Формирование ремиссии и противорецидивная поддерживающая терапия

Главной задачей лечения алкоголизма и наркоманий является устранение психической и физической зависимости от ПАВ. Дезинтоксикация и терапия соматических осложнений являются хотя и важными, но дополнительными мерами и сами по себе зависимость не излечивают. Устранение физической зависимости осуществляется довольно эффективно в процессе купирования абстинентного синдрома.

Подавление патологического влечения к ПАВ, лежащего в основе психической зависимости (аддикции), представляет гораздо более трудную задачу. При существующих методах лечения рецидивы в течение 1-го года бывают более чем в половине случаев.

В качестве методов подавления патологического влечения к алкоголю в нашей стране до настоящего времени наибольшее распространение имеют методы аверсионной терапии (от англ. aversion - отвращение) - выработка условного рвотного рефлекса на вид, вкус и запах алкоголя или страха перед его употреблением вследствие необычно тягостного действия.

Условно-рефлекторная терапия впервые была предложена Н.В.Канторовичем в 1929 г.: вид спиртных напитков, их запах, надписи, с ними связанные, сочетались с ударом электрического тока в руку. Эффект оказался очень нестойким. Более совершенный метод разработали И.Ф.Случевский и АА.Фрикен в 1934 г. Небольшие дозы алкоголя давали на фоне действия рвотных средств (инъекции апоморфина или эметина, прием ипекакуаны, отвара баранца, чабреца и др.). После нескольких сочетаний образуется условный рвотный рефлекс на вид, запах и вкус алкоголя. Однако, как и все постоянно не подкрепляемые условные рефлексы, в дальнейшем он угасает, и поэтому эффект лечения оказывается нестойким.

Сенсибилизирующая терапия была разработана О.Мартенсен-Ларсеном в 1948 г. Регулярный прием антабуса (тетурам, дисульфирам) угнетает в организме активность фермента ацетальдегидрооксидазы. При поступлении в организм алкоголя его окисление задерживается на стадии ацетальдегида, накопление которого в крови дает преходящий токсический эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиения, тошноты, покраснения лица. Для усиления и упрочения действия под наблюдением врача в процедурном кабинете намеренно вызывают у больного 1-2 тетурам-алкогольные реакции (после приема очередной дозы тетурама ему дают небольшую дозу алкоголя). Когда возникают тягостные нарушения и появляется страх смерти, применяют обычные симптоматические средства (например, вливание глюкозы с кофеином), тем самым укрепляя у пациента представление об опасности для него приема алкоголя. Однако усиление патологического влечения к алкоголю приводит к тому, что больные самовольно прекращают прием тетурама и вновь начинают злоупотреблять спиртными напитками. Для преодоления подобного соблазна был предложен препарат пролонгированного действия - эспераль (радотер). Больному производят внутримышечную имплантацию стерильных таблеток дисульфирама. При этом у него берут письменное согласие на лечение с предупреждением о том, что прием алкоголя чреват тяжкими осложнениями, не исключающими смертельного исхода.

Неблагоприятные эффекты дисульфирама и его ограниченное использование связаны с возможностью возникновения тяжелых осложнений: гипертонических кризов, приступов стенокардии, коллапсов, судорожных припадков. Длительное применение тетурама может осложниться выраженной астенией, гастритом, реже гепатитом и полиневритами. В качестве других сенсибилизирующих средств используют метронидазол (трихопол, т.е. противотрихомонадное средство), фуразо-лидон, циамид, никотиновую кислоту и др. На фоне их действия прием спиртных напитков вызывает реакцию, сходную с тетурам-алкогольной, но более слабо выраженную.

Широкое применение для подавления патологического влечения находят психотерапевтические методы. Используются суггестия, гипнотерапия, эмоционально-стрессовая психотерапия. Из современных методов суггестивной терапии популярностью пользуется предложенный М.Эриксоном метод введения в транс с помощью терапевтических метафор и специальных приемов, обеспечивающих «присоединение терапевта к больному и обратную связь». На этих же принципах основана методика нейролингвистического программирования (НЛП). В практике российских наркологов большое распространение получил метод, предложенный А.Р.Довженко, так называемая методика кодирования, основанная на традиционных методах суггестивной терапии в сочетании с косвенным внушением.

