Online Тесты

  • Доверяет ли вам ребенок? (вопросов: 8)

    Данный тест предназначен для родителей детей в возрасте от 10 до 12 лет. Доверие между родителями и детьми - важный фактор успешного воспитания...


Лечение бешенства


Причины возникновения бешенства

Бешенство (гидрофобия) - острая контактная зоонозная инфекционная болезнь, вызываемая нейротропным вирусом и характеризующаяся развитием своеобразного энцефалита со смертельным поражением ЦНС.

В медицинской литературе других стран болезнь известна как рабиес, если она развивается у животных, и гидрофобия, когда речь идет о заболеваниях человека. Названия происходят от лат. rabies (производное от санскритских слов rabas - буйство; rabere - грезить) и hydrophobia - водобоязнь. Для определения рода, к которому принадлежит вирус бешенства, используют название Lyssavirus (от греч. Lyssa - имя богини безумия, ярости и неистовства).

С конца 1990-х годов из-за высокого уровня иммунизации диких животных в Западной и Центральной Европе эпицентр бешенства переместился на восток к Польше, Хорватии, России, Беларуси, Украине, Латвии. В последние годы в Украине эпизоотическая ситуация значительно ухудшилась. Активные очаги бешенства природного типа существуют на всей территории Украины, большинство из них регистрируют в Черниговской, Сумской, Полтавской, Харьковской, Хмельницкой и Луганской областях. Повышенная заболеваемость бешенством среди собак, кошек и сельскохозяйственных хозяйственных животных, прежде всего, является показателем эпизоотического неблагополучия среди диких животных. Осложняет ситуацию увеличение в населенных пунктах количества бездомных собак и котов, неполный охват профилактическими прививками домашних животных, нарушение правил содержания их владельцами. Все это является предпосылкой формирования ячеек бешенства городского типа, в свою очередь, увеличивает угрозу возникновения и распространения этой инфекции среди населения.

Так, в Украине за медицинской помощью по поводу укусов животными ежегодно обращаются около 110 тыс. человек, из них почти 20 тыс. получают антирабические прививки. В последние годы регистрируют единичные случаи заболевания бешенством у людей, обусловленные несвоевременным обращением пострадавших от укусов животными за медицинской помощью.

бешенство

РНК-геномный вирус Rabies virus из группы миксовирусов семейства Rhabdoviridae, рода Lissavirus. Вирион имеет шарообразную форму, содержит однониточную РНК. Характерной особенностью морфологии вируса бешенства является наличие гликопротеиновых шипов на липопротеидной оболочке. Нуклеокапсид имеет РНК-полимеразу. Вирус содержит 5 основных протеинов:

  • стабильный внешнеоболочковый гликопротеин, состоящий из более чем 300 различных триммеров; помогает вирусу проникнуть в клетку-мишень, индуцирует образование вирусонейтрализирующих антител и определяет единый антигенный вариант вируса;
  • внутриоболочковый матричный протеин;
  • ядерный протеин, стимулирующий образование комплемент-связывающих антител;
  • внутренний большой протеин - транскриптаза;
  • внутренний малый протеин - фосфопротеин.

Установлено полную антигенную однородность вирусов бешенства, что позволило создать высокоэффективную рабическую вакцину. Вирус бешенства исключительно тропный к нейронам головного и спинного мозга, а также тканям слюнных желез. Он способен к активной репликации в веществе мозга теплокровных животных, именно поэтому внутримозговое заражение мышей или кроликов недавно использовали при вирусологических исследованиях. Сейчас вирус обычно культивируют на первичных и прерывных культурах клеток или на куриных зародышах.

Известны два варианта вируса:

  • уличный (дикий), циркулирующий в естественных условиях среди диких животных,
  • фиксированный, полученный в ходе лабораторных исследований.

Фиксированный вирус бешенства после парентерального введения вызывает экспериментальную болезнь с коротким (7-дневным) инкубационным периодом, имеет в 20-30 раз меньшую инфицирующую дозу, не образует телец Негри в мозге, не выявляется в слюне; а из-за сохраненной иммуногенности его используют для получения рабических вакцин.

