Анафилактический шок

Анафилактический шок - угрожающее жизни, остро развивающееся состояние с нарушением гемодинамики, недостаточностью кровообращения и гипоксией во всех жизненно важных органах. В основе анафилактического шока лежит реагиновый механизм повреждения тканей с участием обычно IgE, реже IgG (субкласса IgG4).

Анафилактический шок - одно из самых серьезных проявлений аллергической реакции немедленного типа, сопровождается системными нарушениями и требует немедленной врачебной помощи.

Многообразие клинических симптомов анафилактического шока определяется характерными проявлениями анафилактической реакции (аллергическая реакция I типа - немедленная): сокращением гладких мышц, увеличением сосудистой проницаемости, стимуляцией функции эндокринных желез, нарушением свертываемости крови.

Анафилактический шок чаще возникает при парентеральном введении аллергена, возможно его развитие при ингаляции, местном контакте аллергена с кожей и слизистой оболочкой, а также через ЖКТ. Наиболее часто провоцируют анафилактический шок лекарственные препараты (чаще всего - антибиотики), яды перепончатокрылых пчел, ос и др.), пищевые аллергены (у детей до 3 лет - белок куриного яйца, молоко, соя, у лиц более старшего возраста - арахис, ракообразные, рыба), пыльцевые аллергены, некоторые бактериальные аллергены, гетерогенная сыворотка. Анафилактический шок возможен при неадекватном проведении аллергенспецифической иммунотерапии с введением пыльцевых, бытовых и эпидермальных и инсектных аллергенов. В очень редких случаях анафилактического шока возникает у людей с гиперчувствительностью к латексу при оперативном вмешательстве с использованием перчаток из латекса. Для развития анафилактического шока в ряде случаев необходимо очень малое количество антигенов. Он возможен и при воздействии холодовых факторов у лиц, склонных к холодовым реакциям.

Необходимо помнить о существовании так называемой анафилактоидной реакции. Анафилактоидная реакция клинически схожа с анафилаксией, но может отмечаться уже при первом введении некоторых лекарственных препаратов (полимиксин, пентамидин, опиоиды, рентгеноконтрастные препараты, компоненты крови). В ее основе лежит зависимый от дозы эффект гистаминолиберации, а не иммунный механизм. Высвобождение большого количества гистамина и других медиаторов из тучных клеток и базофилов в этом случае происходит без реализации иммунных механизмов; нередко подобная реакция отмечается при альтернативном пути активации комплемента с образованием его активных фрагментов, стимулирующих выброс медиаторов. Анафилактоидная реакция клинически неотличима от анафилактической и в острый период требует таких же лечебных мероприятий. Однако уточнение диагноза необходимо, так как в дальнейшем лечебный подход разный.

Факторы риска анафилактического шока - наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям, наличие в анамнезе аллергических заболеваний (лекарственной, пищевой, пыльцевой, инсектной сенсибилизации и др.). Неправильный подход к назначению различных лекарственных средств и аллергенспецифической иммунотерапии может также привести к развитию анафилактического шока.

Ведущими в клинической картине анафилактического шока являются кардиоваскулярные и респираторные нарушения, одно из которых может превалировать над другим. Сердечная недостаточность вторична и связана с параличом сосудодвигательного центра, коллапсом сосудов, гиповолемией за счет пропотевания жидкости в ткани из сосудистого русла. При этом происходит резкое падение артериального давления, что оказывает негативное воздействие на миокард, повреждение которого можно зарегистрировать на ЭКГ. Поэтому анафилактический шок особенно опасен для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дыхательная недостаточность связана с явлениями бронхоспазма, гиперсекрецией слизи и выраженным отеком в различных отделах дыхательных путей. Отек гортани может привести к асфиксии. Отмечается нарушение центральной и вегетативной нервной системы. Происходят спазм печеночных вен, расширение капилляров и артерий брюшной полости с депонированием в них крови, спазм гладких мышц кишечника, усиление продукции пепсина и соляной кислоты в желудке. Отмечаются геморрагии и ателектазы в легочной ткани, застойные явления в ней, спазм гладких мышц мочевого пузыря. Возможны непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Спазм гладкой мускулатуры матки может сопровождаться кровянистыми выделениями. Нередко анафилактический шок сопутствует снижение свертываемости крови за счет быстрого высвобождения из клеток большого количества гепарина и активации противосвертывающей системы крови с развитием геморрагических осложнений, а впоследствии - тромбоза.

Анафилактический шок может протекать по-разному сценарию и необязательно включать в себя все вышеперечисленные симптомы. В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют три степени тяжести течения анафилактического шока: легкую, средней тяжести и тяжелую.

При легком течении анафилактического шока может начаться с появления так называемых предвестников (продромальный период) - кожного зуда, высыпаний по типу крапивницы, эритемы, ощущения жара, отека Квинке, осиплости голоса, затруднения глотания, головокружения, головной боли, шума в ушах, онемения и покалывания пальцев, симптомов ринита и конъюнктивита, боли в животе, пояснице и в области сердца. Отмечается бледность кожных покровов, иногда с синюшным оттенком. Могут выслушиваться дистанционные сухие хрипы, появляться рвота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Отмечается снижение АД на 30-50 мм рт. ст., тоны сердца глухие, пульс нитевидный. При анафилактическом шоке I степени тяжести потеря сознания происходит, как правило, не сразу, а может и вовсе не произойти.

При анафилактическом шоке средней тяжести указанные симптомы более выражены. Потеря сознания происходит достаточно быстро, нередко отмечаются тонические и клонические судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный, АД не определяется.

Тяжелый анафилактический шок развивается стремительно. Потеря сознания происходит внезапно. Тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется. Дыхание может не выслушиваться из-за полной обструкции дыхательных путей.

Исход анафилактического шока во многом зависит от своевременного и адекватного лечения: выведение пациента из состояния асфиксии, восстановление гемодинамики, уменьшение спазма гладких мышц, снижение сосудистой проницаемости, достижение равновесия в системе свертываемости крови, устранение других системных и органных расстройств. Основные причины летального исхода: острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, кровоизлияние в жизненно важные органы, тромбоз. После перенесенного анафилактического шока возможны осложнения в виде миокардита, гепатита, гломерулонефрита, невритов и диффузного поражения нервной системы.

Клиническая картина анафилактического шока достаточно характерна. Дифференциальную диагностику проводят с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, инфарктом миокарда, эпилепсией, внематочной беременностью, солнечным и тепловым ударом и др. В постановке диагноза может помочь дополнительная информация о том, что произошло перед развитием анафилактического шока: прием или введение какого-либо лекарственного препарата, употребление пищи, ужаление насекомым или контакт с каким-либо другим аллергеном.