может быть более интенсивной, чем предполагает степень тяжести бронхиальной астмы, в случаях, когда присутствуют дополнительные факторы риска: профессиональные вредности, вынужденный контакт с шерстью животных, неблагоприятные условия проживания и т.д. Больным с атопической формой бронхиальной астмы показано проведение аллергенспецифической иммунотерапии причинно-значимыми аллергенами. При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы также возможна аллергенспецифическая иммунотерапия бактериальными аллергенами, а при смешанной - атопическими аллергенами.

Профилактика обострения бронхиальной астмы складывается из нескольких пунктов. Прежде всего, необходимо по возможности исключить факторы риска: курение, профессиональные вредности, контакт с шерстью животных и т.д. Особое внимание следует уделять правильности и полноте использования препаратов базисной терапии. Большинство случаев тяжелого обострения бронхиальной астмы связано с неправильным или нерегулярным приемом пациентом назначенных препаратов. Больной должен быть информирован о запрете применения лекарственных препаратов, которые могут ухудшить его состояние. Прием ß-блокаторов запрещен всем пациентам с бронхиальной астмой. При подозрении на «аспириновую» астму или астматическую триаду (бронхиальная астма, полипоз и непереносимость препаратов ацетилсалициловой кислоты и других НПВП) больной должен быть информирован о недопустимости применения любых препаратов этого ряда. Своевременная вакцинация от гриппа и курсы витаминотерапии в эпидемически неблагоприятные периоды позволят избежать заболеваемости гриппом и другими ОРВИ. Занятия физической культурой (особенно плавание) помогут укрепить дыхательную мускулатуру и увеличить жизненный объем легких. Однако физическая нагрузка должна быть адекватной и индивидуальной для каждого пациента. Регулярная пикфлоуме-трия поможет своевременно выявить изменения в состоянии больного и скорректировать терапию.

Лечение сезонной аллергии включает два основных вида терапии: лечение в сезон цветения и спорообразования и предсезонная терапия. В период обострения используется симптоматическое лечение, которое ничем не отличается от терапии при круглогодичной форме аллергического ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы, аллергического дерматоза. Причем начинать это лечение необходимо заранее - не менее чем за 2 нед. до начала сезона. Вне сезона цветения применяется аллергенспецифическая иммунотерапия.

Лечение атопического дерматита должно быть комплексным, действующим на все звенья патологического процесса, лежащего в основе этого заболевания. Терапия атопического дерматита складывается из следующих основных направлений:

• элиминация причинных аллергенов;
• наружная терапия;
• системная фармакотерапия;
• АСИТ;
• образовательная работа с больными и их родственниками;
• реабилитация и профилактика.

Лечение атопического дерматита следует начинать с элиминации причинных аллергенов, что предусматривает индивидуальную элиминационную диету и охранительный режим. Не менее важную роль играет и устранение других провоцирующих факторов, поэтому пациенту надо дать следующие рекомендации:

• не использовать различные раздражающие вещества, стиральные порошки, сильные моющие средства, растворители, бензин, клей, лак, краски и т.д.;
• избегать контакта кожи рук с растениями, а также с соком овощей и фруктов;
• не носить грубую одежду, в особенности из шерсти или из синтетики, предпочтение следует отдавать одежде из хлопка;
• следует избегать интенсивной физической нагрузки как фактора, усиливающего потение и зуд;
• избегать воздействия крайних значений температуры и влажности;
• избегать стрессовых ситуаций.

В случае выраженного обострения кожного процесса, протекающего с явлениями экзематизации, повышением температуры тела, лимфаденопатией, симптомами интоксикации, а в особенности при присоединении вторичной инфекции, необходимо проводить дезинтоксикационную, антигистаминную, ГКС и антибактериальную терапию. Наружная терапия является важнейшей составной частью комплексного лечения больных атопическим дерматитом. В зависимости от клинической картины атопического дерматита и локализации очагов поражения средства наружной терапии используют в разных лекарственных формах: водные растворы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, пасты, кремы, мази и др. По-прежнему в терапии атопического дерматита продолжают с успехом применять препараты нафталана, дегтя, ихтиола.

