Лечение порфирий

• Причины возникновения порфирий
• Как лечить порфирия?
• С какими заболеваниями может быть связано
• Лечение порфирий в домашних условиях
• Какими препаратами лечить порфирия?
• Лечение порфирий народными методами
• Лечение порфирий во время беременности
• К каким докторам обращаться, если у Вас порфирия

Причины возникновения порфирий

Порфирия - метаболическое расстройство, происходящее вследствие ферментативных дефектов и нарушений гемосинтеза в частности. Порфирии чаще всего имеют наследственную природу. Имеющийся сбой в обмене веществ представлен нарушением образования порфиринов, порфириногенов, их предшественников. Такие вещества накапливаются в тканях организма и в повышенной концентрации содержатся в экскрементах.

В группе порфирий второе место по частоте занимает острая перемежающаяся порфирия, наблюдается она в 3-4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В Швеции, США, Англии, Австралии удельный вес острой перемежающейся порфирии среди других форм порфирий составляет 60-70%, а на постсоветском пространстве это заболевание регистрируется значительно реже, чем поздняя кожная порфирия. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 40 лет.

Смешанная порфирия широко распространена в южных районах Африки среди лиц европейского происхождения; в нашей стране описаны отдельные случаи. Заболевание вызывается дефицитом протопорфириногеноксидазы, наследуется оно по аутосомно-доминантному типу. Клиническая манифестация болезни происходит в возрасте 10-30 лет.

Порфирин представляет собой багрово-красные кристаллы, это продукты распада гемоглобина. Наличие порфирина в моче обусловит изменение ее цвета при отстаивании. Патология развивается либо в костном мозге, либо (что чаще) в печени. От формы патологии будет зависеть ее проявления - либо неврологические и психические нарушения, либо фотосенсибилизация кожи, либо церебральные, кардиальные, печеночные симптомы, а значит, болевые синдромы.

Существует широкая классификация порфирий по нескольким критериям:

• происхождение
• первичная (врожденная) - вызваны врожденным дефектом синтеза гема,
• вторичная (симптоматическая) - относятся к симптоматическим и наблюдаются при различных заболеваниях или воздействии химических веществ, алкоголя;
• область манифестации
• гепатопоэтическая (печеночная) - дефект ферментов впервые проявляет себя в гепатоцитах;
• эритропоэтическая (костномозговая) - дефект ферментов манифестирует в эритроцитах;
• гепатоэритропоэтическая (смешанная) форма.
• течение заболевания
• острая форма характеризуется врожденным нарушением регуляции синтеза порфиринов и гема в сочетании с индукцией синтетазы аминолевулиновой кислоты в гепатоцитах; встречается реже, но развивается тяжелее (вплоть до судорог и желудочно-кишечных спазмов);
• хроническая форма может быть обусловлена не только врожденными, но и приобретенными дефектами ферментов; более популярна, чем острая, и всегда сопровождается повреждением печени.

Особая категория порфирий представлена симптоматическими и печеночными, которые еще называют копропорфиринуриями - при таковых одновременно повышается концентрация протопорфирина в плазме крови. Для профилактики, прогноза и терапии важно проведение дифференциального диагноза между первичной (врожденной) порфирией и вторичной (симптоматической) копропорфиринурией.

Причины возникновения вторичной копропорфиринурии или протопорфиринемии:

• употребление или контакт с токсичными веществами
• алкоголь,
• тяжелые металлы (свинец, мышьяк, железо, золото),
• химические агенты (четыреххлористый водород);
• заболевания печени
• острый и хронический гепатит,
• алкогольная жировая печень,
• цирроз,
• холестатические поражения,
• гемохроматоз;
• заболевания крови
• гемолитическая, сидероахристическая, пернициозная, апластическая анемии,
• лейкемия,
• болезнь Ходжкина;
• инфекционные заболевания;
• сахарный диабет;
• врожденные метаболические дефекты
• доброкачественный рецидивирующий холестаз,
• синдром Дабина-Джонсона,
• синдром Ротора,
• тирозинемия I типа;
• злокачественные новообразования;
• инфаркт миокарда;
• беременность;
• нарушение метаболизма железа;
• лекарственные препараты.