Наличие психопатологической симптоматики в структуре первичного патологического влечения к ПАВ (аффективного, вегетативного, идеаторного и поведенческого регистров) требует дополнительного назначения соответствующих психотропных препаратов. В зависимости от преобладания и выраженности основных компонентов патологического влечения используются:

• нейролептики - сульпирид (эглонил), клозапин (лепонекс, азалептин), хлорпротиксен, этаперазин, тиоридазин (сонапакс), неулептил, левомепромазин (тизерцин), галоперидол;
• антидепрессанты - амитриптилин, имипрамин (мелипрамин), гепрал, паразидол, кломипрамин (анафранил), флюоксетин (прозак), мапротилин (лудиомил), пароксетин (паксил), миансерин (леривон) и др.;
• антиконвульсанты (нормотимики) - карбамазепин (финлепсин), вальпроаты (конвулекс), дифенин.

Очень осторожно следует относиться к использованию транквилизаторов и снотворных средств, учитывая возможность перекрестной зависимости. Более того, в последние годы появились данные о возможности формирования патологического влечения и зависимости от такого ранее широко используемого для лечения алкоголизма и наркоманий антидепрессанта, как тианептин (коаксил). При парентеральном введении токсических доз тианептина развивается опиоподобная картина интоксикации, что подтверждается как субъективными (выраженная эйфория, восприятие мира в «розовом свете», любовь ко всем, желание разговаривать, и в то же время - опиоподобная сонливость, «клевание носом»), так и объективными симптомами (выраженный миоз, кожный зуд, аналгезирующий эффект и т.п.). В случае отмены возникает тяжелое абстинентное состояние с выраженными депрессивными и вегетативными проявлениями, а также сильнейшими болями во всех частях тела.

В терапевтический комплекс могут быть включены витаминотерапия (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота); ноотропные препараты (пантогам, фенибут, пирацетам, ГАМК, пикамилон); гепатопротекторы (гептрал эссенциале), физиотерапевтическое лечение. В случаях срывов, для предупреждения рецидивов заболевания, некоторые исследователи рекомендуют использовать средства, вызывающие гипертермию (пирогенал). Введением этого препарата удается быстро прервать запой, купировать абстинентные явления, после чего начать специальное лечение.

Анализ клинических особенностей становления и поддержания ремиссии у больных, зависимых от ПАВ, показывает, что степень ее глубины, устойчивости и меры, необходимые для поддержания, зависят от стадии заболевания, преморбидных свойств личности и наличия других психопатологических проявлений. Эффективность лечения во многом зависит от внебольничного амбулаторного наблюдения и проведения длительной поддерживающей терапии. Это условие предотвращения рецидива.

Психотерапия многими,считается одним из самых действенных методов, способных дать наиболее стойкий результат. Считается, что уже первая беседа с больным должна быть использована как первый сеанс психотерапевтического воздействия. Последующие психотерапевтические беседы должны быть направлены на достижение положительных установок больных на полное воздержание от употребления наркотиков и других средств, вызывающих болезненное пристрастие, а также на систематическое прохождение больным курсов поддерживающего противорецидивного лечения во внебольничных условиях. Ввиду того, что патологическое влечение к ПАВ обычно не устраняется полностью, а лишь подавляется, при неблагоприятных обстоятельствах, например при семейных и служебных конфликтах, возникает желание забыться, уйти от неприятностей. В обстановке вынужденного безделья и скуки (безработица, выход на пенсию и т.д.) под действием психических травм или под влиянием окружающих (прежних собутыльников, участников молодежных группировок) патологическое влечение может вспыхнуть с новой силой. Психотерапевтические методы, применяемые при лечении больных с зависимостью от ПАВ, можно разделить на три главные группы, различающиеся по характеру психотерапевтического воздействия.