Альтернатива гормональным препаратам в лечении атопического дерматита

Наиболее широкое применение нашли топические ГКС, что обосновано их противовоспалительным, иммуносупрессивным, антиаллергическим и противозудным эффектами. Топические ГКС классифицируют по составу действующих веществ, по содержанию или отсутствию фтора, по противовоспалительной активности. По составу различают ГКС простые и комбинированные. Последние имеют в своем составе антибактериальные и/или противогрибковые препараты. Их назначают при вторичном инфицировании кожи. Топические ГКС являются препаратами базисной терапии атопического дерматита. Кожа больных атопическим дерматитом более чувствительна к воздействию факторов окружающей среды и раздражающих веществ, чем кожа здоровых людей. Поэтому необходим регулярный уход за кожей в периоды как обострения, так и ремиссии заболевания. Уход за кожей включает использование наружных косметических и лечебно-косметических средств.

Системная фармакотерапия включает в себя применение ГКС, антигистаминных, антибактериальных, седативных препаратов, иммунотропных средств, а также препаратов, воздействующих на другие органы при нарушении их функции. Вне обострения кожного процесса рекомендована аллергенспецифическая иммунотерапия. Включение в комплексное лечение атопического дерматита искусственных (физиотерапия) и природных (санаторно-курортное лечение) факторов значительно повышает эффективность оздоровительных мероприятий.

Лечение крапивницы связано с формой крапивницы, хотя существует единая концепция терапии, отражающая общий терапевтический подход.