Бесцветные порфириногены при достаточном доступе кислорода легко превращаются в окрашенные, дающие красную флюоресценцию уропорфирины. Это приводит к красному окрашиванию мочи, которая становится темной при постоянном воздействии. Отмечается аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный тип наследования, характерна выраженная генетическая негомогенность. При этом существенную роль играют экзогенные факторы.

Для печеночных порфирий характерно:

• интермиттирующее течение,
• повышенная активность синтетазы дельтааминолевулиновой кислоты,
• острые атаки, провоцируемые различными причинами, такими как алкоголь, стресс, гормональные препараты.

Основная причина острой перемежающейся порфирии - генетический дефект порфобилиногендеаминазы (уропорфириноген-1-синтетазы), который приводит к резкому увеличению предшественников уропорфириногена 5-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена. Предполагается, что причинами клинических симптомов служат нарушения биохимической стимуляции, приводящие к дисрегуляции периферической и автономной иннервации.

Наблюдаются 5 основных групп симптомов, выраженность которых порой очень разительна:

• сердечнососудистые симптомы характеризуются тахикардией, артериальной гипертензией, изменениями ЭКГ;
• желудочно-кишечные расстройства проявляются интермиттирующей или реже постоянной болью в животе коликообразного характера, различной интенсивности; боль чаще локализуется в нижних отделах живота, в ряде случаев в сочетании с рвотой и признаками непроходимости; в некоторых случаях ведущим симптомом является тяжелый запор часто резистентный к лечению, начинающийся, как правило, в пубертатном периоде;
• периферические неврологические и мышечные симптомы, характеризующиеся полиневропатией, вялыми параличами и парезами, сенсорными нарушениями;
• неврозы или психозы характеризуются бессонницей, эмоциональной лабильностью, тревожностью, депрессивными и истероидными реакциями; в тяжелых и осложненных случаях развивается спутанность сознания, галлюцинации и кома;
• отсутствие кожных изменений и гиперчувствительности к свету, в отдельных случаях поражается печень - отмечается повышение трансаминаз и билирубина, нарушение секреторной функции; в биоптатах печени наблюдаются стеатоз и сидероз.

Сочетание сердечнососудистых и психических симптомов приводит к тому, что клиническая картина может быть ошибочно оценена как тиреотоксический криз. Этому способствует наблюдающееся приблизительно у 20% больных острой перемежающейся порфирией повышение концентрации гормонов ТЗ и Т4 в сыворотке крови. У ряда больных отмечаются вегетативно-висцеральные кризы. При данной форме порфирии имеется высокий риск развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

У острой перемежающейся порфирии различают несколько фаз:

• дефект фермента;
• компенсированная латентная фаза с умеренной экскрецией порфиринов;
• декомпенсированная латентная фаза с выраженной экскрецией порфиринов и нечеткой клиникой;
• манифестная стадия с развитием острого порфиринового синдрома.

Если на фоне ремиссии порфобилиногены выделяются в малом объеме, то, как правило, острые эпизоды не возникают. Прогноз трудно оценить в момент обострения, которое может угрожать жизни больного.

Клиническая картина смешанной порфирии складывается из симптомов, схожих с острой перемежающейся и поздней кожной порфирией. Кожные симптомы отмечаются у 80% больных, начиная с 20-30-летнего возраста. Имеются клинические варианты болезни:

• вариегатная порфирия с кожными проявлениями и острыми абдоминальными приступами;
• только кожные проявления;
• только абдоминальные приступы;
• латентная форма.

Запор, тошнота, артериальная гипертензия наблюдаются даже чаще, чем при острой перемежающейся форме.

Хроническая печеночная порфирия (поздняя кожная порфирия) - наиболее частая форма болезни с наследственной предрасположенностью, для реализации которой требуются дополнительные токсические факторы внешней среды. Распространенность составляет 100 на 100000 населения, заболеваемость - 10 случаев на 100000 в год. По наследованию могут быть выделены 2 формы:

• семейная, для которой характерно аутосомно-доминантное наследование с гетерозиготным дефицитом ферментов;
• приобретенная форма имеет тот же тип наследования, но встречается в 6 раз чаще семейной.

Клинически эти формы дифференцировать нельзя. Наследственная предрасположенность может определять специфический характер действия гепатотоксических факторов с развитием порфиринового гепатита и симптомокомплекса поздней кожной порфирии.