Вирус бешенства неустойчив в окружающей среде:

  • инактивируется при нагревании (кипячение уничтожает его менее чем за 2 минуты),
  • под действием УФО,
  • под действием спирта, повсеместно используемых дезинфектантов,
  • будучи замороженным, способен сохраняться в течение нескольких лет.

К роду лиссавирусов кроме вируса бешенства принадлежат еще 10 видов, объединенных в 7 основных генотипов по филогенетическим происхождением. Все другие вирусы этого рода способны вызывать у людей болезни с поражением ЦНС, которые иногда очень напоминают симптомы классического бешенства. Для большинства этих вирусов главным источником является летучие мыши.

Источником и резервуаром возбудителя бешенства являются дикие и домашние хищные животные, принадлежащие к классу млекопитающих. Различают природные очаги бешенства, которые формируют дикие животные (волки, лисы, барсуки, енотовидные собаки, мангусты, мыши, крысы, летучие мыши, ежи, шакалы, песцы, скунсы, в Центральной и Южной Америке - еще и летучие мыши-вампиры), и антропургичные ячейки, поддерживаемые собаками, котами, сельскохозяйственными животными.

Наибольшую опасность представляют бродячие животные. Животные, для которых укус - инстинктивная реакция повседневной жизни (хищники), являются самыми опасными по передаче инфекции представителями фауны. Отдельные мелкие млекопитающие (летучие мыши, мыши, крысы и пр.) не имеют признаков выраженной болезни и могут выделять вирус со слюной в течение всей жизни.

Механизм заражения - контактный, путь передачи - раневой. Человек заражается при укусе бешеным животным или в случае попадания его слюны на поврежденную кожу и/или слизистые оболочки, реже - при снятии шкуры с трупов бешеных животных, особенно лисиц.

У животного слюна становится контаминированной в последние 7-10 дней инкубационного периода и остается такой на протяжении всей болезни. Доказана возможность аэрогенного заражения (в лабораторных условиях, при посещении пещер, населенных летучими мышами), когда вирус попадает через поврежденные участки конъюнктивы, слизистых оболочек ротовой части горла.

В последние годы описаны отдельные случаи ятрогенного контактного заражения людей вследствие пересадки роговицы, почек или печени от умерших доноров, у которых бешенство как причина смерти не была установлена​​. Бешенство наблюдается на всех континентах, кроме Антарктиды. Болезнь не зарегистрирована в некоторых островных государствах: в Японии, Новой Зеландии, на Кипре и Мальте, а также в скандинавских странах (Норвегия, Швеция, Финляндия) и на Иберийском полуострове (Испания, Португалия). Природные очаги бешенства были ликвидированы на островах Великобритании, Ирландии, Исландии.

Восприимчивость к бешенству общая, но болеют преимущественно сельские жители; на городское населения приходится до 20-25% случаев. Чаще болеют мужчины. Заболевание развивается не у всех лиц, укушенных бешеным животным. Развитие недуга зависит от локализации, размеров раны и дозы вируса, попавшего в организм. Так, попадание вируса на конъюнктиву глазного яблока вызывает заболевание при отсутствии немедленных профилактических мер практически у 100% людей, при укусах лица бешенство возникает у 99%, кисти - у 63%, проксимальных отделов конечностей - у 23% лиц, поэтому создается ложное впечатление, что некоторые люди относительно резистентные к этой инфекции. Всего заболевают около 15-30% укушенных, но каждый заболевший умирает.

Благодаря повсеместной вакцинации людей, которым угрожает развитие бешенства, заболеваемость продолжает уменьшаться. Больной бешенством человек является биологическим тупиком природного эпидемического процесса.

В результате посттравматического проникновения вируса в мышечную и соединительную ткани происходит его первичная репликация в месте инокуляции (преимущественно клетки полосатых мышц), что обычно ассоциируется с так называемой вирусной латенцией, поскольку этот процесс может затягиваться на несколько месяцев. Гораздо быстрее вирус накапливается непосредственно в периферических нервах, что иннервируют поврежденную ткань, особенно при заражении через конъюнктиву и слизистые оболочки. В этом случае длительность инкубационного периода существенно сокращается (до 7 суток), если повреждено большее количество нервных волокон и рецепторов.

