Ветряная оспа и опоясывающий герпес во время беременности

• Возбудитель - virus varicella - zoster (WZ).
• Риск у беременных - 5% беременных серонегативны.
• Распространенность врожденной ветряной оспы - 1 случай на 7500 новорожденных.
• Путь передачи - воздушно-капельный (высококонтагиозная инфекция).
• Клиника у беременной - признаки ветряной оспы (или опоясывающего герпеса).
• Диагностика - клинические данные для подтверждения диагноза - серология.
• Влияние на плод - при инфицировании до 20 нед - синдром врожденной ветряной оспы, при инфицировании в конце беременности - ветряная оспа или фульмитантная диссеминированная инфекция (иногда летальный исход).
• Профилактика - вакцинация серонегативных женщин вне беременности, иммуноглобулин при контакте.
• Лечение - ацикловир.

Ветряная оспа

Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса относится к семейству герпесвирусов. WZ по своей структуре и функции напоминает другие вирусы герпеса и является возбудителем двух различных по клинике заболеваний - ветряной оспы и опоясывающего лишая. Вирус легко передается от больного человека к здоровому, поэтому подавляющая часть взрослого населения имеет иммунитет после перенесенной ранее первичной инфекции - ветряной оспы. После выздоровления возбудитель остается в организме и длительно персистирует в сенсорных узлах. Активация латентного вируса, которая может происходить спустя десятилетия, приводит к развитию опоясывающего лишая.

Ветряная оспа - это высокозаразное заболевание, характеризующееся эпидемическими подъемами заболеваемости в зимне-весенний период. Восприимчивость к WZ - всеобщая, за исключением детей первых месяцев жизни от матерей, ранее болевших ветряной оспой. Источником инфекции является человек, больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем (с момента высыпаний до подсыхания везикул).

Распространение WZ происходит воздушно-капельным, контактным и трансплацентарным путем. После ветряной оспы развивается стойкий иммунитет, повторные случаи этого заболевания чрезвычайно редки. В пубертатном возрасте доля зараженных составляет 90%. Только 5- 7% женщин детородного возраста серонегативны и восприимчивы к WZ. Опоясывающий герпес - это вторичная инфекция, развивающаяся в результате активации латентной WZ-инфекции, у лиц, ранее болевших ветряной оспой. Беременные относятся к группе риска из-за гестационного снижения иммунитета. В ходе различных исследований было установлено, что на 1000 родов приходится 5 случаев ветряной оспы и 2 случая опоясывающего герпеса.

В связи с физиологическим снижением иммунитета во время беременности возрастает вероятность инфицирования WZ ранее не болевших ветряной оспой женщин (5-6%) и активации латентной инфекции в виде появления опоясывающего герпеса. При этом опасность для беременной представляет не сама WZ-инфекция, а вызванные ей осложнения: пневмонии, внутриутробное инфицирование плода, синдром потери плода. Ветряная оспа у беременных женщин осложняется WZ-пневмонией в 20% случаев. Пневмонии развиваются при инфицировании WZ на поздних сроках гестации и быстро приводят к дыхательной недостаточности и вторичным бактериальным осложнениям. Смертность от WZ-пневмонии в целом по популяции составляет 10-20%, но среди беременных достигает 45% без проведения специфической терапии. При лечении ацикловиром смертность снижается до 10-11% как у беременных, так и вне беременности.

WZ может передаваться плоду трансплацентарно и трансцервикально восходящим путем во время беременности и во время родов и постнатально воздушно-капельным путем. Внутриутробно вирус передается плоду от матери, больной ветряной оспой, в 25% случаев. Возможное влияние инфекции на плод зависит от срока беременности и тяжести инфекции у матери. Риск для плода и новорожденного составляет приблизительно 8%. При этом осложнениями беременности являются самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся беременности в первой половине беременности в 3-8% наблюдений и фетальный ветряночный синдром. Если заболевание у беременной возникло в I триместре, у 5- 12% инфицированных новорожденных отмечаются врожденные пороки - атрофия конечностей, рубцы на коже, рудиментарные пальцы, атрофия коры большого мозга, а также параличи и судорожный синдром. Считается, что частота эмбриопатий и фетопатий после перенесенной в первые 20 нед беременности ветряной оспы составляет 2%. При заболевании после 25 нед описаны лишь единичные случаи пороков развития плода.

Опасно инфицирование беременной WZ накануне родов, когда достаточный титр защитных специфических антител не успевает трансплацентарно передаться плоду. Если беременная заболела менее чем за 10 сут до родов, у плода могут развиться тяжелые поражения - неонатальная ветряная оспа. Летальность новорожденных в этом случае достигает 21%. В отношении летальности время появления первичной экзантемы у новорожденного играет важную роль. Если у ребенка экзантема появляется в возрасте 5- 10 дней, то ожидаются тяжелые осложнения и летальность составляет 21%. У детей, чьи высыпания видны уже в первые 5 дней жизни, тяжелых осложнений и летальных исходов не наблюдается.

В отличие от ветряной оспы при заболевании опоясывающим герпесом осложнений со стороны плода не наблюдается, так как у матери имеются специфические защитные антитела IgG и нет вирусемии.

Ветряная оспа во время беременности характеризуется следующими особенностями:

• при ветряной оспе во время беременности риск для плода и новорожденного составляет 8%;
• если беременная заболела в I триместре, у 5% новорожденных отмечается врожденный синдром ветряной оспы (атрофия конечностей, рубцы на коже, рудиментарные пальцы, атрофия коры большого мозга, пороки развития глаз, параличи и судорожный синдром);
• если беременная заболела в первые 20 нед гестации, у 2% новорожденных отмечается врожденный синдром ветряной оспы;
• в каждом случае ветряной оспы до 20 нед рекомендуется УЗИ, при выявлении «необычных данных» - проведение амниоцентеза и кордоцентеза для подтверждения фетальной инфекции;
• подтверждение фетальной инфекции не является абсолютным показанием для прерывания беременности;
• если беременная заболела менее чем за 10 сут до родов, у новорожденного возникает неонатальная ветряная оспа, осложненная энцефалитом, гепатитом, пневмонией.