• Установление причинных факторов основано на проведении диагностических тестов и имеет основополагающее значение для дальнейшего выбора терапии. Элиминация причинных агентов, если таковые имеются, является залогом успеха дальнейшей терапии. В случае острой аллергической крапивницы показана элиминационная диета, исключающая причинный фактор, а также элиминация уже поступившего в организм аллергена с помощью очистительных клизм (не менее З дней подряд). При обострении хронической крапивницы также необходимы элиминационная гипоаллергенная диета с исключением продуктов, ограничение приема различных медикаментов, на фоне которых появилась крапивница, и ограничительный режим, исключающий эмоциональный и другие провоцирующие факторы. В случае острой крапивницы или обострения хронической необходимы мероприятия по купированию острого состояния. С этой целью показано назначение системных антигистаминных препаратов II или III поколения. Если их пероральный прием не вызывает существенного эффекта, парентерально вводят системные антигистаминные препараты I поколения, а также системные ГКС. Длительность парентеральной терапии индивидуальна, зависит от ее эффективности, переносимости и не должна превышать 7-10 дней. В случаях особенно тяжелой крапивницы, плохо купируемой системными антигистаминными препаратами и ГКС, возможно проведение плазмафереза. Базисная симптоматическая терапия любых видов крапивницы, за исключением холинергической и наследственного ангионевротического отека, заключается в постоянном приеме антигистаминных препаратов II и III поколения и является основополагающей для поддержания нормального качества жизни пациентов. Выбор антигистаминного препарата зависит от его эффективности, переносимости, побочных действий. Определенный эффект дает сочетание Н1- и Н2-блокаторов, тем более это оправдано у больных с хроническим гастритом или язвенной болезнью. При неэффективности антигистаминных препаратов, в особенности у больных с крапивницей, приходится прибегать к системным ГКС. В качестве базисной терапии следует рассматривать и психотропные препараты, оказывающие транквилизирующее и седативное действие, поскольку больные, длительно страдающие крапивницей, эмоционально лабильны, у них нарушен сон, что в свою очередь поддерживает клинические проявления крапивницы. При холинергической крапивнице наиболее эффективны м-холиноблокаторы. Достаточно эффективны антидепрессанты - селективные ингибиторы серотонина, а также бензодиазепины. Лечение основного заболевания, на фоне которого развилась крапивница. В случае выявления очагов хронической инфекции у больных хронической крапивницей следует проводить их санацию антибактериальной терапией. При сопутствующих заболеваниях необходимо провести их лечение. Лечение отека Квинке сходно с лечением крапивницы. В тяжелых случаях показано введение диуретиков. При возникновении отека гортани - ингаляции сосудосуживающих средств, проведение интенсивной терапии. При явлениях асфиксии, угрожающей жизни пациента, показана трахеотомия. При абдоминальном синдроме - применение спазмолитиков, наблюдение хирурга с целью своевременного хирургического лечения (при развитии некротических изменений). Лечение НАО имеет существенные особенности. При острой атаке показано переливание свежезамороженной плазмы, концентрата С1-ингибитора, а-аминокапроновой кислоты (5% раствор 100-200 мл в/в капельно или перорально по 4 г). Перед оперативным вмешательством и инвазивной процедурой необходима премедикация, включающая переливание вышеуказанных препаратов. Для профилактики НАО назначают андрогены, которые усиливают транскрипцию и трансляцию С1-ингибитора (даназол 400-600 мг/сут). Лечение аллергических реакций на лекарственные препараты. Лечение лекарственной аллергии (а также псевдоаллергической реакции на лекарственные препараты) необходимо начинать с отмены того лекарственного средства, которое повлекло за собой аллергическую реакцию. Лечение сывороточной болезни. При легкой степени сывороточной болезни возможно применение антигистаминных препаратов, аскорутина, препаратов кальция. При лечении заболевания средней и тяжелой степени используются системные ГКС, антикоагулянты, НПВП. При поражении внутренних органов и систем показана симптоматическая терапия. Лечение контактного дерматита заключается в отмене препарата или вещества, вызывающего местную аллергическую реакцию, и в применении местных противовоспалительных средств, включая ГКС, системных антигистаминных препаратов. Лечение фотодерматоза состоит в отмене лекарственных препаратов, вызывающих фотосенсибилизацию, отказе от приема солнечных ванн и применения физиотерапевтического лечения с использованием УФО. В период обострения возможна антигистаминная терапия, в более тяжелых случаях - применение системных ГКС. Необходимо также проводить коррекцию сопутствующей патологии. Лечение острой токсико-аллергической реакции. Все больные ОТАР подлежат госпитализации в стационар. Лечение реакции I и II степени тяжести включает наружную (топические ГКС, антисептические, подсушивающие средства и др.) и системную (антигистаминные средства, системные ГКС и др.) терапию, объем которой зависит от тяжести процесса. Пациенты с процессом III и IV степени тяжести нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации. Одними из основных мероприятий являются элиминация причинного аллергена, гипоаллергенная диета, при необходимости - парентеральное питание. Проводятся ГКС и трансфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию, восполнение белка, нормализацию водно-электролитного баланса, борьба с ДВС-синдромом (диссеминированным внутрисосуд истым свертыванием), профилактика и лечение анемии. Необходим постоянный динамический