Более короткий инкубационный период наблюдается при глубоких укусах максимально иннервированных участков тела: головы, лица, шеи, пальцев рук, гениталий. При поражении участков, слабо иннервируемых, он может значительно удлиняться. Из-за вероятности такого длительного инкубационного периода (1 год и больше) и всегда рокового следствия бешенства у человека его относят к группе так называемых медленных инфекций.

Важно, что в период инкубации возбудителя защитные иммунные реакции организма еще не срабатывают. В месте первичного размножения вируса развиваются дегенеративные изменения нервных рецепторов, сопровождающиеся гиперестезией в области раны. Из-за своей нейротропности возбудитель проникает сначала в периневральную полость афферентных нервов, а затем по их аксонам продвигается со скоростью 12-24 мм/сутки к моменту попадания в спинную ганглию. Его размножение в ганглии сопровождается появлением боли или парестезии в месте инокуляции; это первые клинические симптомы, на которые больные обычно не обращают особого внимания.

Только этот процесс начинает синтез антител против вируса бешенства, поэтому их можно обнаружить в крови и спинномозговой жидкости лишь после появления первых симптомов болезни. Однако при таких условиях смерть больного наступает раньше, чем титры вирусонейтрализирующих антител достигнет защитного уровня. Поражение нейронов соответствующих структур приводит к повышению рефлекторной возбудимости, а следовательно и к развитию параличей.

Поражения ядер блуждающего, языко-глоточного и подъязычного нервов вызывает очень характерные для бешенства судороги дыхательных и глоточных мышц: при попытке глотнуть слюну или воду возникают крайне болезненны не координированные сокращение мышц горла. В свою очередь, это приводит к быстрому формированию условного рефлекса - любое упоминание о воде ассоциируются с сильной болью. Так формируется "визитная карточка" бешенства - гидрофобия.

Повышенная возбудимость вегетативных центров впоследствии приводит к парок- марксизму сокращения мышц горла на любые внешние раздражители. К типичной гидрофобии нередко присоединяется еще и аэро-, фото-, акустикофобия. Раздражение симпатического отдела нервной системы вызывает усиление слюнотечения, потливости и слезотечения, а поражения блуждающего нерва - нарушение деятельности сердечнососудистой системы.

Центробежно вирус по эфферентным волокнам периферических нервов распространяется в различные органы и ткани, накапливаясь, прежде всего, в слюнных, слезных железах и роговице. Возбудитель проникает также в легкие, надпочечники, почки, скелетные мышцы, поджелудочную железу, молочные железы (выделяется с молоком).

Невозможность глотания слюны приводит к ее сплевывания, широкому разбрызгиванию в период возбуждения во время пароксизмов, может при определенных условиях привести к гипотетическому заражению окружающих. Впоследствии дегенеративное перерождение периферических двигательных нейронов вызывает возникновение вялых парезов и параличей, отек мозга (прогрессивный энцефаломиелит) предопределяет впадение больного в кому и неизбежную смерть вследствие остановки дыхания и/или острой сердечной недостаточности.

У умерших изменения обнаруживают прежде всего в головном и спинном мозге. Размножаясь в нервной ткани, вирус вызывает в ней характерные изменения - отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические процессы. Гистологическая картина указывает на очаговый энцефалит с пролиферацией нейроглии, образующей милиарные гранулемы (которые иногда могут наблюдаться и при других болезнях) - "узелки бешенства".

Продолжительность инкубационного периода бешенства - от 7 дней до более 1 года, в среднем 30-90 дней. Клинически различают типичную и атипичную формы бешенства.

Типичная форма проходит три последовательные стадии: предвестников, возбуждения, паралитическое. Первые признаки болезни в стадию предвестников почти всегда появляются на месте укуса. Рубец нередко припухает, краснеет, становится болезненным, чешется. Боль часто распространяется вдоль соответствующих нервов, иннервирующих мышцы вблизи рубца. Больные испытывают беспричинный страх, тоску, тревогу, возникает повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражителям, незначительное повышение температуры тела. Нарушается сон, беспокоят кошмарные сновидения, позже - бессонница. Больные неохотно вступают в контакт, жалуются на общую слабость, снижение аппетита, сухость во рту, повышенную потливость, сердцебиение, умеренную боль в горле при глотании, иногда - тошноту, рвоту.