При поздней кожной порфирии локализация ферментных дефектов в системе биосинтеза гена различная. Наиболее тяжелое заболевание наблюдается при блокировании уропорфириноген-1-декарбоксилазы, более легкое - при нарушениях в ферментной системе гептакарбоксил-порфириноген-III-декарбоксилазы и уропорфириноген-III-косинтетазы.

Врожденная неполноценность ферментов, участвующих в биосинтезе порфиринов в организме, проявляется под влиянием злоупотребления алкоголем, свинцовой интоксикации, этилированного бензина, ди- и трихлорбензола, ряда медикаментов. В патогенезе поздней кожной порфирии играют роль такие медикаменты как барбитураты, антималярийные препараты, фенотиазины, сульфаниламиды, эстрогены. Известно развитие поздней кожной порфирии после длительного приема контрацептивов.

Как лечить порфирия?

Острое проявление перемежающейся порфирии требует немедленной терапии. Лечение состоит во введении 20% раствора глюкозы и назначении гемаргината на 4 последующих дня. При поражении периферической или центральной нервной системы показан преднизолон. Длительный паралич после острой атаки может сопровождаться поражением нервов с нарушением миелинообразования. Регрессия таких поражений требует многих месяцев.

Профилактика обострения сводится к устранению провоцирующих факторов, щадящему режиму, диете с повышенным содержанием углеводов и ограничением жиров. Для купирования болевых приступов применяют хлорпромазин, препараты морфина. При появлении тахикардии, артериальной гипертензии используют сцецифические р-адреноблокаторы, в частности анаприлин. Описаны случаи успешной трансплантации печени при этой форме порфирии.

Лечение хронической печеночной порфирии состоит в применении хлорохина и использовании комплексонов. Для адсорбции избыточного количества порфиринов используют активированный уголь. Порфирия с отложением железа хорошо контролируется кровопусканиями:

• 1-й месяц еженедельно 500 мл,
• 2-й и 3-й месяцы - каждые 2 недели по 500 мл,
• с 4-го месяца - 500 мл 1 раз в месяц до выраженного клинического улучшения и исчезновения кожных проявлений.

Альтернативный метод лечения - это использование плазмафереза.

В качестве профилактики рецедивов проводится защита кожных покровов от инсоляции и устранение триггерных факторов.

С какими заболеваниями может быть связано

Увеличивают предрасположенность к порфирии различные формы поражения печени:

• вирусные гепатиты В и С,
• фиброз,
• алкогольная болезнь,
• гемохроматоз,
• гепатоклеточная карцинома.

У 30-40 % больных с поздней кожной порфирией наблюдается хроническое поражение печени.

Инсоляция провоцирует позднюю кожную порфирию, с чем связано возникновение заболевания летом или осенью; наибольшая заболеваемость приходится на июль-август.

Дерматологическая симптоматика поздней кожной порфирии характеризуется пигментацией, пузырями и гипертрихозом. Пигментация возникает на открытых участках кожи - лице, шее, верхней части груди, тыльной части кистей. Она диффузная, цвет колеблется от землисто-серого до красновато-синюшного и бронзового оттенка.

Классическим признаком поздней кожной порфирии является пузырная кожная реакция, пузыри имеют размеры от просяного зерна до горошины и фасоли. Наиболее часто пузыри располагаются на тыльной поверхности кистей и лице.

Гипертрихоз возникает преимущественно на лице в височно-скуловой области, на ушных раковинах, переносице. К атипичным кожным проявлениям относятся склеродермоподобная форма, меланодермия-порфирия, инфильтративно-бляшечная или порфирия по типу красной волчанки. Кожные поражения появляются в возрасте от 40 до 70 лет. Светочувствительность обусловлена накоплением порфиринов в коже.

Поражения печени, по мнению многих исследователей, обязательно сопровождают позднюю кожную порфирию (гепатомегалия, болезненность печени при пальпации).

Увеличенное выделение уропорфирина и копропорфирина с желчью приводит к дискинезии желчного пузыря и желчных путей и таким сопутствующим поражениям желудочно-кишечного тракта как гастрит и дуоденит, хронический колит. В развернутой стадии поздней кожной порфирии наблюдаются также поражения нервной системы:

• полиневритический синдром с выраженной атрофией мышц лица, кистей и плечевого пояса,
• вегетативно-трофические расстройства,
• астенический синдром.