контроль АД, ЧСС, диуреза, КОС, электролитов. Восполнение жидкости производится с учетом ее потерь с диурезом, диареей, испарением с кожных покровов и дыханием. При наличии исходных очагов инфекции и присоединении вторичной инфекции показана антибактериальная терапия (с учетом чувствительности) в сочетании с противогрибковыми препаратами. Также применяются системные антигистаминные препараты, симптоматическое лечение (сердечно-сосудистые препараты, мочегонные, седативные средства и др.). При тяжелых формах показаны наркотические анальгетики. Применяются также экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, гемосорбция, экстракорпоральная иммунофармакотерапия. Особое внимание должно уделяться уходу за пациентом. Лечение проводится открытым способом. Обязательно использование аэродинамических установок с ламинарно-направленным потоком подогретого воздуха. Для местной обработки используются: 3% раствор перекиси водорода, 5% раствор перманганата калия, 2% спиртовой раствор бриллиантовой зелени, жидкость Новикова, простые топические ГКС без антибиотиков, крем Унна, солкосериловая мазь, масло шиповника, антибактериальные растворы (с учетом лекарственного анамнеза). Для обработки глаз используют колларгол, реополиглюкин, проводят массаж век с 1 или 0,5% глазной гидрокортизоновой мазью (профилактика трихиаза, симблефарона). Проводится обработка полости рта: полоскание кипяченой водой, раствором реополиглюкина, маслом шиповника. Туалет наружных половых органов слабым раствором местных антисептиков с последующим применением топических ГКС, солкосериловой мази. Через несколько месяцев после купирования ОТАР больному проводится аллергологическое и иммунологическое обследование в специализированном стационаре для уточнения причины развития реакции. После обследования пациенту выдается паспорт с указанием непереносимости и рекомендациями. Лечение пищевой аллергии. При наличии острого процесса (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и др.). назначают соответствующее лечение. Основным в лечении пищевой аллергии (и других форм пищевой непереносимости) является индивидуальная элиминационная диета. При отсутствии эффекта и невозможности точного выявления причинного аллергена назначается общая гипоаллергенная диета с исключением всех продуктов, наиболее часто вызывающих аллергию и псевдоаллергию. При этом важно помнить о том, что, несмотря на достаточно обширный список исключенных продуктов, пищевой рацион пациента должен иметь достаточную энергетическую ценность и включать все необходимые составляющие - витамины, минералы и др. При хорошей эффективности элиминационной диеты можно полностью отказаться от дополнительной терапии. При необходимости назначают мембраностабилизирующие препараты: кетотифен, препараты кромоглициевой кислоты (нал-кром) per os (разовая доза 150-200 мг за час до еды). Лечение инсектной аллергии. Лечение острых состояний, связанных с ужалением перепончатокрылыми, указано в соответствующих разделах. Помимо этого пациентам показана аллергенспецифическая иммунотерапия аллергенами из тела перепончатокрылых вне сезона их вылета (т.е. в зимнее время). Лечение аллергических реакций на укус двукрылых, а также ингаляционных и контактных реакций на насекомых других отрядов и семейств - симптоматическое. Применение аллергенспецифической иммунотерапии в этих случаях дискутируется. Лечение анафилактического шока. Первое, что необходимо сделать - это предотвратить дальнейшее проникновение аллергена в организм: прекратить введение препарата, удалить жало насекомого и т.д. Далее уложить больного, повернув голову в сторону, и выдвинуть нижнюю челюсть. Проксимальнее места введения медикамента или ужаления по возможности наложить жгут. Место введения аллергена обколоть 0,1% раствором адреналина (0,2-0,3 мл) и приложить к нему лед. Ввести подкожно 0,5-1,0 мл 0,1% раствора адреналина, 2 мл кордиамина, 2 мл 10% раствора кофеина, 60 мг преднизолона и 125 мг гидрокортизона. Инъекции адреналина и кордиамина в случае необходимости повторять через 10-15 мин по 0,3-0,5 мл до подъема АД. Если перечисленными выше мерами не удается добиться нормализации артериального давления, необходимо капельное введение 300 мл 5% раствора глюкозы + 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина или 1% раствора мезатона, 8 мг дексаметазона. При необходимости - трахеостомия. При отеке легких дозу ГКС можно увеличить, а также ввести в/в 0,5 мл 0,025% строфантина с 10 мл 40% глюкозы и 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, через нос подавать увлажненный кислород. Диуретики при анафилактической шоке можно применять только при нормализации АД. Возможно также введение антигистаминных препаратов - 2% раствор тавегила или супрастина. При бронхоспазме в/в вводится 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 40% раствора глюкозы. При анафилактической шоке на пенициллин ввести однократно в/м 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл физиологического раствора. При остановке сердца ввести длинной иглой 1 мл 0,1% раствора адреналина внутрисердечно, делать закрытый массаж сердца. Введение ГКС и антигистаминных препаратов рекомендуется продолжить до улучшения состояния пациента. Отменять вышеуказанные препараты нужно постепенно, ориентируясь на объективные признаки стабилизации. Лечение аллергических бронхолегочных заболеваний (экзогенного аллергического альвеолита, синдрома Леффлера, тропической эозинофилии) симптоматическое. При лечении аллергического бронхолегочного аспергиллеза используют также системные противогрибковые препараты, таблетированные формы ГКС. Лечение узелкового полиартериита в фазе обострения включает системные ГКС, возможно применение иммунодепрессантов.