Окружающие обращают внимание на изменение характера больных, поскольку те становятся мрачными, придирчивыми, грубыми в отношениях, с чередованием периодов немотивированного возбуждения и депрессии; в этой фазе часто блуждают в одиночестве. При осмотре обнаруживают определенное расширение зениц, умеренные симптомы в горле, частый лабильный пульс, усиленные тоны сердца. Через 2-3 дня наступает стадия возбуждения. Нарастает беспокойство, появляются симптомы чрезмерной рефлекторной возбудимости центров дыхания и глотания. Также характерна выраженная тахикардия. Лицо цианотично, глаза устремлены в одну точку; появляется экзофтальм, зрачки значительно расширены. Больного мучает жажда, но при попытке напиться внезапно возникают крайне болезненные судороги мышц горла и гортани; подобные симптомы впоследствии обусловливаются самим видом воды, ее журчанием, вербальным напоминанием о ней (типичная гидрофобия). В это время спазматически сокращаются и дыхательные мышцы, что вызывает затруднение дыхания. Значительно затруднен вдох, с участием всех вспомогательных мышц, сопровождается своеобразным свистом или храпом, выдох поверхностный и незаметный. Через несколько секунд спазмы мышц исчезают и дыхание восстанавливается. Больной жалуется на то, что ему "не хватает воздуха", не может глотать. Со временем спазмы развиваются все чаще и длятся дольше (иногда до 1-2 минут), возникают не только от воды, но и от движения воздуха, прежде холодного (аэрофобия), яркого света (фотофобия), громкой речи или сильного звука (акустикофобия).

Больные иногда мечутся, часто вскакивают с кровати, рвут на себе одежду, пытаются куда-то бежать из-за удушья, изредка становятся агрессивными; присоединяются зрительные и слуховые галлюцинации. На лице - выражение ужаса, голос хрипнет, обильное потоотделение. Вследствие затрудненного глотания и усиления секреции слюны нередко наблюдают значительное слюнотечение. Температура тела повышается до 40-41 °С. Стадия возбуждения длится 2-3 суток, редко до 6 дней и может закончиться смертью из-за длительного прекращения дыхания или остановки сердца. Но чаще заболевание переходит в паралитическую стадию, которая продолжается до 10 суток.

Приступы возбуждения прекращаются и наступает "зловещее" успокоение; резко ослабляются чувствительность и двигательная функция. Параличи, как правило, вялые, начинаются с ног (характерные восходящие параличи типа Ландри). В этой стадии больной лежит неподвижно, лицо синюшное, его черты заостренные, все тело покрывают капли пота. Вследствие паралича глазодвигательных нервов значительно расширяются зрачки, перестают реагировать на свет. Нарушается функция тазовых органов, сопровождается задержкой или недержанием мочи. В связи с исчезновением возбуждения и судорог дышать становится легче. Часто больные могут глотать и пить, однако температура тела повышается до 42 °С и вскоре наступает смерть вследствие паралича сердца или дыхательного центра.

К атипичным формам относятся бульбарная, паралитическая ("тихое" бешенство), менинго-энцефалитная, мозжечковая. Соответственно болезнь начинается без предвестников, с возбуждения или сразу с параличей, может протекать с выраженными признаками повреждения продолговатого мозга (расстройства дыхания, дисфагией) и мозжечка (головокружение, атактическая походка), психики (бред, маниакально-депрессивный психоз). Болезнь всегда заканчивается смертью.



Как лечить бешенство?

При укусе или облизывании человека бешеным или подозрительным животным рекомендуются процедуры по оказанию первой медицинской помощи, которые включают немедленное и тщательное промывание раны в течение минимум 15 минут водой с мылом, моющим средством, повидон-йодом или другими веществами, которые убивают вирус бешенства, наложение стерильной повязки. Все дальнейшие мероприятия осуществляют под наблюдением врача-рабиолога в травматологических пунктах или кабинетах, где есть соответствующие вакцины и специфический иммуноглобулин.