Поражение сердечнососудистой системы проявляется инфарктом миокарда, стенокардией, церебральной ишемией. Сахарный диабет обнаруживают у 15-25% больных. Первичный рак печени может индуцироваться порфирией.

Лечение порфирий в домашних условиях

Лечение порфирий часто проводится в домашних условиях, госпитализация может быть рекомендована на этапе острых проявлений патологии и для качественных и многоспекторных диагностических процедур.

Стратегия лечения непременно должна согласовываться с профессиональным медиком и в точности воплощаться в домашних условиях или в стационаре. Преодоление острых форм заболевания не означает полного выздоровления, потому пациенту еще рекомендуется диспансерное наблюдение.

Какими препаратами лечить порфирия?

При острой перемежающейся порфирии - 20% раствор глюкозы по 2 литра дважды в день + нормосанг по 3 мг/кг массы тела в сутки в течение 4 дней; при болевых приступах актуальны хлорпромазин и морфин, при тахикардии и артериальной гипертензии - анаприлин.

При хронической порфирии назначают хлорохин в дозе 50 мг дважды в день с периодичностью через сутки, курс 6-12 месяцев; для адсорбции избыточного количества порфиринов используют активированный уголь, карболен (по 1 г 3-4 раза в день перед едой); применяются кровопускания и плазмаферез.

Лечение порфирий народными методами

Применение народных средств при лечении порфирий не демонстрирует существенного положительного эффекта, а потому абсолютное предпочтение отдается  медикаментозному воздействию в сочетании с диетой и режимом.

Лечение порфирий во время беременности

Лечение порфирий в период беременности строится по тем же принципам, что и в остальных случаях. Во внимание принимается возможность беременности оказываться триггерным факторов.

Врачами из смежных отраслей медицины принимается решение рекомендовать или не рекомендовать женщине прерывание беременности - на основании данных диагностики и последующей терапии. Решение, равно как и стратегия лечения, принимается индивидуально в каждом конкретном случае.

Лечение порфирии часто проводится в комплексе с сопутствующими заболеваниями. В отдельных случаях может быть уместным достижение ремиссии и поддержание таковой.

К каким докторам обращаться, если у Вас порфирия

• Гастроэнтеролог
• Гепатолог

Диагностика печеночных порфирий проводится на основании клинических данных и характера выделения порфиринов в моче и кале, а также их концентрации в эритроцитах и плазме. Существуют общие патофизиологические и клинические особенности всех форм острых печеночных порфирий. В связи с многообразием клинической симптоматики, включающей абдомиалгии, неврологические и кардиалгические симптомы, часто диагноз устанавливается слишком поздно. Кожные симптомы наблюдаются только, если порфирины накапливаются в тканях и под воздействием солнечного света образуются активные формы кислорода.

При активных формах острых печеночных порфирий в моче повышено выделение дельта-аминолевулиновой кислоты, копропорфириногена и порфиринов. Даже генетически обусловленные острые печеночные порфирии могут протекать в начальном периоде латентно.

Диагноз острой перемежающейся порфирии основывается на обнаружении в моче порфобилиногена, а также резком повышении дельтааминолевулиновой кислоты. Примерно у 60% больных моча принимает красный цвет при отстаивании под влиянием света и кислорода вследствие наличия уропорфиринов и копропорфиринов. Ошибочными диагнозами в таком случае, что часто происходит, будут: острый живот, панкреатит, перитонит, полиомиелит, психоз, истерия, гипертонический криз, тиреотоксический криз, стенокардия.

Своевременной диагностике смешанной формы порфирии способствует то, что даже в доклиническую фазу повышается экскреция копропорфиринов в моче и кале. Биопсия печени значимых гистологических изменений не выявляет, красная флюоресценция не наблюдается. Прогноз определяется как благоприятный, если избегать провоцирующих факторов.

Диагностика хронической печеночной порфирии проводится на основании не только характерных кожных проявлений, увеличения печени, но и повышенного содержания уропорфирина в моче. Характерны для болезни паракристаллические, иглообразные включения в гепатоцитах и аутофлюоресценция биоптатов печени в ультрафиолетовом свете.

Лечение других заболеваний на букву - п

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.