Края раны в течение 3 суток не вырезают и не зашивают, за исключением повреждений, требующих специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям. Одновременно обязательно проводят экстренную профилактику столбняка. Курс антирабических прививок назначают в случае вероятного или имеющегося инфицирования человека в соответствии с определением принадлежности случаев укусов к определенным категориям контакта согласно рекомендациям ВОЗ. К категории II относятся случаи, когда при укусе произошло сдавливание открытых мест кожи, возникли небольшие царапины или ссадины без кровотечений. При этом необходимо провести местную обработку и немедленно ввести вакцину.

В случае принадлежности случая к категории III - единственный или множественные трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи, загрязнения слизистых оболочек слюной при облизывании, контакты с летучими мышами - мероприятия показаны такие же, как при категории II, но с обязательным дополнительным немедленным введением специфического иммуноглобулина.

В нашей стране в соответствии с действующими приказами различают прививки по безусловным и условным показаниям. Прививки по безусловным показаниям назначают при укусах, нанесенных явно бешеными, дикими и неизвестными животными, а также тогда, когда диагноз бешенства у животного остался невыясненным. Для определения дозы и длительности курса прививок учитывают характер контакта (облизывания, укусы различной степени тяжести) и локализацию раны.

Прививки проводят по следующей схеме: по 1,0 мл антирабической вакцины в 0-й (день ввода первой дозы вакцины обозначают как 0-й день), 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни внутримышечно только в дельтовидную мышцу плеча (детям до 5 лет - в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра). Курс из первых пяти прививок имеет в 100% случаев обеспечить выработку организмом специфических антител выше защитного уровня (1:80) до 45-х суток от начала проведения прививок.

Отдаленную (бустерную) дозу вакцины пострадавшему вводят на 90-й день для поддержания титра антител в течение года. Прививки эффективны, если их назначают не позднее 14-го дня с момента контакта с животным. В тяжелых случаях, а также в случае опасной локализации укусов (максимально иннервированные участки тела - лицо, голова, кисти и пучки пальцев, промежности) вакцинацию комбинируют с введением антирабического иммуноглобулина. Это связано с возможностью сокращения инкубационного периода до 7 суток - меньше, чем при выработке поствакцинного иммунитета. Пострадавшему вводят человеческий антирабический иммуноглобулин в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела (гетерологичный - 40 МЕ/кг) и рабическую вакцину по вышеприведенной схеме.

Условные показания возникают при тяжелых укусах, нанесенных здоровыми животными. Различают их по локализации (перечисленные ранее максимально иннервированные участки тела), а также по распространенности (множественные) и глубине. Если в течение 10-дневного срока наблюдения у животного не возникли признаки заболевания, прививки прекращают. Если же животное заболело или погибло (исчезло) по любой причине, переходят на безусловный (6 инъекций) курс прививок, что создает основу для длительного иммунитета.

В случае единичных укусов в конечности или туловище, нанесенных здоровыми животными, находящимися под ветеринарным наблюдением, и при отсутствии эпизоотологических данных о бешенстве прививки по условным показаниям не проводят.

При подозрении на бешенство показана немедленная госпитализация, а лечение бешенства непременно проходит в условиях стационара. Лечебные мероприятия нацелены на устранение болезненной симптоматики.

Больному предоставляется отдельная палата, обеспечивается максимальный покой, абсолютная тишина. Для снижения возбудимости необходимо назначать различные средства - морфин, натрия тиопентал, седативные препараты. Потерю жидкости восполняют путем парентерального введения солевых растворов, плазмозаменителей, глюкозы. Проводят искусственную вентиляцию легких. Незначительного временного облегчения можно достичь с помощью введения антирабического иммуноглобулина.

В последние годы обсуждается эффективность так называемого лечебного протокола Милуоки, применение которого способствовало выздоровлению двух больных в США и одного больного в Бразилии. Однако в этих случаях заражение произошло через укус летучих мышей, вирус классического бешенства не был выявлен, что вызывает определенные сомнения в его этиологии - не было ли это заболевания, вызванные другими лиссавирусами, для которых описано и спонтанное выздоровление.

Тем не менее, несмотря на все сомнения при лечении бешенства рекомендуют проводить мероприятия этого протокола - введение больного в искусственную кому для того, чтобы обеспечить время на выработку защитных вирусонейтрализирующих антител, применение рибавирина, интерферонов и антирабического иммуноглобулина с целью воздействия на вирус.

Медицинский персонал должен работать в защитной одежде, чтобы предотвратить попадание слюны на кожу и слизистые оболочки.



С какими заболеваниями может быть связано

Бешенство развивается вследствие укуса или тесного контакта со слюной инфицированного животного, соответственно, не имеет предшествующих заболеваний. Само по себе заболевание столь тяжелое, а его прогноз неблагоприятный, что осложнений также не наблюдается. Прогрессивно развивающаяся инфекция при условии несвоевременного введения антирабических вакцин влечет за собой смерть пострадавшего.



Лечение бешенства в домашних условиях

Лечение бешенства в домашних условиях - неприемлемое мероприятие, поскольку не отличается достаточной эффективностью для пострадавшего и опасно для его окружения. Подозрения на бешенство должны быть поводом для госпитализации. Более того, укус подозрительного животного еще до этапа развития первых симптомов должен быть поводом для обращения к инфекционисту.



Какими препаратами лечить бешенство?

  • Антирабическая вакцина и антирабический иммуноглобулин в качестве этиотропной терапии.
  • Морфин, натрия тиопентал, седативные препараты для снижения возбудимости
  • Солевые растворы, плазмозаменители, глюкоза в рамках дегидратации.

Дозировка и длительность курса лечения определяется индивидуально.



Лечение бешенства народными методами

Народные средства для лечения бешенства применять настоятельно не рекомендуется, поскольку таким образом теряется драгоценное для оказания профессиональной помощи время. Ни травяные отвары, ни традиционные природные антисептики, как то подорожник или чеснок, не способны оказать достаточного действия для уничтожения данной инфекции.



Лечение бешенства во время беременности

Бешенство крайне негативным образом отражается на беременности, а потому в период подготовки к материнству и при беременности показано всячески избегать неблагоприятных контактов.

Беременные женщины не относятся к категории людей, которым показан курс профилактических прививок против бешенства. Таковые применяются лишь по отношению к лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (работники ветеринарных диагностических лабораторий, охотники и т.п.), и состоит из трех внутримышечных введений вакцины. Однократная повторная ревакцинация рекомендуется спустя год и в дальнейшем каждые 3 года, если человек продолжает пребывать в зоне высокого риска.



К каким докторам обращаться, если у Вас бешенство

Для установления клинического диагноза имеют значение данные анамнеза (укус и контакт со слюной животного) и клиническая картина (гидро- и аэрофобия, приступы возбуждения, гиперсаливация). В стадии возбуждения общий анализ крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, повышенным содержанием гемоглобина и эритроцитов, иногда небольшим количеством атипичных мононуклеаров. На данный момент возможна прижизненная специфическая диагностика:

  • исследование отпечатков роговицы и биоптата кожи затылка с помощью ИФА,
  • выделение вируса из слюны путем интрацеребрального заражения новорожденных мышей или культивирования на культуре тканей мышиной нейробластомы,
  • в развитых странах проводят ПЦР со слюной больного.

Лабораторно бешенство можно полностью подтвердить уже посмертно путем выявления в нервных клетках головного мозга умершего патогномонических телец Негри (чаще в Аммониевом углу, коре большого мозга, ганглиях спинного мозга).



Лечение других заболеваний на букву - б

Лечение Базедовой болезни
Лечение бактериального вагиноза
Лечение баланопостита
Лечение бартолинита
Лечение билиарного цирроза
Лечение бокового амиотрофического склероза
Лечение болезни Альцгеймера
Лечение болезни Бехтерева
Лечение болезни Вильсона-Коновалова
Лечение болезни Кенига коленного сустава
Лечение болезни Крона
Лечение болезни Лайма
Лечение болезни Паркинсона
Лечение болезни Пейрони
Лечение болезни Фабри
Лечение бородавок
Лечение ботулизма
Лечение бронхиальной астмы
Лечение бронхита
Лечение бронхоэктатической болезни
Лечение бруцеллеза
Лечение брюшного тифа
Лечение бурсита коленного сустава


Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.